¿Cómo detectar que un ECG está mal realizado? Cómo saber si un electrocardiograma está bien tomado

"Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado"

De esto se deriva:

Si veo QRS negativo en DI lo más rentable antes de volverse loco es repetir el ECG fijándonos bien en que las derivaciones de los miembros estén bien colocados (recordad: RANa Verde: Arriba de derecha a izquierda Rojo Amarillo y abajo de derecha a izquierda Negro y Verde".
Si el ECG vuelve a salir con un QRS negativo en DI, los diagnósticos diferenciales más frecuentes son:
1. Hemibloqueo posterior izquierdo. Generalmente (aunque no obligatoriamente) asociado con otros trastornos de la conducción como el BRD. Será un QRS negativo que empiece por una mini onda R. El paciente puede contar síncopes (y si es así directo al hospital para ponerle un marcapasos, sin holter intermedio).
2. Vía accesoria. Es posible que nuestro paciente tenga una onda delta negativa que parece un QRS negativo en DI. "Se le quitará cuando le ablacionen". El paciente puede contar palpitaciones. No le acuséis de loco. Cita con la unidad de arritmias.
3. Infarto antiguo lateral. Será un QRS que empezará en una Q. Tendrá una Q en DI y seguramente en aVL y quizá en V6. Anamnesis buena sobre historia de dolor torácico y si se desconocía cita con el cardiólogo para confirmar el infarto y valorar cateterismo/angioTAC coronario.
4. Una destrocardia. Para ello tendría que tener los QRS negativos (sin onda R) en las precordiales.
5. Si está en taquicardia de QRS ancho.... gana puntos para TV

Por cierto, este error es el más frecuente. Se produce cuando se cambia la derivación del brazo derecho por la del brazo izquierdo.

Ampliación de CardioTeca · octubre de 2026. Desarrollo de la píldora original de Javier Higueras Nafría con las guías vigentes y casos del Aula ECG para practicar.

1 Criterios de un ECG mal realizado: cómo saber si un electrocardiograma está bien tomado

En un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones bien tomado y en ritmo sinusal, la onda P es positiva en DI y DII y negativa en aVR, ninguna derivación de los miembros sale plana, la R crece de V1 a V4 y el rectángulo de calibración mide dos cuadrados grandes de alto por uno de ancho. En un estudio de 838 ECG, los electrodos cambiados se confirmaron en el 0,4% de los registros de una consulta de cardiología y en el 4,0% de los de una unidad de cuidados intensivos [1].

Ese estudio sospechaba el error con cinco señales, que recoge la tabla junto a otras. Según García-Niebla y colaboradores, una P negativa en DI y positiva en aVR es excepcional en ritmo sinusal [2]. Las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) añaden que DI y V6 suelen parecerse en la P y en la dirección del QRS [3].

Señales de un ECG mal realizado y error que sugiere cada una
Señal	Qué se ve	Qué error sugiere	Fuente
DI invertida	P, QRS y T negativos en DI; P y QRS positivos en aVR	Cables de los brazos cambiados (o dextrocardia)	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
DI y V6 opuestas	QRS negativo en DI y positivo en V6	Cables de los brazos cambiados	AHA/ACCF/HRS 2007
Una derivación de los miembros plana	Menos de 0,1 mV en una sola derivación: DI, DII o DIII	Cable de la pierna derecha en un brazo: DII plana si está en el derecho; DIII, si está en el izquierdo	Rudiger 2007; García-Niebla 2009
Eje del QRS entre 180° y −90°	QRS negativo en DI y en aVF; a veces P negativa en DI o en DII	Cables de los miembros cambiados	Rudiger 2007
Progresión de la R alterada	La R baja y vuelve a subir, o es mayor en V6 que en V5 sin hipertrofia ventricular izquierda	Precordiales intercambiadas	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
V1 y V2 altos	P negativa en V1; rSr' con T negativa, parecido a aVR	V1 y V2 en el 2.º o el 3.er espacio intercostal	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
Rectángulo distinto de 2 × 1	Cuatro cuadrados grandes de alto, uno de alto o un cuadrado de 2 × 2	Doble voltaje, mitad de voltaje o papel a 50 mm/s	Javier Higueras
Vibración en unas derivaciones y no en otras	Ondas finas o caóticas, con una derivación limpia	Artefacto por temblor, movimiento o mal contacto	García-Niebla 2009; Javier Higueras

Si el cable neutro, el de la pierna derecha, acaba en un brazo, la derivación entre las dos piernas sale casi plana: es la píldora de Higueras sobre el QRS plano en DII o DIII.

