Los criterios diagnósticos típicos del bloqueo de rama derecha incluyen...
- QRS > 0,12 s.
- rSR’ en V1.
- A veces R exclusiva en V1 con empastamientos en rama ascendente.
- qRs en V5-6 con empastamientos en S.
- QR en aVR con empastamientos en R.
Consejo: ayuda mucho a decidir si uno está ante un bloqueo de rama derecha ver que el QRS en V1 sea positivo (de cualquier morfología) y exista una onda S en DI y V6.
Figura: La flecha marrón señala la onda R exclusiva en V1, con un empastamiento inicial. La flecha azul señala la onda S en DI y V6. La flecha roja muestra la morfología QR del complejo QRS en la derivación aVR
1 Criterios del bloqueo completo de rama derecha en el ECG
El bloqueo completo de rama derecha (BRD, también BCRDHH o BRDHH) se diagnostica en el adulto con tres criterios a la vez: QRS de 120 ms o más, rsr', rsR' o rSR' en V1 o V2 y onda S más larga que la R o de más de 40 ms en I y V6, según las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 [1]. El cuarto, el tiempo al pico de la R, solo se exige si V1 tiene una R pura.
| Criterio | Umbral | Cuándo se exige |
|---|---|---|
| Duración del QRS | 120 ms o más en adultos; más de 100 ms de los 4 a los 16 años; más de 90 ms antes de los 4 años | Siempre |
| V1 o V2 | rsr', rsR' o rSR'; la R' o r' suele ser más ancha que la R inicial. En una minoría, R ancha y a menudo mellada | Siempre |
| I y V6 | Onda S más larga que la R o de más de 40 ms, en adultos | Siempre |
| Tiempo al pico de la R | Más de 50 ms en V1 y normal en V5 y V6 | Cuando V1 tiene una R pura, con o sin muesca |
La guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) adopta estas definiciones y admite, rara vez, un qR en V1 o V2 [2]. Con la misma morfología y un QRS de 110 a 119 ms en el adulto, el bloqueo es incompleto (BIRDHH).
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca llama «avanzado» al BRD de 120 ms o más y «parcial» al de menos de 120 ms [3] y describe el qRs con s empastada de V4 a V6 y el QR con R empastada en aVR. Las dos definiciones se comparan en la pieza sobre el bloqueo de rama de nueva aparición.
La AHA/ACCF/HRS desaconseja hablar de bloqueo «bifascicular» o «trifascicular» y pide nombrar cada trastorno por separado. La ESC 2021 y la ACC/AHA/HRS 2018 sí llaman bloqueo bifascicular al BRD con hemibloqueo. Javier Higueras lo precisa en el Aula: el nodo auriculoventricular (AV) no es un fascículo, así que un BRD con hemibloqueo anterior y PR largo es un bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado.
2 Cómo se ve el bloqueo de rama derecha en el ECG (EKG)
En el ECG, el BRD ensancha el QRS a 120 ms o más (tres cuadraditos a 25 mm/s), con una R' tardía en V1 y una onda S final ancha y empastada en I, V5 y V6. El final del QRS es positivo en aVR; la onda T suele ser negativa en V1 y V2.
El trazado es de un caso del Aula ECG de febrero de 2015: un varón de 65 años, hipertenso, fumador y diabético, sin síntomas. Javier Higueras lo describió como ritmo sinusal con PR normal y BRD, con la T negativa en V1 «como corresponde al BRD»; atribuyó la irregularidad de los RR a un probable bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo I. El caso completo está en Curso ECG: BRD.
La S profunda de I la produce el propio bloqueo. Antes de calcular el eje, Javier Higueras aconseja quitar mentalmente casi toda: así se ve si hay además un hemibloqueo anterior izquierdo, con rS en II, III y aVF, o posterior, con qR en III y aVF.
Higueras tiene píldoras sobre el crecimiento del ventrículo derecho, del ventrículo izquierdo o biventricular con BRD y sobre el hemibloqueo anterior y el hemibloqueo posterior izquierdos.
