Las características más importantes de la fibrilación auricular en el ECG son...
- Arritmia arrítmicamente arrítmica.
- Activación auricular muy rápida (> 350 lpm las ondas f).
- Independiente de la activación ventricular o nodal.
- Frecuencia ventricular variable: rápida, lenta o normal, y siempre irregular salvo BAV completo o marcapasos asociado.
La figura muestra varias de las características de la fibrilación auricular. R-R distintos que muestran una arritmia arrítmicamente arrítmica (corchetes de colores), con frecuencia cardiaca variable.
1 Criterios de la fibrilación auricular en el ECG según la guía ESC 2024
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 define la fibrilación auricular (FA) como una arritmia supraventricular con una activación auricular descoordinada que hace perder la contracción eficaz de las aurículas. En el electrocardiograma (ECG) se refleja en la ausencia de ondas P discernibles y regulares y en una activación irregular de los ventrículos, de modo que los intervalos RR no siguen ningún patrón si no hay un bloqueo auriculoventricular [1]. La «arritmia arrítmicamente arrítmica» de la píldora es esa falta de patrón.
| Criterio | Qué se ve en el ECG | Fuente |
|---|---|---|
| Ondas P | No hay ondas P discernibles y regulares que se repitan | ESC 2024 |
| Actividad auricular | Ondas f irregulares, finas o gruesas, que cambian de forma y de ciclo de una a otra, aunque sea poco | Consenso EHRA 2025 |
| Intervalos RR | Sin ningún patrón mientras la conducción auriculoventricular esté conservada; con un bloqueo AV completo, el ritmo ventricular se vuelve regular | ESC 2024; Javier Higueras |
| Registro | ECG de 12 derivaciones, que dura 10 segundos, o trazado de un dispositivo de una o varias derivaciones; con estos, 30 segundos o más es la opinión de consenso, con pocas pruebas detrás | ESC 2024 |
| Lo que no basta | Los relojes y otros dispositivos que no registran un ECG, como los que usan fotopletismografía | ESC 2024 |
| Quién lo confirma | Un médico que revisa el trazado (clase I, nivel de evidencia B) | ESC 2024 |
La guía recomienda confirmar la FA con un ECG, de 12 derivaciones, de varias o de una sola, antes de estratificar el riesgo y empezar el tratamiento (recomendación de clase I con nivel de evidencia A). La edición de 2020 fijaba en la propia recomendación una tira de una derivación de 30 segundos o más; la de 2024 deja la cifra en el texto como opinión de consenso. En los registros ambulatorios, la duración mínima no está establecida y depende del contexto clínico; los episodios de 30 segundos o más pueden motivar más monitorización o la estratificación del riesgo tromboembólico.
Los episodios de FA sin síntomas que detectan los dispositivos de monitorización continua, implantables o de consumo, son FA subclínica detectada por dispositivos. En los marcapasos y desfibriladores, la mayoría de los episodios auriculares de frecuencia alta (en general, de más de 5 minutos a 170 lpm o más por el electrodo auricular) pueden ser FA. Para confirmarla, un profesional revisa los electrogramas o el trazado, porque algunos episodios son artefactos o falsos positivos; la FA subclínica predice una FA clínica en el futuro. La anticoagulación en ese escenario está en la pieza sobre la FA subclínica detectada por dispositivos.
2 Cómo se ve la fibrilación auricular en el ECG: ondas f y RR irregulares
En el trazado se buscan dos datos: que no haya ondas P y que los RR no sigan ningún patrón. Las ondas f pueden ser finas, casi una línea temblorosa, o gruesas; cuando son gruesas recuerdan a un flúter o a una taquicardia auricular. El consenso de la EHRA recuerda que en la FA la forma y el ciclo de la actividad auricular cambian aunque sea poco y que una tira de ritmo larga ayuda a compararlos [2].
El trazado es de un caso del Aula ECG de junio de 2019: un paciente remitido desde atención primaria por sospecha de arritmia, con una CHA2DS2-VASc de 4 y sin anticoagular. Javier Higueras lo resolvió así: no hay ondas P, la actividad auricular va a más de 300 por minuto, los RR son irregulares y el resto del ECG es normal. Su regla práctica: si caben dos ondas de esa actividad en un mismo cuadrado grande, van a más de 300 por minuto, lo que apunta a FA antes que a flúter. El caso completo está en Curso ECG: Fibrilación auricular.
| Forma | Qué se ve | Qué implica |
|---|---|---|
| Con respuesta ventricular rápida (FA rápida o FAARV) | Taquicardia irregular de QRS estrecho; cuanto más rápida, peor se ve la irregularidad, hasta parecer una taquicardia supraventricular regular | Control de la frecuencia, con un objetivo inicial de menos de 110 lpm en reposo (ESC 2024, IIa, B) |
| Lenta y regular (FA bloqueada) | QRS rítmicos y lentos sin ondas P: los impulsos auriculares no pasan el nodo AV y late un ritmo de escape. Sin una onda P retrógrada ni ondas f visibles, no se distingue de un ritmo de la unión | Bloqueo AV completo: se buscan fármacos que frenan el nodo, hiperpotasemia o intoxicación digitálica. Marcapasos aunque no haya síntomas (ESC 2021, I, C), salvo causa transitoria que se pueda corregir (III, C) |
| Con marcapasos | QRS estimulados y regulares, con espigas a veces poco visibles; la línea de base sigue siendo la de la FA | Se interpretan el ritmo de base y la función del marcapasos |
| Con QRS ancho por bloqueo de rama o aberrancia | Taquicardia irregular de QRS ancho con la misma morfología en todos los latidos: un bloqueo de rama previo o uno que aparece con la frecuencia | Una taquicardia irregular de QRS ancho suele ser una FA; el diferencial incluye la FA preexcitada y la taquicardia ventricular polimorfa (ESC 2019) |
| Preexcitada | Taquicardia irregular y muy rápida con QRS anchos de forma y anchura cambiantes, por la fusión entre la vía accesoria y el nodo; a veces se ve la onda delta | Cardioversión eléctrica si hay inestabilidad (ESC 2019, I, B). No se dan fármacos que frenen el nodo ni amiodarona (ESC 2019, III, B; ESC 2024) |
Cuando la FA es muy rápida, la guía ESC de 2019 sobre taquicardias supraventriculares advierte de que la irregularidad se detecta peor y puede confundirse con una taquicardia regular [3]. Higueras lo enseña en una FA rápida que parece regular, que pide medir «con el compás en la mano». La misma guía señala que una taquicardia irregular de QRS ancho suele ser una FA, con un bloqueo de rama o con preexcitación.