Electrodos cambiados o mal colocados: qué se ve en el trazado. Colores del código europeo (IEC): rojo, brazo derecho; amarillo, brazo izquierdo; negro, pierna derecha; verde, pierna izquierda
Cambio	Qué se ve	Qué puede simular	Fuente
Los dos brazos (rojo y amarillo)	DI invertida; DII por DIII y aVR por aVL; aVF y precordiales sin cambios	Dextrocardia, ritmo ectópico, eje derecho o hemibloqueo posterior	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009; Javier Higueras
Brazo derecho y pierna derecha (rojo y negro)	DII casi plana; DI igual a DIII invertida; aVR igual a aVF	Nada: se reconoce a simple vista	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
Brazo izquierdo y pierna derecha (amarillo y negro)	DIII casi plana; DI igual a DII; también cambian las precordiales	Nada: se reconoce a simple vista	García-Niebla 2009
Brazo izquierdo y pierna izquierda (amarillo y verde)	Cambio sutil del eje; DIII invertida; P mayor en DI que en DII	Un infarto inferior que parece lateral; es difícil de reconocer	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
Brazo derecho y pierna izquierda (rojo y verde)	Todo el plano frontal invertido salvo aVL; QRS positivo en aVR y negativo en DI	Infarto inferior antiguo y ritmo no sinusal	García-Niebla 2009
Precordiales intercambiadas	Progresión de la R invertida, con P y T que tampoco progresan	Infarto anteroseptal	AHA/ACCF/HRS 2007
V1 y V2 en el 2.º o el 3.er espacio	R inicial unos 0,1 mV menor por cada espacio; rSr' con T negativa; P negativa en V1	Infarto anterior, mala progresión de la R o un ST elevado en V1 y V2	AHA/ACCF/HRS 2007; García-Niebla 2009
Las dos piernas (negro y verde)	Sin cambios apreciables	Nada	García-Niebla 2009

2 Cómo se ve un ECG con los brazos cambiados: DI negativa y aVR positiva

Con los cables de los brazos cambiados, DI sale con la P, el QRS y la T negativos y aVR con el QRS positivo, mientras las precordiales siguen como siempre. El trazado es de un caso del Aula ECG de julio de 2015: un varón de 60 años ingresado como posible síncope vagal tras dos síncopes bruscos, uno al caminar y otro sentado.

ECG de 12 derivaciones del Aula ECG de CardioTeca registrado con los cables de los brazos cambiados: en DI, onda P, QRS y onda T negativos; en aVR, QRS positivo; en las precordiales, QRS estrechos con la R que crece de V1 a V4; diez QRS en la tira de ritmo de unos 10 segundos, unos 60 por minuto; registro a 25 mm/s y 10 mm/mV, con un filtro de 0,15 a 40 Hz

Javier Higueras leyó una P sinusal en todas las derivaciones salvo DI (negativa) y aVR (positiva), con el QRS negativo en DI y un eje indeterminado; aVL se parecía a una aVR habitual y aVR a una aVL. Con los QRS estrechos y el PR en el límite de 200 ms, concluyó que se habían cambiado los brazos y que había que repetir el ECG antes de seguir: «QRS negativo con p negativo en DI es un ECG mal hecho que hay que repetir hasta que se demuestre lo contrario». En el pie del registro se leen 25 mm/s, 10 mm/mV y un filtro de 0,15 a 40 Hz. El caso completo está en Curso ECG: ECG mal hecho.

⚕️ Antes de diagnosticar un eje derecho, mira la P en DI

Con los brazos cambiados, el eje parece desviado a la derecha y el trazado puede parecer un hemibloqueo posterior izquierdo. En otro caso del Aula, la solución que Javier Higueras hizo suya habla de «falso hemibloqueo posterior»: al repetir el ECG bien hecho, desaparece.

El cálculo del eje y esta comprobación están en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG; el falso hemibloqueo, en el caso de un paciente de 57 años con los brazos cambiados. Higueras explica esta píldora en su vídeo sobre la DI negativa. Los valores normales de cada onda, en la pieza de valores normales en cardiología.

3 Con qué se confunde un ECG mal realizado: dextrocardia, DI negativa de verdad y artefactos

La dextrocardia en espejo también invierte DI, pero cambia además las precordiales: la R no progresa de V1 a V6, mientras que con los brazos cambiados las precordiales son normales, según García-Niebla y colaboradores. Según la AHA/ACCF/HRS, con los cables cambiados DI y V6 son discordantes. El ECG de la dextrocardia en espejo puede «normalizarse» cambiando a propósito los cables de los brazos y colocando las precordiales a la derecha, en espejo.

