Son criterios estandarizados, y debemos estar siempre atentos a ellos.
De acuerdo con la quinta definición universal de infarto (2026), que mantiene los umbrales de la tercera: ST medido en el punto J, en dos derivaciones contiguas, cuando es ≥ 2 mm en V2-3 en hombres ≥ 40 años o ≥ 2,5 mm en hombres < 40 años, y ≥ 1 mm en el resto de las derivaciones. En mujeres se considera patológico un ascenso de ST ≥ 1,5 mm en V2-3 y ≥ 1 mm en el resto.
Son derivaciones contiguas:
- DI-aVL-V6. Cara lateral.
- DII, DIII, aVF. Cara inferior.
- V1-V5. Cara anterior.
1 Criterios de infarto agudo de miocardio en el ECG
El ECG apoya el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST cuando aparece una elevación nueva del ST, medida en el punto J, en al menos dos derivaciones contiguas: 1 mm o más en todas las derivaciones salvo V2 y V3, donde hacen falta 2,5 mm o más en los varones de menos de 40 años, 2 mm o más en los de 40 o más y 1,5 mm o más en las mujeres. Son los umbrales de la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio (2026) [1] y de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos [2]. Los dos documentos los aplican sin hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama izquierda.
| Hallazgo | Umbral | Fuente |
|---|---|---|
| Elevación del ST en V2 y V3 | 2,5 mm o más en varones de menos de 40 años; 2 mm o más en varones de 40 años o más; 1,5 mm o más en mujeres de cualquier edad | Quinta Definición; ESC 2023 |
| Elevación del ST en las demás derivaciones | 1 mm o más | Quinta Definición; ESC 2023 |
| Derivaciones derechas (V3R a V6R) | Elevación del ST, sobre todo con elevación en aVR: infarto del ventrículo derecho. En V3R y V4R, la ESC 2023 aplica el umbral de 1 mm; la AHA/ACCF/HRS, 0,5 mm (1 mm en varones de menos de 30 años) | Quinta Definición; ESC 2023; AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Derivaciones posteriores (V7 a V9) | Elevación del ST de 0,5 mm o más (1 mm en varones de menos de 40 años, según la cuarta definición), con descenso del ST en V1 a V3, sobre todo si la onda T terminal es positiva: infarto posterior | ESC 2023; AHA/ACCF/HRS 2009; cuarta definición |
| Descenso del ST | Nuevo, horizontal o descendente, de 0,5 mm o más en el punto J en dos o más derivaciones contiguas | Quinta Definición |
| Descenso del ST en V1 a V3 | 1 mm o más, sobre todo con una R mayor que la S en V1 o V2: sugiere infarto posterior, que confirman V7 a V9 | Quinta Definición |
| Onda T negativa | Nueva o dinámica, de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas | Quinta Definición |
| Ondas T hiperagudas | Simétricas, anchas y desproporcionadamente grandes respecto al QRS que las precede, en dos derivaciones contiguas | Quinta Definición |
| Bloqueo de rama o marcapasos | Bloqueo de rama izquierda o derecha nuevo, o presumiblemente nuevo, con otros signos de isquemia; con bloqueo de rama izquierda previo o estimulación ventricular, criterios de Sgarbossa | Quinta Definición; ESC 2023 |
La American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) fijaron en 2009 los umbrales de las derivaciones adicionales: 0,5 mm en V7 a V9 y en V3R y V4R, salvo 1 mm en V3R y V4R en los varones de menos de 30 años [3]. V2 y V3 tienen umbrales propios porque en las personas sanas el punto J está más alto en esas derivaciones que en las demás, sobre todo en los varones.
La elevación se mide en el punto J, la unión del final del QRS con el comienzo del ST, tomando como referencia el comienzo del QRS; con una línea de base estable, la cuarta definición universal del infarto (2018) considera más precisa la comparación con el segmento TP [4]. Según la misma definición, una elevación de entre 1 y 2 mm limitada a V2 y V3 puede ser normal en los varones (en las mujeres, de entre 1 y 1,5 mm); si hay un ECG previo, una elevación nueva de 1 mm o más en esas derivaciones respecto a él se considera isquémica. Dónde medirla lo explica Javier Higueras en la píldora sobre dónde medir el ST.
De la tercera a la quinta definición universal
La píldora original cita la tercera definición universal del infarto, de 2012 [5]; la cuarta (2018) y la quinta (2026) mantienen sus umbrales de elevación del ST. La quinta cambia lo que los rodea: mide también el descenso del ST en el punto J, ya no pide una onda R prominente para valorar la onda T negativa, vuelve a la onda Q patológica clásica (40 ms o más, o una profundidad del 25% de la R o más) y da nombre a los patrones de oclusión coronaria sin elevación del ST. El resto de la definición, con los tipos de infarto, está en la pieza sobre la Quinta definición universal del infarto de miocardio; la onda Q, en la píldora sobre qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo.
