Calculadora: aplica estos criterios paso a paso, con la medida del intervalo RS y el algoritmo de aVR de Vereckei, en la calculadora de los criterios de Brugada para la taquicardia de QRS ancho.
Yo diría que es imposible porque hay muchos criterios descritos...
Por ordenarlos un poco, este podría ser un algoritmo válido.
Paso 1:
Ausencia de complejos RS (todo R o todo QS) en derivaciones precordiales: TV.
Sí hay complejos RS, siguiente paso.
Paso 2:
Medir la duración de los complejos RS. Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es > 100 ms en cualquier precordial: TV. Si no, paso 3.
Paso 3:
Si existe disociación Aurículo Ventricular: TV. Si no, paso 4
Paso 4 - Criterios morfológicos (los de la tabla 1 del artículo original de Brugada, 1991):
- Patrón tipo BRD: si en la derivación V1 hay una onda R monofásica o un complejo QR o RS, y en la derivación V6 la relación R/S es < 1 o hay un complejo QS o QR o una onda R monofásica, es TV.
- Patrón tipo BRI: si en V1 o en V2 hay cualquiera de estos tres signos (onda R de más de 30 ms, más de 60 ms desde el inicio del QRS hasta el nadir de la onda S, o muesca en la rama descendente de la onda S), y en la derivación V6 hay onda Q (complejo QR o QS), es TV.
No te desesperes. Para el manejo correcto de una taquicardia regular de QRS ancho recuerda:
- El 80% son TV. Es más fácil equivocarse si uno la trata como taquicardia supra que si la trata como taquicardia ventricular.
- Si tiene cardiopatía isquémica el 95% son TV. Idem.
- Si tratas una taquicardia supraventricular como TV no ocurre nada malo. Si tratas una TV como una taquicardia supraventricular a menudo se puede complicar.
- Sólo hay dos signos electrocardiográficos patognomónicos de TV: la disociación auriculo ventricular y las capturas (y fusiones).
Referencia: Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi:10.1161/01.CIR.83.5.1649
1 Taquicardia ventricular: qué es y qué tipos hay en el ECG
La taquicardia ventricular (TV) es una sucesión de tres o más latidos, a más de 100 por minuto, que nacen en los ventrículos sin depender de la conducción de las aurículas ni del nodo auriculoventricular (AV). Es no sostenida si dura de 3 latidos a 30 segundos y sostenida si dura 30 segundos o más o necesita una intervención para terminar, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita [1]. Por la morfología del QRS, la misma guía la llama monomorfa cuando el QRS es igual de un latido a otro y polimorfa cuando cambia de forma continua.
La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares atribuye a una TV el 80% de las taquicardias de QRS ancho (de más de 120 ms), a una taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama el 15% y a una TSV que baja a los ventrículos por una vía accesoria el 5%; por eso fija la TV como diagnóstico por defecto hasta que se demuestre lo contrario [2]. Según la guía ESC 2022, la mayoría de los pacientes con una TV monomorfa sostenida tienen una cardiopatía estructural; en ella, la TV se debe sobre todo a una reentrada en torno a una cicatriz.
