Las palpitaciones en atención primaria plantean tres tareas en la misma consulta: reconstruir el episodio, porque la mayoría de los pacientes llega ya sin síntomas; buscar en el ECG lo que puede explicarlo; elegir qué registro del ritmo pedir y a quién derivar. El documento de posición de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) de 2011, que no tiene edición posterior, define las palpitaciones como la percepción desagradable del propio latido y propone que la evaluación inicial, con anamnesis, exploración y ECG de 12 derivaciones, se haga en atención primaria [1]. Esta píldora la aplica a la consulta con lo que añaden las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de taquicardias supraventriculares (2019), fibrilación auricular (2024), arritmias ventriculares (2022) y síncope (2018), además de la guía práctica de la EHRA de 2022 sobre los dispositivos digitales.
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Palpitaciones en atención primaria: tipos, qué aporta el ECG, qué holter pedir y cuándo derivar
1 Qué preguntar ante unas palpitaciones: los cuatro tipos y lo que apunta a una arritmia
Lo primero es confirmar que el paciente describe palpitaciones y no un dolor u otra molestia en el pecho. Notar el latido durante un esfuerzo intenso o una emoción fuerte, o justo después, es normal. El documento de la EHRA agrupa las causas en cinco familias: arritmias, incluidos los fallos de funcionamiento o de programación del marcapasos o del desfibrilador; cardiopatía estructural (prolapso mitral, insuficiencia mitral o aórtica graves, cortocircuitos, miocardiopatía hipertrófica, cardiomegalia o insuficiencia cardiaca, prótesis valvulares mecánicas); trastornos psicosomáticos (ansiedad, pánico, depresión, somatización); causas sistémicas; fármacos y sustancias. No es raro que un mismo paciente tenga más de una.
La descripción del paciente orienta el mecanismo. El documento distingue cuatro tipos y propone pedir al paciente que imite el ritmo que nota, con la voz o tamborileando con los dedos sobre la mesa.
| Tipo | Cómo lo describe el paciente | Latido, comienzo y final | Cuándo aparecen y qué las acompaña |
|---|---|---|---|
| Extrasistólicas | Un vuelco, un latido que falta o la sensación de que el corazón se para y vuelve a arrancar | Irregular, entre periodos de latido normal; comienzo brusco | En reposo |
| Taquicárdicas | Un aleteo rápido en el pecho | Regular o irregular, muy acelerado; comienzo brusco | Con el esfuerzo o en la recuperación; pueden acompañarse de síncope, disnea, cansancio o dolor torácico |
| De ansiedad | Ansiedad, agitación | Regular, algo acelerado; comienzo gradual | Con estrés o crisis de ansiedad; hormigueo en las manos y la cara, nudo en la garganta, dolor torácico atípico, disnea suspirosa |
| De pulsación | Golpes fuertes del corazón | Regular, frecuencia normal; comienzo gradual | Con el esfuerzo; cansancio |
En las taquicárdicas, el comienzo y el final bruscos apuntan a una taquicardia supraventricular o ventricular; si empiezan y acaban poco a poco, a una taquicardia sinusal por una causa sistémica, un fármaco o una sustancia. Las regulares sugieren una reentrada, un flúter o una taquicardia ventricular; las irregulares, una fibrilación auricular. Una pulsación rápida y regular en el cuello, el llamado «signo de la rana», orienta a una taquicardia por reentrada intranodal, como recoge también la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares [2]. La poliuria después del episodio es propia de las taquiarritmias auriculares, aunque esa guía la describe como poco frecuente en la taquicardia supraventricular. Si una maniobra vagal corta la taquicardia de golpe, lo más probable es que dependa del nodo auriculoventricular.
