El diagnóstico de la elevación de ST no isquémica puede ser complejo. Pueden producirlo...
- Pericarditis: Elevación en general no muy acentuada, sin ondas Q y T negativas no muy profundas, y habitualmente sin imágenes especulares evidentes. A menudo se acompañan de elevación del segmento PR en aVR (descenso en DII).
- Repolarización Precoz: En pacientes jóvenes, sin claro dolor torácico, elevación de ST cóncava, similar a las pericarditis, generalmente en pacientes bradicárdicos y con onda J.
- Miocarditis: Muy difícil de diferenciar del SCA. Puede tener ST elevado, T negativo e incluso ondas Q (éstas últimas a menudo reversibles).
- Aneurisma Disecante: Puede presentar elevación de ST si la disección tipo A incluye a una arteria coronaria. Ligera elevación de ST en V1-2 que se debe a sobrecarga VI.
- TEP: Elevación de ST a menudo con BRD.
- Aneurisma Ventricular post-infarto. Es la causa más frecuente de persistencia de elevación de ST.
- Síndrome de Brugada.
- Displasia Arritmogénica del VD.
Figura 1. Elevación de ST cóncava. En el panel A se muestra una pericarditis con elevación de ST cóncavo generalizado, sin onda J. En el panel B se aprecia un patrón de repolarización precoz. La flecha azul señala la onda J.
Figura 2. Elevación de ST convexa. En el panel A se muestra la elevación de ST en cara inferior y V4-6 en una embolia de pulmón masiva. En el panel B una elevación de ST persistente por un aneurisma que ha dejado un infarto previo en la cara inferior. En el panel C se muestra una elevación de ST difusa por una miocarditis.
1 Elevación del segmento ST en el ECG: cuándo es patológica
La elevación del segmento ST, o supradesnivel del ST, se mide en el punto J (donde termina el QRS y empieza el ST) y sugiere un infarto cuando es nueva y alcanza 1 mm o más en dos derivaciones contiguas; en V2 y V3, 2,5 mm o más en los varones de menos de 40 años, 2 mm o más en los de 40 o más y 1,5 mm o más en las mujeres. Son los umbrales de la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio (2026) [1] y de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos [2]. Los dos documentos los aplican sin hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama izquierda. La definición advierte, además, de que la elevación del ST no es específica del infarto.
Las recomendaciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) sobre el segmento ST, de 2009, atribuyen la elevación, en la mayoría de los casos, a tres causas: la repolarización precoz, una variante normal con el punto J elevado y el ST ascendente o normal; las corrientes de lesión de la isquemia aguda o de una zona del ventrículo que se mueve de forma anómala (discinesia); o las de la pericarditis [3]. El mismo documento reconoce que en la práctica cuesta a menudo separarlas y que otras situaciones también elevan el ST. En V2, el límite superior normal del punto J llega a unos 3 mm en los varones blancos de menos de 40 años y a unos 2,5 mm en los de 40 o más; en las mujeres blancas se queda en unos 1,5 mm, según una de sus poblaciones de referencia.
La referencia para medir el desnivel es el comienzo del QRS; con una línea de base estable, la cuarta definición universal del infarto (2018) considera más precisa la comparación con el segmento TP, que ayuda además a separar la pericarditis, con el segmento PR descendido, de la isquemia aguda [4]. Javier Higueras explica en otra píldora dónde medir la elevación del ST; los umbrales completos, en la de criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio.
2 Causas de elevación del ST además del infarto: diagnóstico diferencial
Como causas cardiacas de elevación del ST, la Quinta Definición enumera la repolarización precoz, la miocarditis, la pericarditis, el síndrome de Brugada, el síndrome de Takotsubo y otras miocardiopatías; como extracardiacas, la embolia de pulmón, la hiperpotasemia, la hipotermia y la hipertensión intracraneal. Para separarlas del infarto da un dato: en la oclusión coronaria la elevación suele ser regional y acompañarse de descenso recíproco del ST, mientras que en la pericarditis o la repolarización precoz suele ser difusa y sin cambios recíprocos.