Dos casos del Aula enseñan la diferencia. En uno, la P y el QRS eran negativos en DI y positivos en aVR y la R disminuía hacia V5 (dextrocardia en una paciente con antipsicóticos). En el otro, la P era positiva en DI y plana en aVR, al contrario de lo que describen los libros, según Higueras; el diagnóstico salió del QRS negativo de las derivaciones izquierdas y de la radiografía de tórax (dextrocardia en un preoperatorio). Por eso la P sola no basta para separarlas y las precordiales sí.

Si DI sigue negativa al repetir el ECG

Si el ECG repetido sigue con DI negativa, quedan las otras cuatro causas de la lista de Higueras, cada una con su píldora. El hemibloqueo posterior izquierdo empieza por una r pequeña en DI y suele ir con un bloqueo de rama derecha. La preexcitación tiene el PR corto y la onda delta (grados de preexcitación y localización de la vía accesoria); el infarto lateral antiguo deja una onda Q de necrosis en DI y aVL; una taquicardia de QRS ancho se analiza con los criterios de taquicardia ventricular.

Artefactos que simulan arritmias

Los artefactos se deben sobre todo al paciente, por temblor o movimientos, o a un mal contacto entre el electrodo y la piel; se reconocen con facilidad si alguna de las 12 derivaciones conserva el ritmo de base y, si no, buscando con un compás los complejos de base escondidos, según García-Niebla y colaboradores. Javier Higueras lo resume en el Aula: cada QRS visto en vertical es el mismo latido en todas las derivaciones registradas a la vez, así que no puede haber una fibrilación ventricular en una derivación y ritmo sinusal en la de encima.

Artefactos frecuentes, lo que simulan y cómo se reconocen
Artefacto	Qué simula	Cómo se reconoce	Fuente
Temblor (enfermedad de Parkinson, frío, nerviosismo)	Flúter o fibrilación auricular	Una derivación limpia con P sinusal (a menudo DIII o las precordiales) y RR regulares. Más de una onda por cuadrado grande supera los 300 por minuto: solo cabe el artefacto o la fibrilación auricular, que tiene los RR irregulares	García-Niebla 2009; Javier Higueras
Movimiento o electrodo suelto	Taquicardia o fibrilación ventricular, torsade de pointes	Picos rítmicos dentro del trazado caótico que siguen la cadencia previa al medirlos con un compás; el latido siguiente cae en su sitio	García-Niebla 2009; Javier Higueras
Red eléctrica	Ninguna arritmia: engrosa la línea de base	Oscilación fina y regular de 50 Hz en España (60 Hz en Estados Unidos); la reducen el filtro de red y la piel bien preparada	García-Niebla 2009; AHA/ACCF/HRS 2007
Onda de pulso	Alteración de la repolarización	T redondas y enormes en DI y aVL y negativas en DIII, que desaparecen al apartar el electrodo de la arteria radial	Javier Higueras

Confundir un artefacto con una arritmia puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, según García-Niebla y colaboradores. En una encuesta a 766 médicos con un registro de monitor de dos derivaciones en el que un artefacto imitaba una taquicardia de QRS ancho, no lo reconocieron el 94% de los internistas, el 58% de los cardiólogos y el 38% de los electrofisiólogos [4]. En el Aula, un temblor de la mano dibujó una taquicardia de más de 250 por minuto en once derivaciones con ritmo sinusal en DIII (temblor que simula una taquicardia). El movimiento en la telemetría simuló una fibrilación ventricular y una torsade de pointes.

Con temblor, García-Niebla y colaboradores proponen colocar los electrodos de los miembros lo más proximales posible y anotarlo. Javier Higueras y su equipo describieron en 2026 la maniobra del puño cerrado a la espalda: el paciente aprieta los puños y los coloca bajo los glúteos, sin mover los electrodos. En 117 pacientes con temblor de los brazos, los ECG de calidad aceptable pasaron del 66,4% al 87,1% [5]; el estudio está comentado en la pieza sobre la técnica para hacer ECG a pacientes con temblor.

Calibración y filtros

El ECG estándar se registra a 25 mm/s y 10 mm/mV; el rectángulo de calibración lo confirma con dos cuadrados grandes de alto por uno de ancho, como explica Higueras en la píldora del rectángulo de calibración. En el formato que registra las 12 derivaciones a la vez, el rectángulo mide medio cuadrado de ancho y es normal, según Higueras. La AHA/ACCF/HRS fija el filtro de baja frecuencia en 0,05 Hz, o hasta 0,67 Hz con filtros digitales lineales sin distorsión de fase, porque el de 0,5 Hz de los antiguos monitores puede dibujar desviaciones del ST que no existen. El de alta frecuencia, en al menos 150 Hz en adultos, adolescentes y niños; en lactantes considera más adecuado 250 Hz. El de 40 Hz invalida las medidas de amplitud. Los valores de referencia están en su píldora sobre los filtros del ECG.