2 Derivaciones contiguas y caras del infarto en el ECG
Dos derivaciones son contiguas cuando exploran regiones vecinas del corazón. La tercera definición universal las agrupa en anteriores (V1 a V6), inferiores (II, III y aVF) y laterales o apicales (I y aVL); V3R y V4R exploran la pared libre del ventrículo derecho; V7 a V9, la región inferobasal. En el plano frontal, la AHA/ACCF/HRS recomienda ordenar las derivaciones de miembros en su secuencia anatómica, aVL, I, −aVR, II, aVF y III (formato de Cabrera); las precordiales ya siguen ese orden de V1 a V6.
La región afectada se localiza por las derivaciones con elevación del ST; la arteria, por la combinación de elevaciones y descensos recíprocos. La tabla resume las correlaciones con la coronariografía de la AHA/ACCF/HRS y de la guía ESC 2023:
| Cara | Derivaciones | Arteria más probable |
|---|---|---|
| Anterior | Elevación en todas o parte de V1 a V6 | Descendente anterior: proximal a la primera septal y a la primera diagonal si la elevación va de V1 a V4 con I, aVL y a menudo aVR, y el ST desciende en II, III y aVF; media o distal si va de V3 a V6 sin descenso inferior |
| Inferior | Elevación en II, III y aVF | Coronaria derecha si la elevación es mayor en III que en II y el ST desciende en I y aVL; circunfleja si es mayor en II y el ST en I y aVL está isoeléctrico o elevado. Depende de cuál de las dos da la descendente posterior |
| Lateral | Elevación en I y aVL; a veces, también en V5 y V6 | Descendente anterior, si la oclusión está entre la primera septal y la primera diagonal (aVL se eleva y III desciende), o circunfleja, que puede elevar I, aVL, V5 y V6 |
| Posterior | Descenso del ST en V1 a V3; elevación en V7 a V9 | Con frecuencia, la circunfleja; con un infarto inferior, la circunfleja o la coronaria derecha |
| Ventrículo derecho | Elevación en V3R y V4R (V4R es la más usada), a menudo también en V1 | Coronaria derecha proximal |
| Isquemia difusa | Descenso del ST de 1 mm o más en seis o más derivaciones, con elevación en aVR o en V1 | Tronco común izquierdo o enfermedad de varios vasos, sobre todo con compromiso hemodinámico |
Cada patrón se desarrolla en las píldoras de Javier Higueras sobre la arteria culpable del infarto inferior, la coronaria derecha, la circunfleja, la descendente anterior proximal, la descendente anterior media y el tronco común izquierdo. La infografía Derivaciones y caras del corazón lo resume en una imagen; el infarto del ventrículo derecho tiene artículo propio.
3 Cómo se ve un infarto agudo en el ECG (EKG)
En el ECG, el infarto agudo con elevación del ST se ve como un ST elevado, a menudo convexo, en las derivaciones que miran a la región afectada, con descenso recíproco del ST en las opuestas. Antes de la elevación pueden aparecer ondas T hiperagudas; en quien llega tarde predominan las ondas Q y las ondas T bifásicas o negativas, según la cuarta y la quinta definición universal.
El trazado del caso del Aula ECG de marzo de 2026, registrado por los servicios de emergencias a un paciente de 65 años con dolor torácico opresivo y un síncope, muestra elevación del ST en II, III y aVF, mayor en III que en II, descenso del ST en I, aVL, V1 y V2 y elevación del ST en V5 y V6. Javier Higueras lo resolvió como un infarto inferior por oclusión de una coronaria derecha muy dominante: la elevación mayor en III y el descenso en I orientan a la coronaria derecha; la elevación en V5 y V6 es más propia de la circunfleja. El caso completo está en Infarto agudo de miocardio de cara inferior.
La evolución de la onda T está en las píldoras sobre la onda T isquémica y las ondas T negativas isquémicas.
4 Con qué se confunde la elevación del ST
La Quinta Definición recuerda que la elevación del ST aparece también en la repolarización precoz, la pericarditis, la miocarditis, el síndrome de Brugada, el síndrome de Takotsubo y otras miocardiopatías, y fuera del corazón en la embolia de pulmón, la hiperpotasemia, la hipotermia y la hipertensión intracraneal. El dato que da la misma definición para separarlas es la distribución: en la oclusión coronaria suele ser regional y acompañarse de descenso recíproco del ST; en la pericarditis o la repolarización precoz suele ser difusa y sin cambios recíprocos.