Las palpitaciones de esfuerzo se estudian como el síncope de esfuerzo: hacen pensar en una cardiopatía isquémica, valvular o estructural y en arritmias como la taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho, la reentrada intranodal o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Piden una prueba de esfuerzo; el caso del deportista está en la píldora de palpitaciones en deportistas. La fibrilación auricular paroxística puede empezar justo al terminar el esfuerzo. Las palpitaciones que aparecen al cambiar bruscamente de postura orientan a una intolerancia ortostática o a una reentrada intranodal.
Qué estaba haciendo (reposo, sueño, deporte, cambio de postura, después de un esfuerzo) y en qué posición. Si empezó de golpe o poco a poco y si antes notó dolor torácico, disnea o mareo. Cómo era el latido (regular o no, rápido o no) y qué lo acompañó: dolor torácico, síncope o presíncope, sudor, disnea, ansiedad, náuseas. Cómo terminó: de golpe o poco a poco, solo, con una maniobra vagal o con un fármaco, cuánto duró y si orinó mucho después. A qué edad empezó, cuántos episodios ha tenido y con qué frecuencia en el último mes o el último año. Si tiene cardiopatía, trastornos psicosomáticos, enfermedad tiroidea u otra enfermedad sistémica. Qué medicación tomaba, alcohol y otras sustancias. Si en la familia hay cardiopatía, taquicardias o muerte súbita.
La ansiedad produce palpitaciones, pero puede coexistir con una arritmia: la facilita y aumenta su percepción. La guía ESC 2019 advierte de que una taquicardia supraventricular puede pasar inadvertida en la primera valoración y parecerse a un trastorno de pánico. Por eso el documento de la EHRA pide estudiar bien al paciente antes de descartar una causa orgánica, sobre todo arrítmica. Considera de baja probabilidad arrítmica las palpitaciones de comienzo gradual sin cardiopatía significativa, las de ansiedad y las extrasistólicas, que tienen sus propias píldoras: extrasístoles ventriculares en atención primaria y extrasístoles auriculares.
Si el paciente tiene palpitaciones durante la exploración, importan la frecuencia, la regularidad y la tolerancia (presión arterial, signos de insuficiencia cardiaca). Que una maniobra vagal corte la taquicardia de golpe sugiere que depende de la unión auriculoventricular; que solo la enlentezca un momento, una fibrilación auricular, un flúter o una taquicardia auricular. Sin palpitaciones, la exploración busca signos de cardiopatía estructural y de enfermedad sistémica.
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Esta píldora en una página A4, con la tabla resumen y los criterios para derivar según la urgencia, para imprimir o guardar en el móvil.
2 El ECG en las palpitaciones: el de la consulta y el que se registra durante el síntoma
Si el paciente tiene palpitaciones en la consulta, el ECG de 12 derivaciones va antes que la anamnesis. Si la arritmia se tolera mal (hipotensión, presíncope, dolor torácico, disnea), se llama al 112: el documento de la EHRA pide el ingreso urgente y la guía ESC 2019 recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada en la taquicardia con inestabilidad hemodinámica (clase I, nivel de evidencia B). El ECG registrado durante el síntoma es la prueba de referencia: dice si hay o no arritmia y orienta el mecanismo, aunque en las taquicardias muy rápidas la onda P no siempre se ve. Por eso el documento de la EHRA aconseja que el paciente acuda cuanto antes al centro de salud o a urgencias para hacerse un ECG mientras dura el episodio, si nunca se le ha registrado uno con síntomas. La guía ESC 2019 recomienda el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia (clase I, nivel C).