| Tipo | Definición de la guía ESC 2022 | Caso del Aula ECG |
|---|---|---|
| TV no sostenida | Racha de latidos ventriculares seguidos que dura de 3 latidos a 30 segundos | TV no sostenida incesante en un paciente con fibrilación auricular |
| TV sostenida | Dura 30 segundos o más, o necesita una intervención para terminar | TV a 150 por minuto que no cedió con adenosina |
| TV monomorfa | La misma morfología del QRS de un latido a otro | TV con capturas y fusiones |
| TV polimorfa | La morfología del QRS cambia de forma continua | TV polimorfa con un marcapasos que no detecta ni captura |
| Torsade de pointes | TV polimorfa con QT largo, con QRS que cambian de forma continua y parecen girar alrededor de la línea de base | Torsade durante el cateterismo de un infarto |
| TV bidireccional | El eje frontal del QRS alterna de un latido a otro; por ejemplo, en la TV polimorfa catecolaminérgica, el síndrome de Andersen-Tawil, la intoxicación digitálica y la miocarditis aguda | TV bidireccional en un paciente que toma digoxina |
Algunas TV tienen un patrón propio en el ECG. Para la guía ESC 2022, una morfología de tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular, sin antecedentes familiares de miocardiopatía ni cardiopatía estructural, orienta a una TV idiopática; la TV por reentrada rama-rama, con imagen de bloqueo de rama, aparece con trastornos de la conducción, por ejemplo en la miocardiopatía dilatada, en la distrofia miotónica o tras la cirugía valvular. Javier Higueras describe estos patrones en sus píldoras de las TV con un patrón electrocardiográfico definido y de los tipos de TV polimórficas; la TV no sostenida tiene su revisión propia.
2 Criterios de taquicardia ventricular en el ECG
Ante una taquicardia regular de QRS ancho, la guía ESC 2019 da como signos clave de TV la disociación AV (más QRS que ondas P, sin relación entre ellos) y los latidos de captura o de fusión. En el estudio de Brugada de 1991, la disociación AV apareció en 37 de 172 TV (21%) y en ninguna de 64 TSV con aberrancia [3]; en la serie de Wellens de 1978, las capturas o fusiones se vieron en 4 de 33 episodios de TV sostenida [4].
La tabla recoge, con su dato, los demás criterios del ECG que orientan a TV según la guía ESC 2019. Las ondas P, a menudo ocultas por los QRS y las ondas T, suelen verse con más claridad en las derivaciones inferiores y con la derivación de Lewis. El ECG en ritmo sinusal ayuda: según la misma guía, un QRS idéntico en ritmo sinusal y en taquicardia va en contra de la TV, salvo en la reentrada rama-rama y en las TV septales altas, mientras que un bloqueo de rama contralateral en ritmo sinusal va a favor.
| Criterio | Qué se ve | Dato |
|---|---|---|
| Disociación AV | Ondas P a su ritmo, sin relación con los QRS; la frecuencia ventricular supera a la auricular | En 37 de 172 TV (21%) y en ninguna TSV con aberrancia (Brugada) |
| Capturas y fusiones | QRS distinto del de la taquicardia: la captura se conduce por la vía normal y la fusión queda a mitad de camino | En 4 de 33 episodios de TV sostenida (Wellens) |
| Concordancia negativa | Todos los QRS de V1 a V6, negativos | Especificidad de más del 90%, pero solo en el 20% de las TV (ESC 2019) |
| Concordancia positiva | Todos los QRS de V1 a V6, positivos | TV o taquicardia antidrómica por una vía accesoria posterior o lateral izquierda (ESC 2019) |
| Ausencia de RS en las precordiales | Ningún complejo RS de V1 a V6 | En 45 de 172 TV (26%); todas las TSV tenían algún RS (Brugada) |
| Intervalo RS de más de 100 ms | Del inicio de la R al punto más profundo de la S, en cualquier precordial | Ninguna TSV lo superó en la primera parte del estudio de Brugada |
| Onda inicial en aVR | Onda R inicial, onda r o q inicial de más de 40 ms o muesca en la rama descendente de un QRS predominantemente negativo | Pasos del algoritmo de Vereckei; la R inicial acertó en 144 de 146 casos (Vereckei) |
| Eje del QRS entre −90° y ±180° | Desviación extrema del eje, con morfología de bloqueo de rama derecha o izquierda | En la TSV con aberrancia el eje queda entre −60° y +120° (ESC 2019) |
| Tiempo al pico de la R en DII de 50 ms o más | Del inicio del QRS al primer cambio de polaridad, sea la deflexión positiva o negativa | Sensibilidad del 93,2% y especificidad del 99,3% (Pava) |