En el Aula, un ECG a doble voltaje (20 mm/mV, con un rectángulo de cuatro cuadrados de alto) simuló una elevación del ST inferior en un ataque de ansiedad (doble voltaje que simula elevación del ST) y unas Q y unos voltajes de hipertrofia en un ECG normal (ECG al doble de voltaje). A mitad de voltaje (5 mm/mV), el rectángulo mide un cuadrado de alto y esconde los voltajes, como en un joven deportista; si solo las precordiales van a mitad, el rectángulo hace un escalón (precordiales a mitad de voltaje). Con el papel a 50 mm/s, el rectángulo es un cuadrado y la misma taquicardia parece más lenta y más ancha (cambio de velocidad del papel).

4 Qué significa un ECG mal realizado y qué hacer: repetirlo antes de interpretarlo

Un ECG mal realizado puede simular o esconder un infarto: según la AHA/ACCF/HRS, el cambio de cables de los miembros puede dar signos de isquemia falsos positivos y falsos negativos; una variación de solo 2 cm en las precordiales puede llevar a errores importantes, sobre todo en el diagnóstico de infarto anteroseptal y de hipertrofia ventricular. Con los cables del brazo y de la pierna izquierdos cambiados, un infarto inferior con elevación del ST por oclusión de la coronaria derecha aparece con el ST elevado en DI y aVL y descendido en DIII y aVF, según García-Niebla y colaboradores.

La AHA/ACCF/HRS considera la interpretación automática un complemento de quien lee el ECG y pide que un médico revise todo informe automático; la mala colocación de las precordiales puede alterar el diagnóstico automático en hasta el 6% de los registros. Pide además que los aparatos detecten el cambio de cables y avisen a quien registra.

Ante cualquiera de esas señales, se revisan los cables, se repite el ECG en el acto y se compara con los previos antes de interpretarlo o de tomar decisiones. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos recomienda un ECG adicional de 12 derivaciones si reaparecen los síntomas o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel de evidencia C) [6]. Una arritmia vista en un monitor se registra en papel si el paciente está estable, como pide Higueras en el caso de una falsa fibrilación ventricular en un paciente que toma litio. Todo cambio deliberado de la técnica (miembros en el tronco, V1 y V2 altos para buscar un patrón de Brugada, precordiales derechas) se anota en el propio ECG, como piden García-Niebla y colaboradores y Javier Higueras.

Qué hace atención primaria

En atención primaria, lo primero es repetir el ECG con los cables bien puestos; si DI sigue negativa, la urgencia la marcan los síntomas y la causa. Con síncope y bloqueo bifascicular (un bloqueo de rama izquierda, o uno de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior), la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca aconseja considerar un estudio electrofisiológico (clase IIa, nivel de evidencia B) e indica el marcapasos si el intervalo HV es de 70 ms o más (clase I, nivel de evidencia B) [7]. La tabla traslada la píldora de Higueras, que no estratifica por nivel asistencial.

Qué hacer si DI sigue negativa al repetir el ECG. Traslación propia de la píldora de Javier Higueras y de la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca. Entre paréntesis, clase de recomendación y nivel de evidencia
Nivel	Situación	Base
Urgencias hospitalarias el mismo día	Taquicardia de QRS ancho con DI negativa. Hemibloqueo posterior con síncope, sobre todo si va con bloqueo de rama derecha	DI negativa en una taquicardia de QRS ancho suma a favor de la ventricular; con síncope, «directo al hospital» para el marcapasos, sin Holter intermedio (Javier Higueras). Estudio electrofisiológico (IIa, B) o marcapasos (I, B) en el síncope con bloqueo bifascicular (ESC 2021)
Unidad de arritmias, preferente	Preexcitación (PR corto y onda delta negativa en DI) con palpitaciones	Cita con la unidad de arritmias (Javier Higueras)
Consulta ordinaria de cardiología	Q en DI, en aVL y quizá en V6 de un infarto lateral antiguo no conocido. Hemibloqueo posterior aislado sin síntomas. Dextrocardia no conocida	Confirmar el infarto y valorar cateterismo o TC coronario (Javier Higueras). Radiografía de tórax en la dextrocardia (Aula ECG). Hemibloqueo aislado: traslación propia
Sin derivar	El ECG repetido es normal: el error era técnico	Se archiva el ECG bueno y se anota el error (AHA/ACCF/HRS 2007)