Sin palpitaciones, el ECG basal también orienta: con una preexcitación evidente y palpitaciones rápidas y regulares, el diagnóstico queda hecho aunque nunca se haya registrado la taquicardia.
| Hallazgo en el ECG basal | Arritmia que sugiere |
|---|---|
| Preexcitación ventricular (PR corto y onda delta) | Taquicardia por reentrada auriculoventricular y fibrilación auricular |
| Alteraciones de la onda P, extrasístoles supraventriculares, bradicardia sinusal | Fibrilación auricular |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Taquicardia ventricular y fibrilación auricular |
| Extrasístoles ventriculares frecuentes | Taquicardia ventricular |
| Ondas Q, signos de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, patrón de Brugada o de repolarización precoz | Taquicardia o fibrilación ventricular |
| QT largo o corto | Taquicardia ventricular polimorfa |
| Bloqueo auriculoventricular, bloqueo bifascicular o trifascicular | Torsade de pointes y bloqueo auriculoventricular paroxístico |
El documento de la EHRA da como signos de enfermedad eléctrica primaria un QTc por encima de 460 ms o por debajo de 320 ms, el patrón de Brugada y la onda épsilon o las T negativas de V1 a V3 de la miocardiopatía arritmogénica. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares diagnostica el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos o con una puntuación diagnóstica por encima de 3 (clase I, nivel C); con un QTc de 460 a 479 ms en ECG repetidos, considera el diagnóstico si hay un síncope arrítmico y no hay causas secundarias de QT largo (clase IIa, nivel C). El síndrome de Brugada se diagnostica con un patrón tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía (clase I, nivel C) [3]. Los valores de cada intervalo están en los valores normales en cardiología y los fármacos que alargan el QT, en la píldora de QT largo. Los patrones que piden actuar en el momento están en los patrones de ECG de alto riesgo.
El reloj, el móvil y los registradores de una derivación
Muchos pacientes llegan con un registro de su reloj o de su móvil. La guía práctica de la EHRA de 2022 sobre los dispositivos digitales distingue los que registran un ECG (relojes con un ECG de una derivación de 30 segundos, registradores de mano, parches de varios días) de los que solo analizan el pulso con luz, la fotopletismografía de relojes, pulseras y móviles [4]. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular da por diagnósticos los métodos con ECG, de una o de más derivaciones, si un médico confirma el diagnóstico (clase I); los que no dan un ECG solo pueden sugerir la arritmia [5]. Recomienda confirmar la fibrilación auricular con un ECG de 12 derivaciones, de varias o de una sola, para establecer el diagnóstico e iniciar la estratificación del riesgo y el tratamiento (clase I, nivel A). Según la misma guía, un episodio de fibrilación auricular de 30 segundos o más en un registro ambulatorio puede ser motivo de preocupación clínica y llevar a más monitorización o a valorar el riesgo tromboembólico.
La guía práctica de la EHRA recoge también sus límites. Un ECG de una derivación puede bastar para saber qué arritmia es, pero lo tiene que revisar un médico, porque el algoritmo del dispositivo no garantiza el diagnóstico. El registro lo inicia el paciente, tarda unos segundos en empezar y dura al menos 30, así que sirve poco para las arritmias muy breves y puede no ser posible si la arritmia no se tolera. La fotopletismografía puede documentar un ritmo normal en el paciente con baja probabilidad de arritmia, pero toda arritmia que detecte se confirma con un ECG; además, un registro normal no descarta un flúter ni una taquicardia auricular con conducción regular. Apoyar el reloj en el tobillo o en el pecho ayuda a ver la onda P.
Una alerta de fibrilación auricular por fotopletismografía se confirma con un ECG antes de anticoagular. Un trazado de ECG del reloj o del registrador lo revisa un médico. Una taquicardia de QRS ancho registrada en cualquier dispositivo pide una valoración cardiológica inmediata, según la guía práctica de la EHRA.