| Anchura del QRS | Más de 140 ms con morfología de bloqueo de rama derecha; más de 160 ms con la de rama izquierda | No sirve con preexcitación ni con fármacos de clase IC o IA (ESC 2019) |
| Morfología en V1 y V6 | Tipo rama derecha: R monofásica, Rsr', qR o R de más de 40 ms en V1, o doble pico con el izquierdo más alto; R/S menor de 1 en V6. Tipo rama izquierda: R ancha, rama descendente de la S empastada o con muesca y nadir de la S retrasado en V1; Q o QS en V6 | Sin cumplirse en ninguna derivación en el 4% de las TSV y el 6% de las TV; en un tercio, V1 y V6 apuntan a diagnósticos opuestos (ESC 2019) |
Javier Higueras explica en otras píldoras las capturas y fusiones y los criterios clínicos de TV: el antecedente de infarto o de disfunción ventricular orienta a TV; la tolerancia hemodinámica no inclina hacia ningún diagnóstico. Según la guía ESC 2019, la inestabilidad hemodinámica puede aparecer con cualquier taquicardia de QRS ancho, sea cual sea su causa, aunque es más probable en la TV. El cálculo del eje, paso a paso, está en eje cardiaco en el ECG.
3 Algoritmos de Brugada, Vereckei y Pava para la taquicardia de QRS ancho
Los algoritmos ordenan esos criterios en pasos. El de Brugada, que la píldora original resume en cuatro pasos, tuvo una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5% en 554 taquicardias de QRS ancho con el diagnóstico comprobado en estudio electrofisiológico: 384 TV y 170 TSV con aberrancia; clasificó mal 11 (2%). El de Vereckei (2008) mira solo la derivación aVR y, en 482 taquicardias, clasificó bien 441 (91,5%), frente a 412 (85,5%) con el de Brugada aplicado a las mismas [5].
El criterio de Pava (2010) usa una sola medida en DII: el tiempo al pico de la onda R, desde el inicio del QRS hasta el primer cambio de polaridad, sea la deflexión positiva o negativa. En 218 taquicardias de QRS ancho con diagnóstico por estudio electrofisiológico (163 TV y 55 TSV), el tiempo medio fue de 76,7 ms en las TV y de 26,8 ms en las TSV; con un corte de 50 ms o más, la sensibilidad fue del 93,2% y la especificidad, del 99,3% [6]. Los autores lo presentan como un estudio exploratorio, pendiente de validar y de comparar con otros algoritmos; la sensibilidad llegó al 100% al excluir seis TV fasciculares y una taquicardia antidrómica. Eligieron DII porque está en casi cualquier registro de ritmo de urgencias o de cuidados intensivos.
| Algoritmo | Qué mira | Estudio original | Rendimiento |
|---|---|---|---|
| Wellens (1978) | QRS de más de 0,14 s, desviación izquierda del eje, morfología del QRS y disociación AV | 70 episodios de TV y 70 de TSV con aberrancia, con el origen comprobado por electrograma del haz de His | Describió los cuatro hallazgos que orientaban a TV |
| Brugada (1991) | Cuatro pasos en las precordiales: ausencia de RS en todas, RS de más de 100 ms, disociación AV y morfología en V1-V2 y en V6 | 554 taquicardias con diagnóstico electrofisiológico: 384 TV y 170 TSV con aberrancia | Sensibilidad del 98,7% y especificidad del 96,5% |
| Vereckei (2008) | Cuatro pasos solo en aVR: R inicial, r o q inicial de más de 40 ms, muesca en la rama descendente y cociente vi/vt de 1 o menos | 483 taquicardias de 313 pacientes: 351 TV, 112 TSV y 20 preexcitadas | Acierto del 91,5%; sensibilidad del 96,5% y especificidad del 75% |
| Pava (2010) | Tiempo al pico de la R en DII de 50 ms o más | 218 taquicardias con diagnóstico electrofisiológico: 163 TV y 55 TSV | Sensibilidad del 93,2% y especificidad del 99,3% |
Según la guía ESC 2019, en estudios independientes los métodos basados en el ECG han dado especificidades del 40% al 80% y una precisión de alrededor del 75%, la misma que se obtendría considerando TV toda taquicardia de QRS ancho, porque solo el 25-30% son TSV; los criterios clásicos pierden además sensibilidad en la TV idiopática, sobre todo en las de origen septal. El algoritmo de Basilea combina datos clínicos y del ECG. Los pasos de Brugada y de Vereckei se aplican uno a uno en la calculadora de la taquicardia de QRS ancho. El síndrome de Brugada, con sus propios criterios en V1 y V2 en ritmo sinusal, tiene su píldora: patrones del síndrome de Brugada.
