El bloqueo incompleto de rama derecha, el «BIRDHH» de muchos informes, es un QRS de 110 a 119 ms en el adulto con la morfología del bloqueo de rama derecha: rsr', rsR' o rSR' en V1 o V2 y onda S ancha en I y V6, según las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) [1]. Aislado y sin síntomas, es un hallazgo frecuente: en el estudio de Copenhague lo tenían el 4,7% de los varones y el 2,3% de las mujeres, sin más mortalidad ni más eventos cardiovasculares en una mediana de 20,5 años [2]. Se estudia cuando lo acompañan un soplo, un desdoblamiento fijo del segundo ruido, un eje derecho, síntomas o un patrón de Brugada.
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Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRDHH) en el ECG: criterios, cuándo es normal y cuándo hay que estudiarlo
1 Qué es el bloqueo incompleto de rama derecha y cómo se ve en el ECG
En el bloqueo de rama derecha, el ventrículo derecho se activa con retraso: de ahí la R' tardía de V1 y la onda S final ancha de I y V6. El completo y el incompleto comparten esa morfología; los separa la duración del QRS, que en el adulto es de 120 ms o más en el completo y de 110 a 119 ms en el incompleto. Por encima de los 16 años, la AHA, el ACCF y la HRS consideran anormal un QRS de más de 110 ms. La guía ACC/AHA/HRS 2018 de bradicardia y trastornos de la conducción usa las mismas definiciones [3].
| Qué se mira | Bloqueo incompleto | Bloqueo completo |
|---|---|---|
| Duración del QRS en el adulto | De 110 a 119 ms | 120 ms o más |
| Duración del QRS de 4 a 16 años | De 90 a 100 ms | Más de 100 ms |
| V1 o V2 | rsr', rsR' o rSR'; la r' o R' suele ser más ancha que la r inicial | Igual; en una minoría, R ancha y a menudo mellada |
| I y V6 (adulto) | Onda S más larga que la R o de más de 40 ms | Igual |
Con la definición de la AHA, un rsr' en V1 con QRS de menos de 110 ms no es un bloqueo incompleto. El documento desaconseja llamarlo «rsr'» o «rsr' normal», porque cada lector lo interpreta de un modo; en los niños, considera variante normal el rsr' en V1 y V2 con QRS de duración normal. Los consensos del deportista son más amplios: los criterios internacionales del ECG del deportista, de 2017, llaman bloqueo incompleto al rSR' en V1 con onda S terminal ancha en I y V6 y QRS de menos de 120 ms, sin límite inferior [4]; el consenso europeo de 2026 sobre el deportista pediátrico usa la misma definición [5]. Los criterios del bloqueo completo, con su trazado, están en la píldora de Javier Higueras sobre los criterios del bloqueo de rama derecha; la duración normal del QRS y del resto de intervalos, en los valores normales en cardiología.
El esquema compara el QRS de V1 y V6 en un ECG normal, en el bloqueo incompleto y en el completo.
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2 Cuándo es una variante normal: población general, deportistas y niños
El estudio de Copenhague (Copenhagen City Heart Study) siguió a 18.441 adultos de la población general sin infarto, insuficiencia cardiaca ni bloqueo de rama izquierda, con el bloqueo incompleto definido por el código de Minnesota: QRS de menos de 120 ms con R' mayor que R en V1 o V2. Frente a quienes no tenían bloqueo, el incompleto no se asoció a más mortalidad total (hazard ratio ajustado por edad de 1,02) ni cardiovascular (0,98), ni a más infarto, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular o marcapasos. El completo sí se asoció a más mortalidad cardiovascular (hazard ratio de 1,87) y a más marcapasos (2,17). Tener un bloqueo incompleto se asoció a desarrollar un completo en los cinco años siguientes.