3 Qué análisis y qué holter o registro pedir según la frecuencia de las palpitaciones
Cuando el ECG de la consulta no recoge el síntoma, el registro se elige por cada cuánto aparecen las palpitaciones, cuánto duran y cómo se toleran. Solo da el diagnóstico si coinciden el síntoma y el trazado: si el paciente no tiene palpitaciones mientras lo lleva, a menudo no aporta, aunque una arritmia relevante registrada sin síntomas puede orientar el diagnóstico y las pruebas siguientes. Según el documento de la EHRA, su sensibilidad depende sobre todo de la frecuencia de los episodios.
| Frecuencia | Registro | Lo que hay que saber |
|---|---|---|
| A diario o cada pocos días | Holter de 24 horas a 7 días, o un ECG de una derivación con el reloj o un registrador de mano | El holter registra también lo que no da síntomas; la relación con las palpitaciones depende de que el paciente apunte en el diario cuándo las nota |
| Cada semana | Holter de varios días, parche de ECG o registrador de eventos de mano | El registrador de eventos lo aplica el paciente cuando nota el síntoma: sirve en palpitaciones que duran lo bastante y se toleran bien |
| Cada mes | Parche de ECG, registrador de eventos u holter externo de eventos (estos dos, 3 o 4 semanas como máximo) | El holter externo de eventos guarda los minutos de antes y de después del aviso y algunos se activan solos: es el de las palpitaciones breves que se toleran mal, que antes se derivan a la unidad de arritmias, donde se decide el registro |
| Menos de una vez al mes | Un ECG de una derivación que el paciente lleva consigo (reloj o registrador de mano); holter implantable | El holter implantable lo indica la unidad de arritmias: para las palpitaciones de meses o años que se acompañan de compromiso hemodinámico, o cuando todo lo demás no ha sido concluyente |
El documento de la EHRA reserva el holter implantable para pacientes seleccionados con palpitaciones graves e infrecuentes, con más de 4 semanas entre episodios, cuando las demás pruebas, incluido el registro externo, han sido negativas. Con cardiopatía significativa o con palpitaciones que preceden a un síncope, el documento de la EHRA adelanta el estudio electrofisiológico al registro ambulatorio, que necesita que el episodio se repita; la guía ESC 2018 de síncope [6], posterior, plantea ese estudio en el síncope precedido de palpitaciones bruscas y breves cuando sigue sin explicar tras el estudio no invasivo (clase IIb, nivel C). Son pacientes que ya van derivados. Las indicaciones de cada registro en todas las situaciones, con su clase, están en la página «Holter, monitor implantable o reloj inteligente: cuál y cuándo» del ESPACIO de electrocardiografía.
Los análisis se piden según la sospecha. El documento de la EHRA los dirige a la causa sistémica o farmacológica que sugiera la clínica: hemograma, iones, glucemia, función tiroidea y, si hace falta, catecolaminas en orina y tóxicos en sangre u orina. Entre las causas sistémicas recoge el hipertiroidismo, la hipoglucemia, el síndrome posmenopáusico, la fiebre, la anemia, el embarazo, la hipovolemia, la hipotensión ortostática, el síndrome de taquicardia ortostática postural, el feocromocitoma y la fístula arteriovenosa. En la taquicardia supraventricular, la tabla 7 de la guía ESC 2019 incluye entre las pruebas estándar de la evaluación inicial el hemograma, la bioquímica, la función tiroidea y el ecocardiograma transtorácico. El ecocardiograma busca la cardiopatía estructural; la prueba de esfuerzo se pide con palpitaciones de esfuerzo, en deportistas y si se sospecha enfermedad coronaria.