- Pericarditis: elevación en más de una región, sin descenso recíproco; la cuarta definición añade el descenso del segmento PR (PTa).
- Repolarización precoz: elevación cóncava, a menudo con onda J, en personas jóvenes sin dolor torácico claro y con frecuencia bradicárdicas, según Javier Higueras.
- Bloqueo de rama izquierda y ritmo de marcapasos: impiden valorar la elevación; se usan los criterios de Sgarbossa, en la píldora del ST con bloqueo de rama izquierda y en la calculadora de Sgarbossa y de Smith.
- Hipertrofia ventricular izquierda: con ella no se aplican los umbrales del ST.
- Síndrome de Brugada: sus patrones en el ECG, en la píldora de Javier Higueras.
- Aneurisma ventricular: para Javier Higueras, la causa más frecuente de elevación persistente del ST tras un infarto.
- Síndrome de Takotsubo: ECG parecido al del infarto anterior por oclusión distal de la descendente anterior, con ondas T negativas profundas después (píldora del Takotsubo; caso del Aula).
- Miocarditis: elevación del ST, ondas T negativas e incluso ondas Q, difícil de separar del infarto por el ECG, según Javier Higueras (caso del Aula).
- Embolia de pulmón: elevación del ST a menudo con bloqueo de rama derecha, según Javier Higueras (sobrecarga aguda del ventrículo derecho).
- Vasoespasmo coronario: la elevación cede con nitroglicerina sublingual, como en el caso de un paciente de 38 años sin enfermedad coronaria grave.
El diagnóstico diferencial completo está en las píldoras de Javier Higueras sobre otras patologías y otras situaciones fisiológicas que producen elevación del ST.
5 Qué significa un infarto en el ECG y qué hacer
Con síntomas compatibles, un ECG con criterios de elevación del ST o con un patrón equivalente establece el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST. La guía ESC 2023 recomienda registrar e interpretar el ECG en los 10 minutos siguientes al primer contacto médico (clase I, nivel de evidencia B) y, ante la sospecha de este infarto, el triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (I, A), sin esperar a la troponina.
Qué hace urgencias
La misma guía recomienda monitorizar el ECG de forma continua con un desfibrilador disponible (I, B), repetirlo si los síntomas reaparecen o hay dudas (I, C) y registrar V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior o cuando se sospecha una oclusión total con las derivaciones estándar no concluyentes (I, B). Con bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha o ritmo de marcapasos y una sospecha clínica alta de isquemia en curso, indica tratar al paciente como un infarto con elevación del ST, conocido o no el bloqueo.
Según los estudios que cita la Quinta Definición, hasta 1 de cada 4 pacientes tratados como infarto sin elevación del ST tienen ocluida la arteria responsable. La definición considera equivalente, en el contexto clínico adecuado, el bloqueo de rama nuevo con otros signos de isquemia; además, señala otros patrones que sugieren oclusión aguda: el de de Winter, el síndrome de Wellens, el patrón de Aslanger (elevación aislada en III con descenso en alguna de V4 a V6) y la «bandera sudafricana» (elevación en I, aVL y V2 con descenso en III). Se desarrollan en Patrones ECG del infarto de miocardio por oclusión y en Reclasificar el infarto; el de de Winter, en la píldora de Javier Higueras.
Sin elevación del ST ni equivalentes, el infarto se confirma o se descarta con la troponina ultrasensible y los algoritmos de 0 h/1 h o de 0 h/2 h (I, B), explicados en la pieza sobre la troponina ultrasensible en urgencias y en la calculadora del delta de troponina. El tratamiento sigue en la guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, un ECG con criterios de elevación del ST o con un equivalente en un paciente con dolor torácico lleva a avisar al 112, o al número de emergencias de cada país, para que el servicio de emergencias lo traslade directamente a un centro con angioplastia primaria (I, C). Mientras llega, la guía ESC 2023 recomienda monitorizar el ECG con un desfibrilador disponible (I, B), ácido acetilsalicílico por vía oral, de 150 a 300 mg, si no hay contraindicaciones (I, A) y oxígeno solo si la saturación es menor del 90% (I, C), no de rutina (III, A).
Un ECG normal no descarta el síndrome coronario agudo: sin elevación del ST puede ser normal en más de un tercio de los pacientes, según la misma guía, que recomienda la troponina ultrasensible ante toda sospecha (I, B). Más, en la pieza Síndrome coronario agudo en atención primaria.
6 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Infarto hiperagudo de cara anterior (2019): elevación del ST «en lápida» de V2 a V6 tras desfibrilar a un paciente de 55 años.