En el deportista asintomático de 12 a 35 años, los criterios internacionales consideran el bloqueo incompleto un hallazgo normal del entrenamiento, atribuido al remodelado del ventrículo derecho más que a un retraso del sistema His-Purkinje; sin otros datos de enfermedad, no piden más pruebas. El bloqueo completo es para ellos un hallazgo limítrofe, como la desviación del eje: uno aislado no obliga a estudiar al deportista sin antecedentes familiares de cardiopatía precoz o de muerte súbita, mientras que dos o más hallazgos limítrofes sí. El consenso de 2026 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) no aconseja más pruebas con un bloqueo de rama derecha de QRS menor de 130 ms sin esos antecedentes ni otras alteraciones del ECG; a partir de 130 ms, propone considerar un ecocardiograma [6]. La zona gris entre adaptación y enfermedad se repasa en corazón de atleta o miocardiopatía.
En el deportista pediátrico, el consenso de la EAPC y de la Asociación Europea de Cardiología Pediátrica y Congénita (AEPC) clasifica el bloqueo incompleto como normal y el completo como limítrofe; sugiere un ecocardiograma cuando el completo aparece en la primera valoración, para descartar una cardiopatía congénita como la comunicación interauricular o la anomalía de Ebstein. Advierte también que, en un niño, un bloqueo incompleto con una ligera elevación del ST puede ser el único signo de un síndrome de Brugada. Ese consenso se resume en la evaluación cardiaca del deportista menor de 16 años. En CardioTeca se comentó también el cribado con electrocardiograma en una población de jóvenes asintomáticos de Girona.
3 Lo que puede imitarlo: electrodos altos, patrón de Brugada tipo 2 y pectus excavatum
V1 y V2 van en el cuarto espacio intercostal, junto al esternón. Según los criterios internacionales, colocados más arriba pueden simular un patrón de Brugada tipo 2 por un falso ascenso del ST. La AHA advierte que el patrón de bloqueo incompleto puede aparecer sin cardiopatía, sobre todo cuando V1 se registra más alta o más a la derecha de lo normal y la r' dura menos de 20 ms. La técnica, paso a paso, está en la píldora del ECG de 12 derivaciones bien hecho; los demás errores frecuentes, en cómo detectar que un ECG está mal realizado.
Si la onda P es completamente negativa en V1 y V2 y el complejo P-QRS recuerda al de aVR, sospecha que los electrodos están demasiado altos, como explica Javier Higueras en un caso del Aula ECG: se repite el registro en el cuarto espacio intercostal antes de etiquetar el patrón. El pectus excavatum también invierte la P en V1.
El patrón de Brugada tipo 2, en silla de montar, es una elevación del punto J de al menos 2 mm con un ST elevado y ascendente en V1 o V2 y onda T positiva o bifásica, según los criterios internacionales y el consenso de la EAPC; solo el tipo 1, en cúpula, es diagnóstico. Ante un tipo 2, la EAPC aconseja registrar V1 y V2 en el segundo o el tercer espacio intercostal para buscar un tipo 1; si no aparece y el deportista no tiene síntomas ni antecedentes familiares de muerte súbita o de síndrome de Brugada, no aconseja más pruebas. El ángulo β, la base del triángulo y los demás rasgos que separan la r' del Brugada de la del bloqueo incompleto están en las píldoras de Javier Higueras sobre los patrones del síndrome de Brugada y su diagnóstico diferencial.
En el pectus excavatum, que comprime y desplaza el corazón, la onda P negativa en V1, el patrón rsr' y las ondas T negativas de V1 a V3 fueron frecuentes en una serie de pacientes operados y disminuyeron tras la cirugía [7]. El hundimiento del esternón se ve al explorar el tórax.
4 Lo que puede esconder: comunicación interauricular y sobrecarga del ventrículo derecho
Según la guía ESC 2020 de cardiopatías congénitas del adulto, el ECG de la comunicación interauricular (CIA) muestra típicamente un bloqueo incompleto de rama derecha con desviación derecha del eje; en el canal auriculoventricular parcial (ostium primum), la desviación es izquierda y superior. En la exploración destacan el desdoblamiento fijo del segundo ruido y un soplo sistólico de flujo pulmonar [8]. El tipo ostium secundum supone el 80% de los casos. Muchos pacientes llegan sin síntomas a la edad adulta; la mayoría los presenta después de los 40 años: menos capacidad de esfuerzo, disnea, palpitaciones y, con la edad y la presión pulmonar, flúter o fibrilación auricular.