4 Cuándo derivar unas palpitaciones y con qué urgencia
El documento de la EHRA separa al paciente con baja probabilidad de arritmia, en el que a menudo no hacen falta más pruebas y basta con tranquilizarlo y revisarlo, del que tiene rasgos de origen arrítmico, que va a una unidad de arritmias para el registro prolongado y el estudio electrofisiológico. Esos rasgos son la cardiopatía estructural, la enfermedad eléctrica primaria, el ECG anormal, la muerte súbita en la familia, la edad avanzada, las palpitaciones taquicárdicas y las que se acompañan de compromiso hemodinámico. También deriva la sospecha de fibrilación auricular con factores de riesgo tromboembólico y las palpitaciones sin causa que son frecuentes, se toleran mal, empeoran la calidad de vida o generan ansiedad. La tabla lo traslada a los cuatro niveles de derivación de la consulta.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (112 si está inestable) | Palpitaciones en curso con mala tolerancia: hipotensión, síncope o presíncope, dolor torácico, disnea o insuficiencia cardiaca, con llamada al 112 y traslado con monitorización. Síncope precedido de palpitaciones bruscas, aunque el paciente ya se haya recuperado. Taquicardia sostenida que no cede, sobre todo si el QRS es ancho. Taquicardia de QRS ancho registrada con un reloj o un registrador, aunque ya haya cedido. Fibrilación auricular preexcitada. Bloqueo auriculoventricular avanzado o pausas largas en el registro. Palpitaciones en un paciente con cardiopatía estructural grave, enfermedad eléctrica primaria o muerte súbita en la familia cuando la valoración hace pensar en un riesgo inminente de arritmia grave | EHRA 2011 (ingreso urgente con compromiso hemodinámico, dolor torácico o síncope; tabla 11); ESC 2018 de síncope, tabla 6 (palpitaciones seguidas de síncope: alto riesgo, evaluación precoz, I, B); EHRA 2022 (QRS ancho en un dispositivo: valoración inmediata); ESC 2019 (cardioversión sincronizada en la taquicardia inestable, I, B) |
| Cardiología preferente o unidad de arritmias | Palpitaciones taquicárdicas que empiezan y acaban de golpe, registradas o no. Palpitaciones que se acompañaron de presíncope, mareo, disnea, dolor torácico o cansancio intenso, ya resueltas. Preexcitación en el ECG con palpitaciones. QTc largo o corto, patrón de Brugada tipo 1 o signos de miocardiopatía arritmogénica. Otras alteraciones del ECG basal de la tabla del apartado 2: bloqueo auriculoventricular, bifascicular o trifascicular, hipertrofia ventricular izquierda, ondas Q, extrasístoles ventriculares frecuentes. Palpitaciones con el esfuerzo. Cardiopatía estructural conocida. Muerte súbita de un familiar. Palpitaciones sin causa en una persona de edad avanzada. Sospecha de fibrilación auricular sin registrar en quien tiene factores de riesgo tromboembólico. Portador de marcapasos o desfibrilador: su unidad de dispositivos, que interroga la memoria del aparato | EHRA 2011, tabla 4 (rasgos de origen arrítmico: unidad de arritmias) y texto (memoria del dispositivo); ESC 2019 (ablación de la reentrada intranodal y de la vía accesoria sintomáticas y recurrentes, I, B); ESC 2022 (diagnóstico del QT largo y del Brugada, I, C) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Palpitaciones de origen desconocido sin rasgos de alto riesgo, pero frecuentes, que empeoran la calidad de vida o generan ansiedad, cuando el registro disponible no las ha aclarado. Preexcitación sin síntomas, salvo en deportistas de competición o con profesiones o aficiones de riesgo, que van como preferentes | EHRA 2011 (pruebas de segundo nivel); ESC 2019 (estudio electrofisiológico en la preexcitación asintomática, IIa, B; I, B en deportistas de competición y profesiones o aficiones de riesgo) |
| Sin derivar | Palpitaciones de baja probabilidad arrítmica: comienzo gradual, extrasistólicas o de ansiedad, sin cardiopatía, sin síntomas de compromiso hemodinámico y con exploración y ECG normales. Palpitaciones con una causa sistémica, farmacológica o de consumo que se corrige | EHRA 2011 (tranquilizar y revisar; tabla 10) |
Unas palpitaciones bruscas seguidas de un síncope son un criterio mayor de alto riesgo en la guía ESC 2018 de síncope: el paciente va a urgencias el mismo día aunque llegue recuperado. Qué prueba va después, el estudio electrofisiológico o el holter implantable, lo decide el especialista.