3 Con qué se confunde el bloqueo de rama derecha
Una r' o una R dominante en V1 no bastan: el BRD exige además un QRS de 120 ms o más y la onda S ancha en I y V6. El patrón de Brugada tipo 1 eleva el ST 2 mm o más en las precordiales derechas, en cúpula y con la parte final de la T negativa; el tipo 2, en silla de montar, eleva el punto J 2 mm o más, con la T positiva o bifásica, según los criterios internacionales del ECG del deportista [4].
| Patrón | Qué lo separa del BRD completo | Fuente |
|---|---|---|
| Bloqueo incompleto de rama derecha | La misma morfología, con un QRS de 110 a 119 ms en el adulto | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Patrón de Brugada | Elevación del ST en V1 y V2, en cúpula en el tipo 1 y en silla de montar en el tipo 2. Con un BRD completo, el ECG con V1 y V2 en el segundo o el tercer espacio intercostal ayuda a descartar un tipo 1 | Criterios internacionales 2017; EAPC 2026 |
| Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (onda épsilon) | Onda épsilon, a menudo algo separada del final del QRS y distinta de una r'; T negativas en varias precordiales y QRS más largo en V1 que en V6 | Javier Higueras |
| Preexcitación (Wolff-Parkinson-White) | PR de menos de 120 ms y onda delta, que empasta el comienzo del QRS; en el BRD lo empastado es el final. La vía accesoria puede dar una R alta en V1 | AHA/ACCF/HRS 2009; Aula ECG |
| Hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho | R/S mayor de 1 con R de más de 0,5 mV en V1 y desviación derecha del eje [5], sin los criterios de duración del BRD, que puede sumarse. En la embolia de pulmón, el BRD aparece de forma brusca, con T negativas de V1 a V4 y taquicardia | ESC/ERS 2022; ESC 2019; Javier Higueras |
| Infarto posterior o lateral | R alta en V1 y V2 con un QRS estrecho. En el infarto agudo, descenso del ST de 1 mm o más de V1 a V3 que se confirma con la elevación del ST en V7 a V9 [6] | Quinta Definición Universal del Infarto 2026; Aula ECG |
| V1 y V2 altas o electrodos de los brazos cambiados | Con V1 más alta o más a la derecha, patrón de bloqueo incompleto con una r' de menos de 20 ms. Con los electrodos de los brazos cambiados, onda P, QRS y T negativas en I | AHA/ACCF/HRS 2009; Aula ECG |
| Pectus excavatum | Onda P negativa en V1, r' picuda y fina (a veces solo en V1) y QRS de la misma duración en V1 que en V6 | Javier Higueras |
| Extrasístole o taquicardia ventricular con imagen de BRD | QRS ancho sin onda P delante. Con imagen de BRD, una R monofásica, QR o RS en V1 y un R/S menor de 1, QS, QR o R monofásica en V6 indican taquicardia ventricular (criterios de Brugada de 1991) | Javier Higueras |
| Hiperpotasemia | QRS ancho que puede no cumplir los criterios del BRD ni del bloqueo de rama izquierda, con T altas y picudas, PR largo y P aplanada o ausente; lo confirma el potasio. En 188 episodios con potasio de 6,5 mmol/L o más, el QRS ancho fue el hallazgo más frecuente (43%) [7] | Durfey 2017; Aula ECG |
| Fármacos de clase IC (flecainida, propafenona) | Ensanchamiento del QRS con PR largo: la flecainida amplía el QRS un 12-20% (un efecto dependiente de la dosis) y puede desenmascarar un síndrome de Brugada; con la propafenona, la ficha técnica pide reducir la dosis o suspenderla si el QRS se prolonga [8] | Fichas técnicas (CIMA) |
Javier Higueras detalla los patrones del síndrome de Brugada, de los que solo el tipo 1 es diagnóstico, así como los ECG que lo imitan, como el pectus excavatum o la displasia arritmogénica. También tienen píldora el crecimiento y la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y la R alta en V1 como equivalente de una onda Q, con un QRS estrecho en una cicatriz de infarto posterior.
Otros casos del Aula enseñan el error contrario: un paciente diagnosticado de BRD que tenía una preexcitación, con PR corto, onda delta y R alta de V1 a V3, o un QRS de unos 240 ms que no cumplía criterios de BRD ni de BRI, con un potasio de 8,5 mmol/L. Los criterios de taquicardia ventricular se aplican en la calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei; en un flúter con BRD, el QRS cumplía los criterios de un BRD habitual, a favor de un origen supraventricular, aunque, si no se sabe más, Higueras aconseja tratarlo como ventricular.