El ecocardiograma es la primera prueba. Su hallazgo clave es la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, que a veces es lo primero que hace sospechar una comunicación desconocida; los defectos de tipo seno venoso suelen necesitar un ecocardiograma transesofágico. Con esa sobrecarga y sin hipertensión arterial pulmonar ni enfermedad del ventrículo izquierdo, la guía recomienda cerrar la comunicación aunque no haya síntomas (clase I, nivel de evidencia B), por vía percutánea en el ostium secundum cuando es técnicamente posible (clase I, nivel de evidencia C). En CardioTeca tienes la infografía de la CIA tipo ostium secundum.
La sobrecarga del ventrículo derecho de otras causas también puede darlo. La guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar incluye el bloqueo de rama derecha, completo o incompleto, entre las alteraciones típicas del ECG; en el adulto con sospecha clínica, por ejemplo por una disnea de esfuerzo no explicada, la desviación derecha del eje tiene un valor predictivo alto de hipertensión pulmonar [9]. En la embolia de pulmón, la guía ESC 2019 sitúa el bloqueo incompleto o completo entre los signos de sobrecarga del ventrículo derecho, que suelen verse en los casos más graves; en los leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40% [10]. Javier Higueras resume los criterios de sobrecarga aguda del ventrículo derecho y de hipertrofia del ventrículo derecho con bloqueo de rama derecha.
5 Qué hace primaria con un bloqueo incompleto de rama derecha: qué mirar, qué pedir y cuándo derivar
La decisión sale de cuatro preguntas: si el patrón es real, con los electrodos bien colocados y el QRS medido; si es nuevo, comparado con ECG previos; si hay síntomas (síncope, palpitaciones, disnea o dolor torácico) o muertes súbitas en la familia; y si la exploración o el resto del ECG apuntan a una cardiopatía.
La guía ACC/AHA/HRS 2018 considera razonable el ecocardiograma transtorácico en pacientes seleccionados con trastornos de la conducción distintos del bloqueo de rama izquierda cuando se sospecha una cardiopatía estructural (clase IIa, nivel de evidencia B-NR). Recuerda también que, sin datos de cardiopatía en la anamnesis, la exploración o el ECG, su rendimiento es bajo. Si tu centro puede pedirlo desde primaria, se pide antes de derivar; si no, la derivación lo incluye. Con un síncope, manda la estratificación de la guía ESC de síncope que repasa la píldora de síncope en atención primaria.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Bloqueo de rama derecha, incompleto o completo, nuevo o no conocido, con disnea, dolor torácico, síncope, hipotensión o taquicardia: sospecha de embolia de pulmón u otra sobrecarga aguda del ventrículo derecho. Síncope con criterios de alto riesgo | Guía ESC 2019 de embolia pulmonar: signo de sobrecarga aguda del ventrículo derecho en los casos graves. Guía ESC de síncope |
| Cardiología preferente, o unidad de arritmias si la hay | Patrón de Brugada tipo 1 sin síntomas, o tipo 2 que persiste con V1 y V2 bien colocados. Bloqueo incompleto con muerte súbita de un familiar joven o síndrome de Brugada en la familia | Criterios internacionales y consenso de la EAPC: solo el tipo 1 es diagnóstico; ante un tipo 2, ECG con V1 y V2 en el segundo o el tercer espacio |
| Consulta ordinaria de cardiología, con ecocardiograma | Desdoblamiento fijo del segundo ruido o soplo sistólico pulmonar. Desviación derecha del eje (más de 90° en el adulto), salvo la aislada del deportista asintomático de 12 a 35 años. Disnea de esfuerzo no explicada, palpitaciones, flúter o fibrilación auricular. Signos de hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho en el ECG | ACC/AHA/HRS 2018: ecocardiograma si se sospecha cardiopatía estructural (IIa, B-NR). ESC 2020: así se presenta la CIA. ESC/ERS 2022: eje derecho y disnea en la hipertensión pulmonar |
| Sin derivar | Bloqueo incompleto aislado, sin síntomas, con exploración normal, eje normal, sin otras alteraciones del ECG ni muertes súbitas en la familia, también en deportistas y niños | Estudio de Copenhague: sin más mortalidad ni eventos. Criterios internacionales y consensos de la EAPC: hallazgo normal. ACC/AHA/HRS 2018: sin datos de cardiopatía, el ecocardiograma rinde poco |
Un bloqueo de rama derecha, incompleto o completo, que aparece junto a disnea, dolor torácico, síncope o taquicardia se valora en urgencias el mismo día: la guía ESC 2019 lo incluye entre los signos de sobrecarga aguda del ventrículo derecho de la embolia de pulmón grave.