4 Cómo se ve la taquicardia ventricular en el ECG (EKG)
El trazado del caso del Aula ECG de abril de 2015 es de un varón de 67 años con un infarto inferior ocho años antes, que consulta por palpitaciones bien toleradas. Muestra una taquicardia regular de QRS ancho a unos 160 por minuto, con morfología de bloqueo de rama derecha, QRS negativo en las derivaciones inferiores y positivo al inicio en aVR; en V1 y V2 hay tres latidos más estrechos y distintos de los de la taquicardia.
Javier Higueras lo resolvió como TV paso a paso. Primero, una taquicardia regular de QRS ancho en un paciente con un infarto previo, que para él es TV hasta que se demuestre lo contrario. Después, una muesca de actividad auricular disociada; dos capturas y una fusión; la morfología de rama derecha con QRS negativo en las inferiores, que sitúa el origen en la cara inferior del ventrículo izquierdo, donde estaba el infarto; y el QRS que empieza positivo en aVR. Señala además un latido que imita una fusión: un artefacto en el punto en que el registro cambia de derivación. El caso completo está en TV con capturas y fusiones.
5 Con qué se confunde la taquicardia ventricular
La guía ESC 2019 enumera cuatro grupos de taquicardias de QRS ancho que no son TV: las supraventriculares con bloqueo de rama, previo o funcional (aberrancia); las preexcitadas, que bajan a los ventrículos por una vía accesoria; las que tienen el QRS ensanchado por fármacos o por trastornos electrolíticos; y la taquicardia mediada por marcapasos y los artefactos. La tabla resume el dato del ECG que separa cada una de la TV.
| Diagnóstico | Dato que la separa de la TV | Fuente |
|---|---|---|
| TSV con bloqueo de rama previo | QRS idéntico al del ritmo sinusal (salvo en la reentrada rama-rama y en las TV septales altas) | ESC 2019 |
| TSV con aberrancia de rama derecha | rSR', rSr' o rR' en V1; R/S mayor de 1 en V6 | ESC 2019 |
| TSV con aberrancia de rama izquierda | Sin onda Q en V6 | ESC 2019 |
| Taquicardia antidrómica por vía accesoria | QRS como el de una TV, que nace en la inserción de la vía: la guía califica de extremadamente difícil separarla de la TV. La concordancia positiva puede deberse a una vía posterior o lateral izquierda | ESC 2019 |
| Fibrilación auricular preexcitada | Rápida, ancha e irregular, con QRS que cambian de morfología | ESC 2022; ESC 2019 |
| Flúter o taquicardia auricular con QRS ancho | Frecuencia auricular mayor que la ventricular; mismos QRS que en ritmo sinusal al revertir | ESC 2019; caso del Aula |
| Fármacos de clase IC o IA | Conducción más lenta cuanto más rápida es la taquicardia, con morfologías atípicas de bloqueo de rama que imitan una TV | ESC 2019 |
| Hiperpotasemia | Ensancha el QRS hasta formas que no cumplen los criterios de ningún bloqueo de rama; en un caso del Aula, unos 240 ms con potasio de 8,5 mmol/L | ESC 2019 (trastornos electrolíticos); Javier Higueras |
| Taquicardia mediada por marcapasos | Taquicardia de asa cerrada del marcapasos, que puede imitar una TV | ESC 2019 |
| Artefactos | Simulan una TV o una fibrilación ventricular en un paciente que sigue consciente; dentro del artefacto se ven QRS estrechos y rítmicos | ESC 2019; Javier Higueras |
Los criterios del bloqueo de rama están en las píldoras ampliadas del bloqueo de rama derecha y del bloqueo completo de rama izquierda; la preexcitación, en el artículo sobre el síndrome de Wolff-Parkinson-White; los demás signos de la hiperpotasemia, en la píldora de la onda T alta y picuda. Ante un trazado que parece una fibrilación ventricular en un paciente consciente, Javier Higueras recuerda en un caso del Aula que la fibrilación ventricular hace perder la conciencia en segundos; también enseña a buscar dentro del artefacto los QRS estrechos y rítmicos del paciente. La extrasístole aislada de QRS ancho tiene su propia píldora: extrasístoles ventriculares o auriculares con aberrancia.
