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La ruta de lectura del ECG en diez pasos

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Itinerarios de aprendizaje

La lectura sistemática paso a paso, lo que cada especialidad tiene que dominar y los itinerarios para residentes y para enfermería.

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Los diez pasos de la lectura sistemática, cada uno con lo que se mira, sus valores y las píldoras y casos para practicarlo.

Diez pasos, siempre en el mismo orden, para no saltarse nada: la lectura empieza por comprobar que el trazado está bien hecho y termina en el QT. Cada paso lleva lo que se mira, sus valores con su fuente, las píldoras de Javier Higueras que lo explican y casos del Aula de ECG para practicarlo.

  1. 1Técnica y calibración25 mm/s y 10 mm/mV; electrodos bien colocados.
  2. 2RitmoP delante de cada QRS, positiva en I y II; regular o irregular.
  3. 3Frecuencia300 entre los cuadrados grandes del RR; bradicardia sinusal por debajo de 50 lpm.
  4. 4EjeDe −30° a +90°.
  5. 5Onda PCrecimiento derecho con P ≥2,5 mm en II, III o aVF; izquierdo con P de más de 120 ms.
  6. 6PRDe 120 a 200 ms.
  7. 7QRSAnormal por encima de 110 ms; bloqueo completo de rama desde 120 ms.
  8. 8STMedido en el punto J; elevación desde 1 mm (más en V2-V3).
  9. 9Onda TInversión de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas, si es nueva.
  10. 10QTQTc prolongado desde 450 ms en varones y 460 ms en mujeres.
Lo primeroEje y ondasIntervalos y segmentos
Las fuentes de cada cifra, dentro de cada paso.
  • Velocidad del papel y calibración: el rectángulo del principio o del final del trazado mide 2 cuadrados grandes de alto y 1 de ancho cuando el ECG está a 25 mm/s y a 10 mm/mV.
  • Filtros: los de referencia son 0,05 Hz (paso alto) y 150 Hz (paso bajo); con otros valores pueden aparecer artefactos.
  • Colocación de los electrodos: un QRS negativo en I obliga a descartar primero que se hayan cambiado los electrodos de los brazos; un II o un III casi planos hacen pensar en el cambio de un electrodo de un brazo por el de la pierna derecha.
  • Artefactos: temblor, movimiento o interferencias que pueden simular una arritmia.
ParámetroValor de referenciaSi no se cumple
Velocidad25 mm/sLa frecuencia y los intervalos se leen mal
Calibración10 mm = 1 mVA doble o a mitad de voltaje, los criterios de voltaje no valen
Filtro de paso alto0,05 HzArtefactos
Filtro de paso bajo150 HzArtefactos
Velocidad y calibración: píldora 5016; filtros: píldora 5017; colocación de los electrodos: píldoras 5014 y 5015, de Javier Higueras (enlaces debajo).

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Practica con estos ECG

29 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • ¿Hay onda P delante de cada QRS y un QRS detrás de cada P, con un PR constante?
  • ¿La P es positiva en I y II y negativa en aVR? Si lo es, el ritmo es sinusal; si la P tiene otra morfología (por ejemplo, negativa en las inferiores), es un ritmo auricular ectópico.
  • ¿Es regular? Comparar los intervalos RR. Una variación con la respiración es la arritmia sinusal; un ritmo «arrítmicamente arrítmico» sin ondas P, con ondas f, es la fibrilación auricular.
HallazgoQué es
Arritmia sinusalLa frecuencia sube en la inspiración y baja en la espiración
Ritmo auricular ectópicoP de morfología distinta de la sinusal, como P negativas en las derivaciones inferiores («ritmo auricular bajo»)
Fibrilación auricularActivación auricular muy rápida (ondas f de más de 350 lpm), independiente de la ventricular; RR siempre irregulares, salvo bloqueo AV completo o marcapasos
Arritmia sinusal y ritmo auricular ectópico: criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista (2017), tabla 1. Fibrilación auricular: píldora 5070 de Javier Higueras. Los criterios de ritmo sinusal de la primera línea son los de uso clínico habitual.