6 Qué decirle al paciente y cómo leer el informe del cardiólogo
Que el bloqueo incompleto de rama derecha es una forma de conducción del lado derecho del corazón frecuente en personas sanas y en deportistas. Que, aislado, no se ha asociado a más mortalidad en unos 20 años de seguimiento. Que no necesita tratamiento ni limita el deporte si la valoración es normal. Que guarde una copia del ECG para compararla con los siguientes. Que consulte si nota desmayos, palpitaciones o falta de aire con el esfuerzo, o si un familiar joven muere de forma súbita.
Si en un ECG posterior el bloqueo pasa a completo, la valoración es la del bloqueo de rama de nueva aparición.
| Prueba | Resultado del informe | Qué implica |
|---|---|---|
| Ecocardiograma | Normal, sin sobrecarga del ventrículo derecho | Hallazgo aislado: sin más pruebas mientras no aparezcan síntomas ni cambios en el ECG |
| Ecocardiograma | CIA con sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, sin hipertensión arterial pulmonar | Cierre aunque no haya síntomas (ESC 2020: I, B); percutáneo de elección en el ostium secundum si es técnicamente posible (I, C) |
| Ecocardiograma | Signos de hipertensión pulmonar o de sobrecarga del ventrículo derecho | Estudio de la causa, como indica la guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar |
| ECG con V1 y V2 en el segundo o el tercer espacio | Sin patrón tipo 1, sin síntomas ni muertes súbitas en la familia | No se aconsejan más pruebas (consenso de la EAPC de 2026, en deportistas) |
| ECG con V1 y V2 altos o prueba farmacológica | Patrón de Brugada tipo 1 | Es el único patrón diagnóstico; el estudio sigue en la unidad de arritmias |
7 Practica con estos ECG del Aula
En el Aula ECG de CardioTeca no hay un caso titulado como bloqueo incompleto de rama derecha. Estos nueve repasan lo que cuenta esta píldora, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras:
- Bloqueo de rama derecha intermitente: rSR' en V1 con QRS de menos de 120 ms en la mayoría de los latidos, junto a latidos de conducción normal.
- Brugada tipo 2: ST en silla de montar en V2; la onda P negativa de V1 hace pensar en electrodos altos, pero no explica lo que se ve en V2.
- Patrón de Brugada tipo 2 intermitente en el preoperatorio de un deportista de 49 años, al que su médico de familia derivó a cardiología.
- Patrón de Brugada con fiebre en una neumonía por COVID-19, que desaparece al bajar la fiebre.
- CIA ostium secundum en un paciente de 91 años: fibrilación auricular, eje derecho y bloqueo de rama derecha con el QRS en el límite de 120 ms.
- Fibrilación auricular en un paciente con CIA ostium secundum de 56 años, con eje derecho y bloqueo de rama derecha.
- CIA tipo seno venoso con drenaje venoso anómalo, hipertensión pulmonar y embolia de pulmón en un paciente de 49 años con un bloqueo de rama derecha conocido.
- CIA operada en la infancia: a los 45 años, fibrilación auricular, eje derecho y bloqueo de rama derecha.
- Embolia de pulmón masiva con disfunción del ventrículo derecho: eje derecho y qR en V1.