5 Practica con estos ECG del Aula

Diez casos del Aula ECG, con la solución de Javier Higueras:

ECG mal hecho: los brazos cambiados en un paciente con síncopes, el trazado de esta ampliación.
Brazo derecho por brazo izquierdo: al repetirlo, un bloqueo de rama izquierda.
Brazo derecho por brazo izquierdo: un falso hemibloqueo posterior.
Dextrocardia: DI negativa con la R que disminuye en las precordiales.
Doble voltaje: una falsa elevación del ST en un ataque de ansiedad.
Mitad de voltaje: un joven deportista con sospecha previa de miocardiopatía hipertrófica.
Temblor de la mano: una falsa taquicardia de QRS ancho.
Pseudofibrilación ventricular: un artefacto en la telemetría.
Artefacto que simula un flúter común: el RR no cambia.
Artefacto de la onda de pulso: T gigantes en DI y aVL.

Preguntas frecuentes

¿Cómo saber si un electrocardiograma está bien tomado?

En un electrocardiograma (ECG, EKG o «electro») bien tomado y en ritmo sinusal, la onda P es positiva en DI y DII y negativa en aVR, el QRS de DI suele ir en el mismo sentido que el de V6, ninguna derivación de los miembros sale plana, la onda R crece de V1 a V4 y el rectángulo de calibración mide dos cuadrados grandes de alto por uno de ancho (25 mm/s y 10 mm/mV). Si la P y el QRS son negativos en DI y positivos en aVR, lo más probable es que estén cambiados los cables de los brazos; una derivación casi plana indica que el cable de la pierna derecha está en un brazo. Ante cualquiera de esas señales se recolocan los cables y se repite el ECG antes de interpretarlo.

¿Por qué puede salir mal un electrocardiograma?

Por errores de técnica: electrodos de los miembros cambiados entre sí, precordiales demasiado altas o intercambiadas, artefactos por temblor, movimiento o mal contacto, interferencia de la red eléctrica y una calibración o unos filtros mal programados. En un estudio de 838 ECG, los cables cambiados aparecieron en el 0,4% de los registros de una consulta de cardiología y en el 4,0% de los de una unidad de cuidados intensivos. Esos errores pueden simular un infarto, una desviación del eje o una arritmia, o esconder un infarto. Ante un trazado extraño, lo primero es revisar la técnica y repetir el registro.

¿Qué significa un QRS negativo o invertido en DI?

En un adulto en ritmo sinusal, lo más probable es que estén cambiados los cables de los brazos, sobre todo si también son negativas la P y la T de DI y positiva aVR: es el error más frecuente, según Javier Higueras. Si al repetir el ECG con los cables bien puestos DI sigue negativa, las causas más frecuentes son el hemibloqueo posterior izquierdo, una vía accesoria con la onda delta negativa en DI, un infarto lateral antiguo y la dextrocardia, en la que la R tampoco progresa en las precordiales. En una taquicardia de QRS ancho, un QRS negativo en DI suma a favor de la taquicardia ventricular, según Higueras.

¿Qué es la regla de la «RANa Verde» para colocar los electrodos?

Es la regla para recordar los colores de los cables de los miembros del código europeo (IEC): en el orden de la palabra, rojo en el brazo derecho, amarillo en el brazo izquierdo, negro en la pierna derecha y verde en la pierna izquierda. Javier Higueras la resume así: arriba, de derecha a izquierda del paciente, rojo y amarillo; abajo, negro y verde. En el código de la AHA los colores cambian: blanco en el brazo derecho, negro en el izquierdo, verde en la pierna derecha y rojo en la izquierda. En los dos códigos, la letra de cada cable (R, L, N y F en el europeo; RA, LA, RL y LL en el de la AHA) indica dónde va.

¿Qué significa «ECG dudoso» o «diagnóstico sin confirmar» en un electrocardiograma?

Son frases de la interpretación automática del electrocardiógrafo, que clasifica el trazado como normal, dudoso o anormal; «sin confirmar» suele indicar que ningún médico ha revisado todavía ese informe. La AHA/ACCF/HRS considera la interpretación automática un complemento de quien lee el ECG y pide que un médico revise todo informe automático: en la comparación de 15 programas que cita, con ECG de hipertrofia ventricular e infarto documentados, los programas clasificaron bien una mediana del 91,3% de los ECG y los cardiólogos, del 96,0%. El diagnóstico lo confirma o lo descarta quien lee el trazado, que antes comprueba que esté bien tomado.