6 Qué significa una taquicardia ventricular y qué hacer
Ante una taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico seguro, la guía ESC 2019 pide tratarla como TV: recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica (clase I, nivel de evidencia B) y un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia si el paciente está estable (I, C). Las guías ESC 2019 y ESC 2022 desaconsejan el verapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido (III, B), porque puede causar un deterioro hemodinámico grave en una TV que era estable.
Según la guía ESC 2022, la TV no sostenida hallada de forma casual requiere más estudio; la TV monomorfa sostenida, un estudio completo si no se conoce la cardiopatía de base. Ante una arritmia ventricular nueva (extrasístoles frecuentes, TV no sostenida o sostenida), recomienda un ECG basal de 12 derivaciones, el registro de la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que se pueda y un ecocardiograma (I, C); una resonancia magnética cardiaca si tras esa valoración se sospecha una cardiopatía estructural distinta de la enfermedad coronaria (IIa, B); y un Holter de 24 horas o más si la TV no sostenida es un hallazgo casual (IIa, C). Según la misma guía, la TV polimorfa no sostenida que inicia una extrasístole de acoplamiento corto y la TV monomorfa no sostenida de ciclo corto (habitualmente de menos de 300 ms) pueden identificar a pacientes con más riesgo de muerte súbita.
Qué hace urgencias
En urgencias, la guía ESC 2022 considera importante registrar en un ECG de 12 derivaciones toda taquicardia de QRS ancho bien tolerada. Para la TV monomorfa sostenida recomienda la cardioversión eléctrica como primera opción si no se tolera (I, B) y también si se tolera y el riesgo de la sedación es bajo (I, C); con cardiopatía estructural conocida o sospechada, la procainamida intravenosa (IIa, B); sin diagnóstico establecido, la amiodarona intravenosa (IIb, B). En la fibrilación auricular preexcitada pide evitar la adenosina, los betabloqueantes y la amiodarona intravenosos. Javier Higueras recuerda que la buena tolerancia no descarta la TV: en el caso de la TV a 150 por minuto, el paciente estaba estable y la taquicardia no cedió con 12 ni con 18 mg de adenosina. Las tablas de recomendaciones están en la calculadora de la taquicardia de QRS ancho. El estudio PROCAMIO, que comparó la procainamida con la amiodarona, tiene su artículo; las dosis están en la pieza de fármacos cardiovasculares en urgencias.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una taquicardia de QRS ancho en curso se trata como TV hasta que se demuestre lo contrario y se deriva a urgencias hospitalarias por el 112, o por el número de emergencias de cada país. Una TV no sostenida en un ECG, un Holter o una prueba de esfuerzo se deriva a cardiología con el ECG basal y el registro de la arritmia. La tabla traslada a cuatro niveles las recomendaciones de las guías ESC 2019 y ESC 2022. Tienen sus propias piezas las extrasístoles ventriculares en atención primaria y el síncope en atención primaria; Javier Higueras explica en otra píldora si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias por el 112 | Taquicardia de QRS ancho en curso, la tolere o no el paciente. Síncope de probable origen cardiaco con una TV documentada o sospechada | La TV es el diagnóstico por defecto; cardioversión sincronizada si hay inestabilidad (I, B) (ESC 2019). Un síncope reciente de probable origen cardiaco es un síntoma de alto riesgo que puede motivar el ingreso (ESC 2022) |