El síncope tiene su propia píldora, síncope en atención primaria, con los criterios de alto riesgo de la guía ESC 2018. Cuando el registro ya ha dado la causa, cada arritmia frecuente tiene su tabla de derivación en su píldora. El ESPACIO de arritmias reúne los criterios de todas en «Alarma, alta y derivación», con una hoja de derivación para imprimir. El ESPACIO de Atención Primaria junta palpitaciones, extrasístoles y síncope en uno de los problemas de «La consulta: los problemas de cada día».
El ECG del episodio, si se pudo hacer, y el ECG basal. El registro del reloj o del registrador, impreso o en archivo. La descripción del episodio: cómo empezó y acabó, si el latido era regular, cuánto duró y qué lo acompañó. La medicación con sus dosis, el consumo de estimulantes y los antecedentes familiares de cardiopatía o de muerte súbita.
5 Qué se le dice al paciente, qué fármacos revisar y qué se trata en la consulta
Cuando la causa es benigna, el documento de la EHRA recomienda tranquilizar al paciente: a veces la explicación reduce mucho los síntomas. En las arritmias benignas, como las extrasístoles, pueden ayudar reducir la cafeína y el alcohol y tratar la ansiedad, con fármacos o con apoyo psicológico. El documento añade controlar bien los factores de riesgo, sobre todo la hipertensión. El tratamiento de una arritmia concreta (antiarrítmicos, ablación o, en algún caso, un desfibrilador) lo decide el especialista.
Que notar el latido es frecuente y que, con el corazón sano y un ECG normal, las palpitaciones suelen ser benignas, aunque es habitual que vuelvan. Que reduzca el café y el alcohol y evite los estimulantes y las drogas. Que si vuelve a tenerlas y duran, acuda al centro de salud o a urgencias para hacerse un ECG mientras ocurren y que, si su reloj o su registrador hace ECG, grabe al menos 30 segundos y traiga el registro a la consulta. Que llame al 112 si las palpitaciones se acompañan de desmayo, dolor en el pecho, falta de aire o mareo intenso.
Según el documento de la EHRA, muchos pacientes con taquicardias que dependen del nodo auriculoventricular aprenden a cortarlas con la maniobra de Valsalva. La guía ESC 2019 recomienda las maniobras vagales, mejor tumbado y con las piernas elevadas, como primer paso en la taquicardia supraventricular con el paciente estable (clase I, nivel B); cómo se hace la maniobra modificada está en la píldora de taquicardia supraventricular en urgencias. Con episodios recurrentes y sintomáticos, la guía recomienda la ablación con catéter de la reentrada intranodal y de la vía accesoria (las dos, clase I, nivel B); en la reentrada intranodal con pocos síntomas y episodios muy infrecuentes y breves, considera no dar tratamiento (clase IIa, nivel C).
Si el ECG basal muestra preexcitación, no se empieza en la consulta un betabloqueante, verapamilo, diltiazem ni digoxina para las palpitaciones. La guía ESC 2019 solo plantea el betabloqueante, el verapamilo o el diltiazem en la taquicardia por vía accesoria cuando no hay preexcitación en el ECG de reposo; además, desaconseja por peligrosos la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona en la fibrilación auricular preexcitada (clase III, nivel B). El paciente va a cardiología preferente.
Los fármacos y las sustancias son una causa frecuente y corregible. El documento de la EHRA atribuye las palpitaciones a un fármaco cuando coinciden en el tiempo con su toma y desaparecen al suspenderlo, si no hay otra causa.