4 Qué significa un bloqueo de rama derecha y qué hacer
El BRD aislado no suele dar síntomas. La guía ACC/AHA/HRS 2018 recuerda que los estudios de cohortes, en general, han asociado con la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca el bloqueo de rama izquierda pero no el BRD, aunque este también aumenta la probabilidad de disfunción sistólica frente a un ECG normal. Considera razonable el ecocardiograma en pacientes seleccionados si se sospecha una cardiopatía estructural (clase IIa, nivel de evidencia B-NR).
En el estudio de Copenhague, una cohorte de 18.441 adultos de la población general sin infarto, insuficiencia cardiaca ni bloqueo de rama izquierda, seguidos una mediana de 20,5 años, tenían un BRD completo el 1,4% de los varones y el 0,5% de las mujeres [9]. Frente a quienes no tenían bloqueo, el BRD se asoció a más mortalidad total (hazard ratio ajustado por edad de 1,31), más mortalidad cardiovascular (1,87), más infartos (1,67) y más implantes de marcapasos (2,17).
La progresión a bloqueo AV es baja, del 1-2% al año según la ESC 2021, que no recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama sin síntomas (clase III, nivel de evidencia B) salvo que sea alternante. Según la ACC/AHA/HRS, el BRD que aparece con el esfuerzo, a diferencia del izquierdo, no se ha asociado a más muertes ni eventos cardiacos.
Detrás de un BRD puede haber una cardiopatía estructural, desde una miocardiopatía hasta una cardiopatía congénita, según la ACC/AHA/HRS. En un caso del Aula, un QRS en «M» de V1 a V3 con una S grande en V5 y V6 llevó a Higueras a buscarla: el paciente tenía una EPOC grave con hipertensión pulmonar y una estenosis aórtica grave. La tríada típica de la cardiopatía chagásica incluye el BRD con hemibloqueo anterior, como en un varón boliviano de 36 años sin síntomas.
BRD y síncope: el bloqueo bifascicular
Con síncope sin explicar, el BRD con hemibloqueo es un bloqueo bifascicular para la guía ESC 2021, que aconseja considerar un estudio electrofisiológico (IIa, B) e indica el marcapasos si el intervalo HV es de 70 ms o más o si la estimulación auricular o la provocación farmacológica inducen un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado (I, B). En ancianos o frágiles, o con síncope de alto riesgo o recurrente, puede considerarse el marcapasos sin estudio (IIb, B). Con un HV de menos de 70, de 70 a 100 y de más de 100 ms, la progresión a bloqueo AV a los 4 años fue del 4%, del 12% y del 24%.
En el Aula, Higueras indicó el marcapasos a una paciente de 75 años con BRD, hemibloqueo anterior y un síncope con caída; ante un BRD con hemibloqueo posterior, pide tratar cualquier mareo como un posible bloqueo AV completo. El síncope se repasa en las piezas sobre el síncope reflejo o cardiogénico y el síncope recurrente con bloqueo bifascicular.
El bloqueo de rama alternante (BRD y bloqueo de rama izquierda en ECG sucesivos, o BRD con hemibloqueo anterior en uno y posterior en otro) es indicación de marcapasos aunque no haya síntomas (ESC 2021, I, C), como en una paciente el día del alta tras una TAVI.
BRD y dolor torácico: qué hace urgencias
Con un BRD no se puede valorar bien el ST: la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos indica tratar como un infarto con elevación del ST al paciente con BRD y signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, conocido o no el bloqueo [10]. La Quinta Definición Universal del Infarto, de 2026, considera equivalente al infarto con elevación del ST un BRD nuevo o presumiblemente nuevo con otros signos de isquemia; el contexto, en las piezas sobre la Quinta Definición y el bloqueo de rama de nueva aparición.
Para Javier Higueras, un síndrome coronario agudo con BRD indica mal pronóstico por un territorio en riesgo grande, de la descendente anterior proximal o del tronco, como explica en su píldora sobre los bloqueos de rama en la cardiopatía isquémica y enseñan los casos de un infarto anterior con BRD y de una oclusión del tronco.
BRD, embolia de pulmón y TAVI
En la embolia de pulmón, la guía ESC 2019 cuenta el BRD, completo o incompleto, entre los signos de sobrecarga del ventrículo derecho de los casos más graves; en los leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40% [11]. Antes de una TAVI, el BRD previo predice el marcapasos tras el implante, según la ACC/AHA/HRS; los trastornos de conducción tras la TAVI tienen su pieza.