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Practica con estos ECG

69 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • A 25 mm/s, un cuadrado grande son 200 ms y un cuadradito, 40 ms.
  • Ritmo regular: 300 dividido por el número de cuadrados grandes entre dos R (1 → 300 lpm, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50), o 1.500 dividido por el número de cuadraditos.
  • Ritmo irregular: contar los QRS de una tira de 10 segundos y multiplicar por 6.
  • Si hay disociación, se calculan por separado la frecuencia auricular y la ventricular.
HallazgoDefinición
Bradicardia sinusalFrecuencia sinusal <50 lpm (la definición clásica, <60 lpm en el adulto que no es deportista entrenado)
Pausa sinusal>3 s
Taquicardia>100 lpm
Bradicardia y pausa: guía ACC/AHA/HRS 2018 de bradicardia, recogida en la pieza 8703 de CardioTeca (valores normales en cardiología) y en la pieza 8702. Los cálculos salen de la velocidad del papel de 25 mm/s.

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Practica con estos ECG

55 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Mirar I y aVF: si los dos son positivos, el eje está entre 0° y +90°.
  • I positivo y aVF negativo: mirar II. Si II es positivo, el eje está entre 0° y −30° (normal); si es negativo, hay desviación izquierda.
  • I negativo con aVF positivo: desviación derecha. I y aVF negativos: eje extremo.
  • Antes de llamar desviación derecha a un I negativo, descartar el cambio de los electrodos de los brazos (paso 1).
EjeValor
NormalDe −30° a +90°
Desviación izquierda marcadaDe −45° a −90°
Desviación derecha moderadaDe +90° a +120°
Desviación derecha marcadaDe +120° a +180°
Rangos: recomendaciones AHA/ACCF/HRS 2009 de estandarización e interpretación del ECG (parte III), recogidas en la pieza 8703 de CardioTeca (valores normales en cardiología). Método con I, aVF y II: pieza 8008. El hemibloqueo anterior pide, además del eje, qR en aVL y QRS <120 ms; el posterior, eje entre +90° y +180°, rS en I y aVL y qR en III y aVF (pieza 8703).

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Practica con estos ECG

30 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Morfología: positiva en I y II, negativa en aVR, y a menudo bifásica en V1.
  • Duración y amplitud en II; componente negativo de la P en V1.
  • Si la P no es sinusal, de dónde sale: auricular baja, taquicardia auricular, ondas F del flúter.
HallazgoCriterio
Crecimiento auricular izquierdoP de >120 ms en I o II, con componente negativo en V1 de ≥1 mm de profundidad y ≥40 ms de duración
Crecimiento auricular derechoP ≥2,5 mm en II, III o aVF
Criterios: criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista (2017), tabla 1. Otros criterios (índice de Morris, crecimiento biauricular, P bifásica en las inferiores), en las píldoras de Javier Higueras.

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34 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS.
  • PR largo y constante: bloqueo AV de primer grado. PR que se alarga hasta que una P no conduce, PR fijo con P no conducidas o P sin relación con los QRS: bloqueos de segundo y tercer grado.
  • PR corto: buscar la onda delta (preexcitación).
  • Descenso del PR: uno de los signos de la pericarditis (paso 8).
HallazgoValor
NormalDe 120 a 200 ms
Bloqueo AV de primer grado>200 ms (un cuadrado grande)
PreexcitaciónPR <120 ms con onda delta
Guía ACC/AHA/HRS 2018 de bradicardia y recomendaciones AHA/ACCF/HRS 2009 de estandarización e interpretación del ECG, recogidas en la pieza 8703 de CardioTeca (valores normales en cardiología); píldora 5079 de Javier Higueras.

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Practica con estos ECG

98 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Duración: ¿estrecho o ancho? Si es ancho, morfología de bloqueo de rama derecha (rSR′ en V1) o izquierda (QS o rS en V1, R ancha y mellada en I y V6), preexcitación o ritmo ventricular.
  • Voltaje: criterios de hipertrofia ventricular izquierda o derecha; bajo voltaje.
  • Ondas Q: patológicas si duran ≥40 ms o su profundidad es ≥25% de la R, en dos derivaciones contiguas.
  • Progresión de la R en las precordiales.
HallazgoValor
Duración anormal>110 ms (mayores de 16 años)
Bloqueo incompleto de ramaDe 110 a 119 ms
Bloqueo completo de rama≥120 ms
Onda Q patológicaDuración ≥40 ms y/o profundidad ≥25% de la R, en dos derivaciones contiguas
Duración: recomendaciones AHA/ACCF/HRS 2009 de estandarización e interpretación del ECG (parte III), recogidas en la pieza 8703 de CardioTeca (valores normales en cardiología). Onda Q: quinta definición universal del infarto de miocardio (ESC/ACC/AHA/WHF, 2026), apartado 13 y Table 5.