| Grupo | Ejemplos | Qué producen |
|---|---|---|
| Simpaticomiméticos y anticolinérgicos | Broncodilatadores simpaticomiméticos en inhalador; anticolinérgicos | Taquicardia sinusal |
| Vasodilatadores | Hidralazina y otros vasodilatadores | Taquicardia sinusal |
| Betabloqueantes | Suspensión brusca; inicio o aumento de la dosis | La suspensión brusca, un rebote adrenérgico con taquicardia sinusal; al empezar o al subir la dosis, más percepción del latido por el mayor volumen de cada latido, o extrasístoles ventriculares |
| Fármacos que alargan el QT | Algunos antidepresivos | Torsade de pointes y otras taquiarritmias, con palpitaciones, mareo o síncope |
| Estimulantes, alcohol y drogas | Cafeína, nicotina, alcohol, cocaína, anfetaminas, heroína, cannabis, LSD, drogas de síntesis y fármacos para adelgazar | Los estimulantes y las drogas, hiperactividad simpática y taquicardia sinusal, también en jóvenes sin cardiopatía |
6 Cómo leer el informe del holter o del registro
El informe se lee en dos tiempos: primero, si hubo síntomas durante el registro y qué ritmo había entonces; después, qué arritmias aparecieron sin síntomas. Si la causa es una arritmia frecuente, su píldora tiene su tabla de derivación: la fibrilación auricular en atención primaria, el bigeminismo y el trigeminismo y las extrasístoles.
| Resultado | Qué implica | Qué se hace |
|---|---|---|
| Palpitaciones registradas en ritmo sinusal o en taquicardia sinusal | Descarta una arritmia como causa de esas palpitaciones | Buscar una causa sistémica, farmacológica o psicosomática, tranquilizar y revisar |
| Extrasístoles que coinciden con las palpitaciones | Palpitaciones extrasistólicas | Valorar la carga y la morfología; con más del 10% de extrasístoles ventriculares y la FEVI normal, control periódico de la FEVI (ESC 2022, I, C) |
| Taquicardia regular de QRS estrecho que empieza y acaba de golpe | Taquicardia supraventricular paroxística | Cardiología preferente para valorar la ablación (ESC 2019, I, B) |
| Fibrilación auricular o flúter | Diagnóstico, si el trazado lo confirma un médico | Valorar la anticoagulación con la escala CHA2DS2-VA, el control de la frecuencia y la derivación |
| Taquicardia ventricular, sostenida o no sostenida | Arritmia ventricular | Sostenida, urgencias; no sostenida, cardiología, con ECG de 12 derivaciones y ecocardiograma como primera evaluación (ESC 2022, I, C) |
| Bloqueo auriculoventricular avanzado o pausas largas | Bradiarritmia que puede necesitar marcapasos | Urgencias el mismo día |
| Sin palpitaciones durante el registro | No concluyente | Si la sospecha sigue, un registro más largo, elegido por la frecuencia de los síntomas |
| Arritmia relevante sin síntomas, como fibrilación auricular o taquicardia ventricular no sostenida | Diagnóstico probable, no confirmado por el síntoma | Actuar según la arritmia encontrada |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Evaluación inicial | Anamnesis del episodio, exploración y ECG de 12 derivaciones; con palpitaciones en la consulta, el ECG primero |
| Tipo de palpitación | Extrasistólica, taquicárdica, de ansiedad o de pulsación: el comienzo, el final y la regularidad orientan el mecanismo |
| ECG durante el síntoma | Es la prueba de referencia: el paciente acude a hacerlo mientras dura el episodio o graba 30 segundos con un dispositivo de ECG |
| Reloj y móvil | El ECG de una derivación lo confirma un médico; la fotopletismografía no diagnostica |
| Qué registro | Holter con palpitaciones diarias o semanales; parche o registrador de eventos con las semanales o mensuales; ECG de una derivación con las infrecuentes; el holter externo de eventos y el implantable, desde la unidad de arritmias |
| Urgencias el mismo día | Mala tolerancia (112 si está inestable), síncope tras las palpitaciones, taquicardia sostenida o de QRS ancho, fibrilación auricular preexcitada |
| Cardiología preferente | Palpitaciones taquicárdicas bruscas o con compromiso hemodinámico ya resuelto, preexcitación, QT largo o corto, Brugada tipo 1, otras alteraciones del ECG, palpitaciones de esfuerzo, cardiopatía o muerte súbita familiar |
| Sin derivar | Comienzo gradual, sin cardiopatía, sin compromiso hemodinámico y con ECG normal: explicar, retirar estimulantes y revisar |
Preguntas frecuentes
¿Por qué aparecen las palpitaciones en reposo?