BRD e insuficiencia cardiaca: resincronización
Con insuficiencia cardiaca sintomática pese al tratamiento óptimo, FEVI de 35% o menos y ritmo sinusal, el BRD entra en el grupo «sin bloqueo de rama izquierda» de la guía ESC 2026: la resincronización debe considerarse con un QRS de 150 ms o más (IIa, C) y puede considerarse con 130 a 149 ms (IIb, C) [12]. La ESC 2021 añade que con BRD no hay beneficio salvo un bloqueo de rama izquierda enmascarado, con R ancha y empastada en I y aVL y eje izquierdo.
El deportista con BRD
En el deportista de 12 a 35 años sin síntomas, los criterios internacionales consideran el BRD completo un hallazgo limítrofe: aislado y sin antecedentes familiares de cardiopatía precoz o de muerte súbita, no obliga a más pruebas. El consenso de 2026 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) propone considerar un ecocardiograma a partir de 130 ms [13]; el europeo sobre el deportista pediátrico lo sugiere si el BRD completo aparece en la primera valoración, para descartar una cardiopatía congénita [14].
Qué hace atención primaria
En atención primaria, la urgencia la marcan los síntomas y lo que acompaña al BRD. Para Javier Higueras, en el caso del trazado de arriba, un BRD sin síntomas, sin taquicardia y sin signos de gravedad no es una urgencia; la primera vez puede pedirse un ecocardiograma, sobre todo en los más jóvenes. Con síncope, disnea o una auscultación patológica, va al cardiólogo o a urgencias según la gravedad. La tabla traslada las guías, que no estratifican por nivel asistencial; el síncope, en la píldora de síncope en atención primaria.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Dolor torácico con sospecha de isquemia en curso, con BRD nuevo o conocido. BRD nuevo o no conocido con disnea, taquicardia, hipotensión o síncope. Síncope con BRD, sobre todo con hemibloqueo, PR largo o bloqueo AV de segundo grado. Mareo con BRD y hemibloqueo posterior. BRD que alterna con bloqueo de rama izquierda, o con hemibloqueo anterior y posterior, en ECG sucesivos | Tratamiento como infarto con elevación del ST (ESC 2023; Quinta Definición 2026). Signo de sobrecarga del ventrículo derecho en la embolia grave (ESC 2019). Estudio electrofisiológico (IIa, B) o marcapasos (I, B) en el síncope con bloqueo bifascicular y marcapasos en el bloqueo alternante (I, C), de la ESC 2021. El bloqueo de rama es criterio mayor de alto riesgo del ECG en el síncope (ESC 2018). Posible bloqueo AV completo (Javier Higueras) |
| Cardiología preferente | Mareo, fatiga o presíncope que sugieren bradicardia intermitente, con BRD aislado o con hemibloqueo anterior. BRD con síntomas o signos de insuficiencia cardiaca, soplo o tercer ruido. Patrón de Brugada tipo 1, o tipo 2 que persiste con V1 y V2 bien colocados | Monitorización ambulatoria (I, C-LD), estudio electrofisiológico (IIa, B-NR) y ecocardiograma si se sospecha cardiopatía estructural (IIa, B-NR), de la ACC/AHA/HRS 2018. Solo el tipo 1 de Brugada es diagnóstico |
| Consulta ordinaria de cardiología, con ecocardiograma | BRD de nueva detección sin síntomas, sobre todo en una persona joven o con desviación del eje, disnea de esfuerzo o datos de crecimiento del ventrículo derecho. BRD con hemibloqueo o PR largo sin síntomas. Deportista con BRD de 130 ms o más | Ecocardiograma (IIa, B-NR) y registro ambulatorio en la enfermedad extensa del sistema de conducción (IIb, C-LD), de la ACC/AHA/HRS 2018. Ecocardiograma a considerar en el deportista (EAPC 2026) |
| Sin derivar | BRD conocido o ya estudiado, aislado, sin síntomas y sin cambios en ECG sucesivos; nuevo ECG si aparecen síntomas. Deportista con BRD de menos de 130 ms, sin antecedentes familiares ni otras alteraciones del ECG | Marcapasos no recomendado sin síntomas (III, B, ESC 2021); progresión a bloqueo AV del 1-2% al año. Sin más pruebas en el deportista (EAPC 2026) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, con la solución de Javier Higueras:
- BRD: el trazado de esta ampliación.
- Bloqueo de rama derecha: BRD muy ancho y duda de hemibloqueo posterior.
- BRD y ECG técnicamente mal realizado: electrodos de los brazos cambiados.
- Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior: síncope con caída.
- Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior: síncope y bloqueo AV de alto grado.
- Mobitz II con BRD y hemibloqueo anterior: síncope a los 80 años.
- Bloqueo de rama derecha, luego bloqueo de rama alternante.
- BRD con hemibloqueo anterior en una EPOC grave.
- Flúter auricular común con BRD: QRS ancho que no es ventricular.
- Infarto anterior con BRD: elevación del ST en V1 y V2.
Preguntas frecuentes
¿Es grave un bloqueo de rama derecha?
Aislado y sin síntomas, el bloqueo de rama derecha suele ser un hallazgo sin consecuencias inmediatas: la guía ACC/AHA/HRS 2018 recuerda que los estudios de cohortes, en general, no lo han asociado con cardiopatía isquémica ni con insuficiencia cardiaca, a diferencia del bloqueo de rama izquierda. En el estudio de Copenhague, con 18.441 adultos seguidos una mediana de 20,5 años, el bloqueo completo sí se asoció a más mortalidad cardiovascular (hazard ratio de 1,87) y a más implantes de marcapasos (2,17). Lo que lo hace urgente es el contexto: dolor torácico con sospecha de isquemia, que la guía ESC 2023 indica tratar como un infarto con elevación del ST; disnea súbita por una posible embolia de pulmón; síncope con un hemibloqueo asociado, o un bloqueo que alterna con el de rama izquierda.
¿Se puede vivir con un bloqueo de rama derecha?
Sí. Sin síntomas, el bloqueo de rama derecha no necesita tratamiento: la guía ESC 2021 no recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama sin síntomas (clase III), salvo que alterne con un bloqueo de rama izquierda, porque solo una minoría progresa a bloqueo auriculoventricular, entre el 1% y el 2% al año. En el deportista de 12 a 35 años sin síntomas, los criterios internacionales lo consideran un hallazgo limítrofe que, aislado y sin antecedentes familiares de cardiopatía precoz o de muerte súbita, no obliga a más pruebas. Al detectarlo por primera vez se valora un ecocardiograma si se sospecha una cardiopatía estructural; hay que consultar si aparecen desmayos, mareos, falta de aire o dolor en el pecho.
¿Qué significa BRDHH o BCRDHH en un electrocardiograma?
BRDHH significa bloqueo de rama derecha del haz de His y BCRDHH, bloqueo completo de rama derecha del haz de His; BCRD y BRD son sus formas cortas. Indican que el impulso no baja por la rama derecha y que el ventrículo derecho se activa tarde, lo que en el electrocardiograma (ECG o EKG) da un QRS de 120 ms o más, una R' tardía en V1 (rsR' o rSR') y una onda S ancha en I y V6, según las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009. Con un QRS de 110 a 119 ms es un bloqueo incompleto (BIRDHH). Lo que se haga después depende de si hay síntomas, de si el bloqueo es nuevo y de si lo acompaña un hemibloqueo o un PR largo.
¿Existe el hemibloqueo de rama derecha?
No como diagnóstico. Tras el haz de His, el sistema de conducción se divide en la rama derecha y la rama izquierda; es la izquierda la que se divide en un fascículo anterior y otro posterior, como describe la guía ACC/AHA/HRS 2018, por lo que los hemibloqueos son izquierdos, anterior o posterior. Javier Higueras lo explica en un caso del Aula ECG: en el lado derecho, un RR' con QRS estrecho y onda S en V6 es un bloqueo incompleto de rama derecha. Cuando aparece la expresión, puede tratarse de ese bloqueo incompleto o de un bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior izquierdo, la combinación que la guía ESC 2021 llama bloqueo bifascicular.
¿Qué significa un patrón rSR' (R prima) en V1?
Es una segunda onda positiva al final del QRS en V1, la R' o R prima. Con un QRS de 120 ms o más y una onda S ancha en I y V6 es un bloqueo completo de rama derecha; con un QRS de 110 a 119 ms, un bloqueo incompleto, según la AHA/ACCF/HRS. Con un QRS de duración normal, en un niño es una variante normal; en un adulto puede aparecer sin cardiopatía cuando V1 se registra más alta o más a la derecha de lo normal y la r' dura menos de 20 ms. También puede deberse a un pectus excavatum o a un patrón de Brugada tipo 2, en silla de montar. La AHA desaconseja informarlo como «rsr'» o «rsr' normal», porque cada lector lo interpreta de un modo.
Referencias
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