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué saber o hacer |
|---|---|
| Definición en el adulto | rsr', rsR' o rSR' en V1 o V2, onda S ancha en I y V6 y QRS de 110 a 119 ms |
| Población general | 4,7% de los varones y 2,3% de las mujeres; sin más mortalidad en una mediana de 20,5 años |
| Deportista y niño sin síntomas | Hallazgo normal; no se piden más pruebas si no hay otros datos de enfermedad |
| Antes de etiquetarlo | V1 y V2 en el cuarto espacio intercostal; con la onda P negativa en V1, pensar en electrodos altos o en un pectus excavatum |
| Sospecha de CIA | Desdoblamiento fijo del segundo ruido, soplo sistólico pulmonar y eje derecho: ecocardiograma |
| Patrón de Brugada | Tipo 1, o tipo 2 que persiste con los electrodos bien colocados: cardiología |
| Urgencias el mismo día | Bloqueo nuevo con disnea, dolor torácico, síncope, hipotensión o taquicardia |
Preguntas frecuentes
¿Es grave un bloqueo incompleto de rama derecha?
Aislado, en una persona sin síntomas y con la exploración normal, no se ha asociado a peor pronóstico: en el estudio de Copenhague, con 18.441 adultos de la población general seguidos una mediana de 20,5 años, el bloqueo incompleto no aumentó la mortalidad ni los eventos cardiovasculares, a diferencia del completo. Los criterios internacionales del ECG del deportista y el consenso europeo sobre el deportista pediátrico lo consideran un hallazgo normal. Se estudia cuando hay síntomas, un soplo, un desdoblamiento fijo del segundo ruido, un eje derecho, signos de sobrecarga del ventrículo derecho o un patrón de Brugada. Se valora en urgencias si aparece de nuevo con disnea, dolor torácico o síncope.
¿Qué significa BIRDHH en un electro o EKG?
BIRDHH son las siglas de bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His. En el electrocardiograma (ECG, EKG o electro) del adulto supone un QRS de 110 a 119 ms con morfología rsr', rsR' o rSR' en V1 o V2 y onda S ancha en I y V6, según las recomendaciones de la AHA, el ACCF y la HRS; con 120 ms o más es un bloqueo completo. Frases de algunos informes automáticos como «RSR' en V1 o V2» o «retraso de la conducción del ventrículo derecho» describen la morfología; para hablar de bloqueo incompleto hay que medir además el QRS. La AHA desaconseja hablar de «rsr' normal», porque cada lector lo interpreta de un modo.
¿Qué diferencia hay entre el bloqueo completo e incompleto de rama derecha?
Comparten la morfología (rSR' en V1 y onda S ancha en I y V6) y los separa la duración del QRS: de 110 a 119 ms el incompleto y 120 ms o más el completo, en el adulto. También difieren en el pronóstico: en el estudio de Copenhague, el completo se asoció a más mortalidad cardiovascular (hazard ratio de 1,87) y a más implantes de marcapasos; el incompleto no se asoció a ningún evento. En los deportistas, los criterios internacionales consideran normal el incompleto y limítrofe el completo; en los niños deportistas, el consenso europeo de 2026 sugiere un ecocardiograma cuando el completo aparece en la primera valoración.
¿Se puede hacer vida normal y deporte con un bloqueo incompleto de rama derecha?
Sí, cuando es aislado y la valoración es normal: los criterios internacionales del ECG del deportista lo consideran una adaptación normal al entrenamiento que no requiere más pruebas; el consenso de la EAPC de 2026 no aconseja estudiar más al deportista con bloqueo de rama derecha y QRS de menos de 130 ms sin antecedentes familiares de cardiopatía precoz o de muerte súbita ni otras alteraciones del ECG. Con un bloqueo completo de 130 ms o más, ese consenso tampoco restringe el deporte si no hay cardiopatía estructural ni un trastorno importante de la conducción auriculoventricular. Hay que consultar si aparecen desmayos, palpitaciones o falta de aire con el esfuerzo.
¿Qué código CIE-10 tiene el bloqueo incompleto de rama derecha?
En la CIE-10-ES Diagnósticos del Ministerio de Sanidad (6.ª edición, enero de 2026), el índice alfabético lleva «Bloqueo, rama (completo) (falso) (incompleto), derecho» al código I45.10, «Bloqueo de rama derecha no especificado»: el incompleto y el completo comparten código. En la CIE-10 de la OMS es I45.1, «Otros tipos de bloqueo de rama derecha del haz y los no especificados». Tienen código propio el bloqueo fascicular derecho (I45.0) y el bloqueo bifascicular (I45.2).
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