- Infarto anterior de 12 horas de evolución (2023): elevación convexa de V1 a V4, en I y en aVL, por oclusión de la descendente anterior proximal.
- Infarto anterior extenso (2026): elevación en todas las precordiales, V1 incluida, tras una muerte súbita recuperada.
- Infarto inferior y posterior (2022): elevación mayor en III y también en V5 y V6, por una coronaria derecha dominante.
- Infarto inferior con fibrilación auricular (2026): con II y III igual de elevadas, el descenso del ST en I señala a la coronaria derecha.
- Infarto ínfero-póstero-lateral (2019): elevación en II, I, aVL, V5 y V6 con descenso de V1 a V3, por la circunfleja.
- Infarto posterior sin elevación del ST (2017): descenso en V1 y V2 que solo se ve como elevación con V7 a V9.
- Oclusión del tronco común izquierdo (2020): bloqueo de rama derecha con elevación en V1 y aVR y descenso en las demás derivaciones.
- Infarto con bloqueo de rama izquierda (2019): elevación convexa del ST en V4.
- Infarto con marcapasos (2019): elevación de V2 a V5, en I y en aVL; «prohibido decir ritmo de marcapasos».
Preguntas frecuentes
¿Cómo se ve un infarto en el electrocardiograma (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), el infarto agudo con elevación del ST se ve como un ST elevado, a menudo convexo, en dos o más derivaciones contiguas que miran a la misma región, con descenso recíproco del ST en las opuestas. El umbral es de 1 mm en la mayoría de las derivaciones y, en V2 y V3, de 2,5 mm en los varones de menos de 40 años, 2 mm en los de 40 o más y 1,5 mm en las mujeres. En las primeras fases pueden verse ondas T hiperagudas; en quien llega tarde predominan las ondas Q y las ondas T negativas. Un infarto inferior, por ejemplo, eleva el ST en II, III y aVF y lo desciende en I y aVL.
¿Cuáles son los criterios de elevación del ST por edad y sexo?
En V2 y V3 el umbral depende de la edad y del sexo, porque en las personas sanas el punto J está más alto en esas derivaciones, sobre todo en los varones jóvenes: 2,5 mm o más en varones de menos de 40 años, 2 mm o más en varones de 40 años o más y 1,5 mm o más en mujeres de cualquier edad. En las demás derivaciones el umbral es 1 mm para todos. Son los criterios de la Quinta Definición Universal del Infarto (2026) y de la guía ESC 2023, los mismos de la tercera (2012) y la cuarta (2018) definición. La elevación tiene que ser nueva, medirse en el punto J y aparecer en dos derivaciones contiguas, sin hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama izquierda.
¿Qué son las derivaciones contiguas en el ECG?
Son derivaciones que exploran regiones vecinas del corazón. El diagnóstico de infarto exige que la alteración aparezca en al menos dos de ellas. La tercera definición universal las agrupa en anteriores (V1 a V6), inferiores (II, III y aVF) y laterales o apicales (I y aVL). En el plano frontal, la AHA/ACCF/HRS recomienda ordenarlas en la secuencia aVL, I, −aVR, II, aVF y III (formato de Cabrera). Un ST elevado en V2 y V3, o en III y aVF, cumple el criterio de dos derivaciones contiguas; uno elevado solo en III y en V1, no.
¿Qué significan IAMCEST, SCACEST, IMEST y STEMI?
Son siglas del mismo diagnóstico de trabajo: IAMCEST es infarto agudo de miocardio con elevación del ST; SCACEST, síndrome coronario agudo con elevación del ST; IMEST, la abreviatura de infarto de miocardio con elevación del ST que se usa en varios países de Latinoamérica; STEMI, la sigla inglesa (ST-elevation myocardial infarction). Se emplean cuando un paciente con síntomas de isquemia tiene un ECG con criterios de elevación del ST o con un equivalente: es el diagnóstico que activa la reperfusión urgente. La otra rama es el infarto sin elevación del ST (IAMSEST o NSTEMI), que se confirma con la troponina ultrasensible.
¿Un electrocardiograma normal descarta un infarto?
No. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, el ECG puede ser normal en más de un tercio de los pacientes, según la guía ESC 2023. Además, la isquemia del territorio de la circunfleja pasa a menudo inadvertida en las 12 derivaciones habituales y se capta mejor con V7 a V9, según la tercera y la cuarta definición universal. Por eso, ante síntomas sugestivos, el ECG se repite si los síntomas se repiten o hay dudas (clase I) y se mide la troponina ultrasensible con los algoritmos de 0 h/1 h o de 0 h/2 h (clase I).
Referencias
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- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
- Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e262-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191098.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-69. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35. doi: 10.1161/CIR.0b013e31826e1058.