| Cardiología preferente | TV no sostenida con cardiopatía conocida o con signos de cardiopatía en el ECG basal (trastornos de la conducción AV, ondas Q, QRS ancho, alteraciones del ST y de la onda T, voltajes anormalmente altos o bajos); polimorfa, de ciclo corto o que aumenta con el esfuerzo | ECG basal, registro de la arritmia y ecocardiograma (I, C); resonancia si se sospecha una cardiopatía estructural distinta de la coronaria (IIa, B). Las arritmias que aumentan con el ejercicio hacen sospechar una cardiopatía y pueden obligar a desaconsejar el ejercicio hasta el diagnóstico (ESC 2022) |
| Consulta de cardiología | TV no sostenida monomorfa hallada de forma casual, sin síntomas, con ECG basal normal, morfología de tracto de salida o fascicular y sin antecedentes familiares de miocardiopatía | ECG y ecocardiograma (I, C) y Holter de 24 horas o más (IIa, C); las morfologías típicas sugieren un origen idiopático de pronóstico favorable (ESC 2022) |
| Seguimiento en atención primaria | TV no sostenida ya estudiada por cardiología, sin cardiopatía y sin síntomas nuevos; nueva derivación si aparecen síntomas o cambia la situación clínica | Reevaluación si aparecen síntomas nuevos o cambia la situación clínica (ESC 2022, algoritmo de la TV no sostenida hallada de forma casual) |
7 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG para practicar el diagnóstico de la TV y de lo que la imita, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- TV en un paciente con desfibrilador y resincronizador (2014): disociación AV en V1, morfología de rama derecha con QRS de más de 140 ms, concordancia positiva, R monofásica en V1 y RS de más de 100 ms.
- TV con concordancia positiva (2019): 150 por minuto en un paciente sin cardiopatía conocida, con disociación AV y fusiones.
- TV de la cara inferior del ventrículo izquierdo (2021): RS de más de 100 ms en V2 y V3, patrón de rama derecha y QRS negativo en las inferiores.
- TV lenta en un portador de desfibrilador (2022): unos 135 por minuto, por debajo de la frecuencia a la que está programado el aparato, con disociación AV en aVL y QRS positivo en aVR.
- TV en un portador de desfibrilador resincronizador (2025): de 120 a 130 por minuto, con una captura o una fusión en el séptimo latido de la tira de ritmo.
- TV del tracto de salida del ventrículo derecho (2016): mujer de 39 años tratada como crisis de ansiedad; QRS negativo en V1 y positivo en las inferiores, en rachas cortas.
- TSV que parece TV (2015): QRS ancho de base en un paciente con desfibrilador y resincronizador; la adenosina abrió la taquicardia y dejó ver la actividad auricular.
- Flúter auricular que simula TV (2020): QRS de tipo rama izquierda, idénticos tras la cardioversión.
- Fibrilación auricular preexcitada (2015): taquicardia irregular de QRS ancho con QRS distintos entre sí.
- Hiperpotasemia (2024): ritmo sinusal con PR largo y QRS de unos 240 ms, con potasio de 8,5 mmol/L, en un paciente con insuficiencia renal.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se ve una taquicardia ventricular en el ECG o EKG?