La tabla reúne esas causas y las que añaden las recomendaciones AHA/ACCF/HRS sobre isquemia e infarto agudos [5], la guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis [6], la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares [7], el consenso de expertos de 2016 sobre los síndromes de onda J [8] y las recomendaciones AHA/ACCF/HRS sobre los trastornos de la conducción intraventricular [9], con el dato del ECG que separa cada una del infarto.
| Causa | Dato del ECG que la separa del infarto | Fuente |
|---|---|---|
| Repolarización precoz | Punto J elevado 1 mm o más, con muesca (onda J) o empastamiento al final del QRS, en dos o más derivaciones contiguas inferiores o laterales; ST cóncavo y ascendente, sin descenso recíproco. Frecuente en varones jóvenes y deportistas, a menudo con bradicardia | ESC 2022; consenso de onda J; AHA/ACCF/HRS (parte IV); Quinta Definición; Javier Higueras |
| Pericarditis aguda | Elevación difusa, en más de una región y sin descenso recíproco salvo en aVR; descenso del segmento PR, signo precoz; cambios que evolucionan en horas o días | ESC 2025; AHA/ACCF/HRS (parte VI); Quinta Definición; Javier Higueras |
| Miocarditis | Desde cambios inespecíficos hasta una elevación del ST que imita el infarto fuera de la distribución de una arteria coronaria; puede haber ondas Q, a menudo reversibles, arritmias o bloqueo AV | ESC 2025; Javier Higueras |
| Aneurisma ventricular tras un infarto | Elevación del ST que persiste en las derivaciones de un infarto previo; un ECG anterior la muestra como antigua y la imagen identifica el aneurisma | Quinta Definición; cuarta definición; Javier Higueras |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Voltaje alto del QRS con alteraciones del ST y de la onda T; con ella no se aplican los umbrales de elevación del ST del infarto | Quinta Definición; ESC 2023; AHA/ACCF/HRS (parte VI) |
| Bloqueo de rama izquierda y ritmo de marcapasos ventricular | ST y onda T, habitualmente, en dirección opuesta al QRS: elevación discordante en las derivaciones con QRS negativo. La oclusión coronaria se busca con los criterios de Sgarbossa | AHA/ACCF/HRS (parte III); Quinta Definición; ESC 2023 |
| Patrón de Brugada tipo 1 | Elevación del ST de 2 mm o más, en bóveda («coved»), seguida de onda T negativa, en al menos una de las derivaciones V1 o V2, colocadas en el 2.º, 3.º o 4.º espacio intercostal. La fiebre y los fármacos que bloquean los canales de sodio pueden desenmascararlo | ESC 2022; consenso de onda J |
| Hiperpotasemia | QRS muy ancho, ondas P a menudo ausentes y ondas T altas, picudas y simétricas; la elevación del ST aparece con cifras de potasio más altas y puede imitar el patrón de Brugada | AHA/ACCF/HRS (parte VI); Quinta Definición; consenso de onda J; Javier Higueras |
| Síndrome de Takotsubo | Elevación del ST en el 44%, extensa en derivaciones laterales y precordiales, más allá del territorio de una sola arteria; descenso del ST en menos del 10%; a las 12 a 24 horas, ondas T negativas profundas y QT largo | Cuarta definición; Javier Higueras |
| Embolia de pulmón | Sobrecarga aguda del ventrículo derecho: giro brusco del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha nuevo, ondas T planas o negativas y elevación del ST en precordiales derechas; el patrón S1Q3T3 es muy específico pero muy poco sensible | Quinta Definición; consenso de onda J; Javier Higueras |
| Hipotermia | Ondas J prominentes (ondas de Osborn), que pueden ser tan anchas y altas que parecen una elevación del ST | AHA/ACCF/HRS (parte VI); consenso de onda J; Quinta Definición |
| Tras una desfibrilación | El ECG que sigue a la descarga puede mostrar una elevación del ST en precordiales derechas que imita el patrón de Brugada | Consenso de onda J |
Vasoespasmo y disección aórtica: elevación del ST de causa isquémica
El vasoespasmo coronario y la disección aórtica elevan el ST por isquemia verdadera, por eso van aparte de la tabla. En los dos casos de vasoespasmo del Aula ECG que se enlazan abajo, el dolor cedió con nitroglicerina y el paciente no tenía enfermedad coronaria grave, según Javier Higueras. La disección aórtica de tipo A puede elevar el ST si alcanza una arteria coronaria, como recoge la píldora original; según la guía ESC 2023, el TC suele ser la prueba de elección para descartar la disección aórtica y la embolia de pulmón en el diagnóstico diferencial del síndrome coronario agudo.
Javier Higueras desarrolla estas causas en otras píldoras: ascenso del ST sin isquemia, situaciones fisiológicas, repolarización alterada sin isquemia, Brugada (patrones, fenocopias y diagnóstico diferencial), displasia arritmogénica, Takotsubo, sobrecarga aguda del ventrículo derecho y ST con bloqueo de rama izquierda. Tienen artículo propio la repolarización precoz, la pericarditis y el tratamiento de la hiperpotasemia en urgencias; píldora ampliada, la hipertrofia ventricular izquierda y el bloqueo completo de rama izquierda.