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30 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Se compara con la línea de base (segmento PR o TP) y se mide en el punto J, el final del QRS.
  • ¿Elevación o descenso? ¿En qué derivaciones? ¿Respeta una cara del corazón y tiene cambios recíprocos, o es difusa?
  • La elevación también aparece en la repolarización precoz, la pericarditis, el síndrome de Brugada, la hiperpotasemia o la hipotermia: lo que no es un infarto, en el ECG en urgencias.
HallazgoCriterio
Elevación del STNueva, en el punto J, en dos derivaciones contiguas: ≥1 mm en todas salvo V2-V3; en V2-V3, ≥2,5 mm en varones <40 años, ≥2 mm en varones ≥40 años y ≥1,5 mm en mujeres
Descenso del STNuevo, horizontal o descendente, ≥0,5 mm en el punto J en dos o más derivaciones contiguas
Quinta definición universal del infarto de miocardio (ESC/ACC/AHA/WHF, 2026), apartado 13 y Table 5; en ausencia de bloqueo de rama y de hipertrofia ventricular izquierda. La píldora 5050 de Javier Higueras propone medir la elevación a 60 ms del punto J.
  • IBSe recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
  • IBSe recomienda usar derivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el infarto inferior con elevación del ST o cuando se sospecha oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
  • ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica.
Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos: ECG-301, ECG-303, ECG-304. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

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124 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Polaridad: positiva en I, II y de V3 a V6; negativa en aVR; puede ser negativa en III y V1, y de V1 a V3 en menores de 16 años.
  • Morfología y amplitud: T altas, anchas y simétricas (hiperagudas), picudas (hiperpotasemia), bifásicas o profundamente invertidas en V2-V3 (Wellens).
  • Si es negativa: profundidad, en cuántas derivaciones contiguas y si es nueva.
HallazgoCriterio
Inversión de la onda T con sospecha de isquemiaNueva o dinámica, ≥1 mm, en dos derivaciones contiguas
Ondas T hiperagudasSimétricas, anchas y desproporcionadamente grandes respecto al QRS, en dos derivaciones contiguas
Inversión de la T en el deportista que obliga a estudiar≥1 mm en dos o más derivaciones contiguas, sin contar aVR, III y V1
Isquemia: quinta definición universal del infarto de miocardio (ESC/ACC/AHA/WHF, 2026), apartado 13 y Table 5. Deportista: criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista (2017), tabla 1.

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Practica con estos ECG

117 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

  • Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T, preferiblemente en II o V5 y con el método de la tangente, para no incluir la onda U.
  • Se corrige por la frecuencia. Bazett es la fórmula más usada y se equivoca sobre todo con frecuencias altas; las recomendaciones de 2009 prefieren fórmulas de regresión lineal y piden decir en el informe cuál se ha usado. Con RR muy variables (fibrilación auricular) o un final de la T mal definido, no se corrige.
  • Antes de nada, buscar lo que lo alarga: fármacos, potasio, magnesio, calcio, bradicardia.
HallazgoValor
QTc prolongado≥450 ms en varones y ≥460 ms en mujeres
QTc corto≤390 ms
QTc ≥500 msRiesgo de torsade de pointes dos a tres veces mayor
Medición: criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista (2017), tabla 1, nota del QT. Corrección y umbrales: recomendaciones AHA/ACCF/HRS 2009 de estandarización e interpretación del ECG (parte IV), recogidas en la pieza 8703 de CardioTeca (valores normales en cardiología). QTc ≥500 ms: guía ESC 2022 de cardio-oncología, apartado 6.4.2. Los umbrales del síndrome de QT largo congénito y de QT corto son otros, y van en las recomendaciones de debajo.
  • ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc ≥480 ms en ECG de 12 derivaciones repetidos, con o sin síntomas, o con una puntuación diagnóstica >3.
  • IIaCDebe considerarse el síndrome de QT corto con un QTc ≤320 ms.
  • ICCon QTcF ≥500 ms, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.
Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: ECG-056, ECG-090; guía ESC 2022 de cardio-oncología: ECG-542. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

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19 casos del Aula de ECG de estos diagnósticos, ordenados por diagnóstico, en el atlas del Aula.

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