En el ECG (EKG), la taquicardia ventricular (TV) monomorfa se ve como una taquicardia regular de QRS ancho, a más de 100 por minuto, con todos los QRS iguales; en la polimorfa, los QRS cambian de forma continua. La guía ESC 2019 da como signos clave la disociación auriculoventricular (ondas P a su ritmo, con más QRS que ondas P) y los latidos de captura o de fusión; orientan también la concordancia negativa de las precordiales, un eje entre −90° y ±180°, un QRS de más de 140 ms con morfología de bloqueo de rama derecha o de más de 160 ms con la de rama izquierda y una onda R inicial en aVR.
¿Cuáles son los criterios de taquicardia ventricular?
Los criterios del ECG que orientan a taquicardia ventricular en una taquicardia de QRS ancho son la disociación auriculoventricular, las capturas y las fusiones, la ausencia de complejos RS en las precordiales o un intervalo RS de más de 100 ms, la concordancia negativa de V1 a V6, la onda inicial de aVR, un eje entre −90° y ±180°, un tiempo al pico de la R en DII de 50 ms o más y la morfología de V1 y V6. Se ordenan en los algoritmos de Brugada (1991), Vereckei (2008) y Pava (2010); el de Brugada tuvo una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5% en su estudio original. Según la guía ESC 2019, en estudios independientes la precisión ronda el 75%; ante la duda, se trata como TV.
¿Qué es el criterio de Pava en la taquicardia ventricular?
Es el tiempo al pico de la onda R en la derivación DII, medido desde el inicio del QRS hasta el primer cambio de polaridad, sea la deflexión positiva o negativa. Pava y colaboradores lo describieron en 2010 en 218 taquicardias de QRS ancho con diagnóstico por estudio electrofisiológico: un tiempo de 50 ms o más identificó la TV con una sensibilidad del 93,2% y una especificidad del 99,3%. Los autores eligieron DII porque está en casi cualquier registro de ritmo y presentan el criterio como un estudio exploratorio pendiente de validación. La guía ESC 2019 lo incluye entre los criterios que sugieren TV.
¿Cómo se diferencia una taquicardia ventricular de una supraventricular?
En una taquicardia de complejo ancho, la guía ESC 2019 parte de la taquicardia ventricular como diagnóstico por defecto: el 80% lo son. A favor de una taquicardia supraventricular con aberrancia van un QRS idéntico al del ritmo sinusal, un bloqueo de rama típico (rSR' en V1 con R/S mayor de 1 en V6, o rama izquierda sin onda Q en V6) y una relación entre ondas P y QRS de 1:1 o con más ondas P que QRS; a favor de TV, la disociación auriculoventricular, las capturas y fusiones, la concordancia negativa y el eje entre −90° y ±180°. Con el paciente estable y sospecha de TSV, la guía ESC 2022 considera la adenosina o las maniobras vagales (clase IIa, nivel de evidencia C); la ESC 2019 reserva la adenosina para cuando no hay preexcitación en el ECG basal. El verapamilo no se da si el mecanismo es desconocido (clase III, nivel B).
¿Qué tipos de taquicardia ventricular hay?
La guía ESC 2022 clasifica la taquicardia ventricular de dos maneras. Por su duración, es no sostenida (de 3 latidos a 30 segundos) o sostenida (30 segundos o más, o con necesidad de una intervención para terminarla); por la morfología del QRS, monomorfa (igual de un latido a otro) o polimorfa (cambia de forma continua). Dos formas polimorfas tienen nombre propio: la torsade de pointes (QT largo y QRS que parecen girar alrededor de la línea de base) y la bidireccional (el eje del QRS alterna latido a latido). Una morfología de tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular, sin cardiopatía estructural, orienta a una TV idiopática.
Referencias
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi: 10.1161/01.CIR.83.5.1649.
- Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med. 1978;64(1):27-33. doi: 10.1016/0002-9343(78)90176-6.
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.
- Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, et al. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):922-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2010.03.001.