3 Cómo se ve la elevación del ST de la pericarditis en el ECG (EKG)
En la pericarditis aguda, la guía ESC 2025 recoge cambios del ECG hasta en el 60% de los casos, sobre todo en pacientes jóvenes: el descenso del segmento PR (signo precoz) y la elevación difusa del ST. Según la misma guía, el pericardio no genera actividad eléctrica: esos cambios indican que el miocardio subepicárdico también está inflamado. Los cambios son dinámicos y evolucionan en horas o días; un ECG normal al llegar no descarta la enfermedad.
El trazado del caso del Aula ECG de diciembre de 2014 es de un varón de 60 años con dolor torácico que aumentaba al respirar hondo, sin roce ni derrame y con dos determinaciones de marcadores negativas. Muestra un ritmo sinusal con elevación del ST en todas las derivaciones salvo en III (plano) y en aVR (descendido), sin descensos recíprocos en las demás. Javier Higueras lo resolvió como pericarditis aguda. El caso completo está en Pericarditis aguda.
Pericarditis o repolarización precoz
Según Javier Higueras, una elevación cóncava y difusa plantea a menudo la duda entre pericarditis y repolarización precoz, que el ECG muchas veces no resuelve; en el caso del Aula de un deportista de 22 años da cuatro datos para orientarse: la repolarización precoz aparece con bradicardia, mientras que la pericarditis, como inflamación, cursa con frecuencias más altas; el descenso del PR es propio de la pericarditis; la muesca al final del QRS (onda J), de la repolarización precoz; la pericarditis duele y su ECG evoluciona hasta normalizarse, mientras que el de la repolarización precoz persiste sin síntomas.
La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares considera la repolarización precoz un hallazgo benigno en la mayoría de los casos, presente en el 5,8% de los adultos y más frecuente en varones jóvenes y deportistas. Recoge como rasgos propuestos de mayor riesgo las ondas J de 2 mm o más, los cambios dinámicos del punto J y el ST horizontal o descendente tras la onda J.
4 Qué significa una elevación del ST y qué hacer
Ante dolor torácico y elevación del ST, el infarto se descarta antes que nada. La guía ESC 2023 recomienda registrar e interpretar el ECG en los 10 minutos siguientes al primer contacto médico (clase I, nivel de evidencia B) y, ante la sospecha de infarto con elevación del ST, el triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (I, A). La guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis sitúa el síndrome coronario agudo como su principal diagnóstico diferencial y pide descartarlo según las guías vigentes, con el TC coronario o la coronariografía según la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva.
Tres comprobaciones ayudan sin retrasar esa decisión. La primera, el ECG previo, que distingue un hallazgo nuevo de uno crónico, según la cuarta definición universal. La segunda, los ECG seriados: la guía ESC 2023 recomienda repetir el ECG si los síntomas reaparecen o hay dudas (I, C) y registrar V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior con elevación del ST o cuando se sospecha una oclusión total con las derivaciones estándar no concluyentes (I, B). La tercera, el ecocardiograma: la misma guía aconseja considerar uno urgente en el triaje si hay incertidumbre diagnóstica, sin retrasar el traslado a la sala de hemodinámica si se sospecha una oclusión coronaria aguda (IIa, C).
Qué hace urgencias
En el comentario del caso de pericarditis de arriba, Javier Higueras resume la decisión en urgencias: manda la clínica. Con un dolor anginoso típico y ese ECG, activaría el código infarto; con dolor pleurítico, no. Si la clínica deja dudas, pediría un ecocardiograma y activaría el código si muestra alteraciones de la contractilidad o si no se puede hacer. Con sospecha de infarto con elevación del ST, la guía ESC 2023 recomienda monitorizar el ECG de forma continua con un desfibrilador disponible (I, B); sin elevación del ST ni equivalentes, la troponina ultrasensible con los algoritmos de 0 h/1 h o de 0 h/2 h (I, B), que se explican en la pieza sobre la troponina ultrasensible en urgencias. Los patrones de oclusión sin elevación clásica del ST, como el de de Winter, se repasan en patrones del infarto por oclusión, reclasificar el infarto, nuevo enfoque del infarto y equivalentes.