Las palpitaciones extrasistólicas aparecen típicamente en reposo. Según el documento de la EHRA, lo que nota el paciente es la contracción más fuerte del latido que sigue a la extrasístole, la pausa que viene después o la activación anómala del corazón; lo describe como un vuelco o un latido que falta. Las que aparecen al cambiar bruscamente de postura orientan a una intolerancia ortostática o a una taquicardia por reentrada intranodal. Según la revisión sistemática que recoge el documento, que las palpitaciones guarden relación con el sueño es, con la cardiopatía conocida y las palpitaciones en el trabajo, uno de los pocos datos de la anamnesis que hacen más probable una arritmia. Con el corazón sano, un ECG normal y un comienzo gradual, suelen ser benignas; si son bruscas, rápidas o duran, hace falta un ECG durante el episodio.
¿Qué tipos de palpitaciones hay?
El documento de la EHRA de 2011 describe cuatro. Las extrasistólicas se notan como un vuelco o un latido que falta, irregulares y en reposo. Las taquicárdicas, como un aleteo rápido, regular o irregular, que empieza y acaba de golpe, a veces con el esfuerzo y con síncope, disnea o dolor torácico. Las de ansiedad empiezan y acaban poco a poco, con la frecuencia solo algo alta y síntomas como hormigueo, nudo en la garganta o disnea suspirosa. Las de pulsación son latidos fuertes, regulares y no rápidos, que se asocian a la insuficiencia aórtica o a situaciones con mucho volumen por latido, como la fiebre o la anemia.
¿Cuándo son peligrosas las palpitaciones?
En general se asocian a una mortalidad baja; sin cardiopatía relevante, sobre todo las extrasistólicas y las de ansiedad, tienen buen pronóstico. Según el documento de la EHRA, preocupan en el paciente con cardiopatía estructural o con una enfermedad eléctrica primaria, cuando hay muerte súbita en la familia y cuando se acompañan de compromiso hemodinámico: disnea, síncope, presíncope, mareo, cansancio intenso o dolor torácico. Si las palpitaciones están en curso y se acompañan de síncope, dolor torácico, disnea o mareo intenso, se llama al 112. Si ya han cedido, el síncope tras unas palpitaciones bruscas va a urgencias el mismo día y los demás síntomas de compromiso hemodinámico, a cardiología preferente o a la unidad de arritmias.
¿Palpitaciones y taquicardia es lo mismo?
Son dos cosas distintas. Las palpitaciones son un síntoma, la percepción desagradable del propio latido. La taquicardia es una frecuencia rápida: la guía ESC 2019 define la taquicardia sinusal como un ritmo sinusal por encima de 100 lpm. Hay palpitaciones sin taquicardia, como las extrasistólicas o las de pulsación. También hay arritmias, como la fibrilación auricular o la taquicardia ventricular no sostenida, que pueden no dar ningún síntoma: según el documento de la EHRA, es más probable en arritmias de larga evolución con frecuencias no muy altas, en varones y en diabéticos con neuropatía.
¿Por qué se notan palpitaciones en el cuello?
Una pulsación rápida y regular en el cuello durante una taquicardia, el llamado «signo de la rana», orienta a una taquicardia por reentrada intranodal: las aurículas se contraen con las válvulas tricúspide y mitral cerradas. Lo recogen el documento de la EHRA de 2011 y la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares. Con las extrasístoles ventriculares puede notarse algo parecido, pero son uno o pocos latidos sueltos en el cuello, con un ritmo más irregular. Si el paciente describe la pulsación rápida y regular, hace falta un ECG durante el episodio y valorar la derivación a cardiología.
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