Con bloqueo de rama izquierda o marcapasos, la oclusión se busca con los criterios de Sgarbossa de la calculadora de Sgarbossa y de Smith. La guía ESC 2025 recomienda ingresar la pericarditis de alto riesgo; sus criterios mayores son la fiebre de más de 38 °C, el comienzo subagudo, el derrame pericárdico de más de 20 mm, el taponamiento o la falta de respuesta al ácido acetilsalicílico o a los antiinflamatorios no esteroideos tras al menos una semana. Sin criterios de alto riesgo, el seguimiento puede ser ambulatorio, con revisión en 1 a 2 semanas. Las guías interactivas de miocarditis y pericarditis ESC 2025 y de síndrome coronario agudo ESC 2023 recogen estas recomendaciones. Ante un patrón de Brugada tipo 1 con fiebre, Javier Higueras indica tratar la fiebre y repetir el ECG cuando ceda; la guía ESC 2022 cuenta la fiebre, el alcohol en exceso, la cocaína y algunos fármacos entre los desencadenantes del patrón y de la fibrilación ventricular. La hiperpotasemia se trata según la pieza de hiperpotasemia en urgencias.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una elevación del ST con dolor torácico se trata como sospecha de infarto: aviso al 112, o al número de emergencias de cada país, para que el servicio de emergencias traslade al paciente directamente a un centro con angioplastia primaria (ESC 2023, I, C). Sin dolor, un ECG previo ayuda a saber si la elevación es nueva, según la cuarta definición universal. La tabla traslada a cuatro niveles las recomendaciones de las guías, que no estratifican por nivel asistencial; el síndrome coronario agudo en atención primaria tiene pieza propia.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (112 si el dolor está en curso) | Dolor torácico con elevación del ST nueva o no conocida, también si parece una pericarditis. Pericarditis con fiebre de más de 38 °C, comienzo subagudo, signos de taponamiento o sin respuesta tras una semana de antiinflamatorios. Síncope, arritmias o insuficiencia cardiaca con sospecha de miocarditis. Patrón de Brugada tipo 1 con síncope o con fiebre. QRS ancho u ondas T picudas en una persona con enfermedad renal | ECG en 10 minutos (I, B), triaje inmediato hacia la reperfusión (I, A) y traslado directo a un centro con angioplastia (I, C), de la ESC 2023. Descartar el síndrome coronario agudo antes de diagnosticar una pericarditis o una miocarditis; ingreso en las de alto riesgo (ESC 2025). Síncope en el Brugada: riesgo de arritmias cuatro veces mayor; la fiebre puede desencadenarlas (ESC 2022). Sospecha de hiperpotasemia grave (casos del Aula de Javier Higueras) |
| Cardiología preferente | Patrón de Brugada tipo 1 sin síntomas. Repolarización precoz con síncope sin causa aclarada. Repolarización precoz con ondas J de 2 mm o más, cambios dinámicos o ST horizontal o descendente y antecedentes familiares de muerte súbita juvenil inexplicada | El tipo 1 espontáneo, sin otra cardiopatía, es diagnóstico de síndrome de Brugada con síntomas o sin ellos; sin síntomas, los episodios arrítmicos son del 0,5% al año (ESC 2022). Repolarización precoz con síncope: registrador de eventos implantable a considerar; con rasgos de alto riesgo y antecedentes familiares, desfibrilador o quinidina a valorar (ESC 2022) |
| Consulta ordinaria de cardiología, con ecocardiograma | Elevación del ST persistente en las derivaciones de un infarto antiguo, sin síntomas nuevos. Repolarización precoz con voltaje de hipertrofia ventricular izquierda | La imagen identifica el aneurisma y otras complicaciones del infarto (Quinta Definición). Ecocardiograma para la hipertrofia del deportista con repolarización precoz (Javier Higueras, caso del ciclista de 21 años) |
| Sin derivar | Repolarización precoz sin síntomas, sin síncope ni antecedentes familiares de muerte súbita. Elevación del ST ya estudiada y sin cambios respecto a ECG previos (bloqueo de rama izquierda, marcapasos o aneurisma conocidos), sin síntomas nuevos; nuevo ECG si aparecen | Hallazgo benigno en la mayoría de los casos; sin síntomas, el desfibrilador habitualmente no está indicado (ESC 2022). Un ECG previo distingue lo nuevo de lo crónico (cuarta definición) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG para practicar el diagnóstico diferencial, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Repolarización precoz diagnosticada de pericarditis (2015): deportista de 22 años con elevación cóncava «en guirnalda» y muesca al final del QRS en V4 y V5.
- Repolarización precoz en un ciclista (2015): 21 años, menos de 50 lpm, elevación cóncava con onda J y voltaje de hipertrofia que hay que estudiar.
- Pericarditis (2020): taquicardia sinusal a 120 lpm, elevación cóncava universal salvo en aVR y PR descendido.
- Miopericarditis (2026): elevación cóncava en todas las derivaciones menos en aVR, PR muy largo y marcadores algo elevados.
- Patrón de Brugada tipo 1 durante una neumonía (2016): varón de 41 años con una R' alta en V1 de la que cae el ST-T en línea recta.
- Hiperpotasemia (2024): QRS de unos 240 ms con potasio de 8,5 mmol/L en un paciente con insuficiencia renal.
- Síndrome de Takotsubo (2018): mujer de 84 años tras un atraco, con ondas T negativas simétricas de V1 a V5, ligera elevación del ST de V2 a V4 y QT de 600 ms.
- Embolia de pulmón (2026): unos 90 lpm, eje derecho, ondas T negativas de V1 a V3 y S1Q3T3.
- Vasoespasmo coronario (2026): ST «en lápida»; el dolor cede con nitroglicerina y el paciente no tenía enfermedad aterosclerótica.
- Vasoespasmo coronario en un paciente de 38 años (2019): elevación inferior con descenso en I, aVL y de V1 a V3, sin enfermedad coronaria grave en la coronariografía.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la elevación del ST o supradesnivel del ST en el ECG (EKG)?
Es el desplazamiento hacia arriba del segmento ST, el tramo que va del final del QRS (punto J) al comienzo de la onda T, respecto a la línea de base del ECG (EKG). En buena parte de Latinoamérica se llama supradesnivel del ST; también se dice ascenso del ST. Se mide en el punto J y apoya el diagnóstico de infarto cuando es nueva y alcanza 1 mm o más en dos derivaciones contiguas; en V2 y V3, 2,5 mm en varones de menos de 40 años, 2 mm en los de 40 o más y 1,5 mm en mujeres. La causa que hay que descartar primero es el infarto, pero también aparece en la repolarización precoz, la pericarditis y otras situaciones.
¿Cuáles son las causas de elevación del ST además del infarto?
Según la Quinta Definición Universal del Infarto (2026), la elevación del ST aparece también en la repolarización precoz, la pericarditis, la miocarditis, el síndrome de Brugada, el síndrome de Takotsubo y otras miocardiopatías, la embolia de pulmón, la hiperpotasemia, la hipotermia y la hipertensión intracraneal. A esa lista se suman la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo de rama izquierda, el ritmo de marcapasos, el aneurisma ventricular tras un infarto y el ECG que sigue a una desfibrilación. El vasoespasmo coronario y la disección aórtica también la producen, pero por isquemia verdadera.
¿Qué significa una elevación del ST cóncava o convexa?
Según la cuarta definición universal del infarto, una elevación nueva y convexa del ST, sobre todo con descenso recíproco en las derivaciones opuestas, suele reflejar una oclusión coronaria aguda. La elevación cóncava, con el ST ascendente, es la de la repolarización precoz y de la pericarditis, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS y Javier Higueras; en la isquemia el ST tiende a ser más horizontal. Las mismas recomendaciones advierten de que en la práctica cuesta a menudo separar estas causas: ante dolor torácico, el infarto se descarta con ECG seriados, troponina ultrasensible y, si hay dudas, ecocardiograma.
¿Es normal una elevación del ST en V2 y V3?
Puede serlo. En las personas sanas el punto J está más alto en V2 y V3 que en el resto de derivaciones, sobre todo en los varones jóvenes; por eso los umbrales de infarto son allí más altos: 2,5 mm en varones de menos de 40 años, 2 mm en los de 40 o más y 1,5 mm en mujeres. La cuarta definición universal considera que una elevación de 1 a 2 mm limitada a V2 y V3 puede ser normal en los varones (en las mujeres, de menos de 1,5 mm); si hay un ECG previo, una elevación nueva de 1 mm o más en esas derivaciones se considera isquémica. Una elevación en bóveda de 2 mm o más con onda T negativa en V1 o V2 es el patrón de Brugada tipo 1, que la guía ESC 2022 considera diagnóstico cuando aparece de forma espontánea y sin otra cardiopatía.
¿Cómo se diferencia la elevación del ST de la pericarditis de la de un infarto?
En la pericarditis la elevación del ST es difusa, en más de una región y sin descenso recíproco salvo en aVR; suele acompañarse de descenso del segmento PR. En el infarto es regional, sigue el territorio de una arteria y suele tener descenso recíproco del ST en las derivaciones opuestas, según la Quinta Definición y la guía ESC 2025. Según la misma guía, el dolor de la pericarditis es típicamente pleurítico y mejora al sentarse e inclinarse hacia delante. Aun así, la guía ESC 2025 considera el síndrome coronario agudo su principal diagnóstico diferencial y pide descartarlo antes según las guías de síndrome coronario agudo, con el TC coronario o la coronariografía según la probabilidad de enfermedad coronaria.
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