En la FA preexcitada, la vía accesoria conduce más rápido que el nodo; los fármacos que lo frenan (adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes o digoxina) pueden favorecer una fibrilación ventricular, según la ESC 2019. La ESC 2019 no recomienda en ella la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo ni la amiodarona y los considera potencialmente dañinos (clase III, nivel de evidencia B). La ESC 2024 contraindica en el síndrome de Wolff-Parkinson-White todos los fármacos de control de la frecuencia y la amiodarona intravenosa. Higueras pide aprenderse este patrón de memoria, como en la FA preexcitada de un paciente de 25 años; el estudio de la vía y la ablación están en la pieza del síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Una FA lenta y regular indica, para Higueras, un bloqueo AV completo con un ritmo de escape, como explica en su píldora sobre el bloqueo AV completo en la fibrilación auricular y en una FA bloqueada con verapamilo y un potasio de 6 mmol/L. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos en la FA con bloqueo AV de tercer grado o de alto grado aunque no haya síntomas; no lo indica si el bloqueo se debe a una causa transitoria que se pueda corregir y prevenir [4]. Un reloj inteligente que registra un ECG de una derivación también capta la FA, como en una FA paroxística con un bloqueo de rama que depende de la frecuencia.
3 Con qué se confunde la fibrilación auricular en el ECG
Un ritmo irregular no siempre es una FA. Según la guía ESC 2019, las taquicardias irregulares pueden ser una FA, una taquicardia auricular focal o multifocal o un flúter con conducción auriculoventricular variable. Según el consenso de la EHRA, unas ondas auriculares iguales y regulares apuntan a una taquicardia auricular o a un flúter; unas ondas que cambian, sin línea isoeléctrica entre ellas, a una FA.
| Patrón | Qué lo separa de la FA | Fuente |
|---|---|---|
| Flúter con conducción variable | Ondas F iguales y regulares, en dientes de sierra en II, III y aVF, a 250-330 por minuto en el flúter típico. Los RR cambian, pero con la aurícula a 300 por minuto ninguno baja de dos cuadrados grandes | ESC 2019; Javier Higueras |
| Taquicardia auricular con bloqueo variable | Ondas P iguales, separadas por una línea isoeléctrica, con una frecuencia auricular de menos de 250 por minuto | Consenso EHRA 2025; Javier Higueras |
| Taquicardia auricular multifocal | Al menos tres morfologías de onda P, con una línea isoeléctrica entre ellas y una frecuencia auricular de más de 100 por minuto; PP, PR y RR variables. Se asocia a enfermedad pulmonar, hipertensión pulmonar, hipomagnesemia y tratamiento con teofilina | ESC 2019 |
| Extrasístoles auriculares frecuentes | Ondas P prematuras de otra forma, unas conducidas y otras bloqueadas, con ondas P sinusales entre ellas | Javier Higueras |
| Artefacto por temblor o movimiento | Oscilaciones de tamaño variable que no se reproducen igual en todas las derivaciones; con un ritmo sinusal de base, los QRS siguen siendo regulares | Javier Higueras |
| Papel a una velocidad distinta de 25 mm/s | A 10 mm/s, la frecuencia parece 2,5 veces más alta y los QRS, 2,5 veces más estrechos | Javier Higueras |
Higueras recoge estos errores en el Aula: una FA con artefacto por enfermedad de Parkinson que simulaba un flúter, unas extrasístoles auriculares tomadas por una FA en urgencias, donde ya se había empezado la anticoagulación, un flúter con conducción variable y una FA registrada a 10 mm/s que parecía rápida. Para el paciente que tiembla, su grupo describió la maniobra del puño cerrado a la espalda, que reduce el artefacto del temblor. La diferencia entre la taquicardia auricular y el flúter está en su píldora sobre la taquicardia auricular y el aleteo auricular; las demás, en la que repasa las taquicardias supraventriculares.
4 Qué significa una fibrilación auricular en el ECG y qué hacer
Confirmada la FA, la guía ESC 2024 pide un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes para confirmar el ritmo, medir la frecuencia ventricular y buscar signos de cardiopatía estructural, trastornos de la conducción o isquemia; una analítica con función renal y hepática, electrolitos, hemograma, glucosa o hemoglobina glucosilada y función tiroidea; y un ecocardiograma transtorácico cuando vaya a orientar el tratamiento (I, C). Si el ecocardiograma se retrasa en atención primaria, la guía pide que eso no retrase la anticoagulación.
El riesgo de ictus se calcula con la escala CHA2DS2-VA, la CHA2DS2-VASc sin el punto del sexo, que es la que usa la ESC 2024: con 2 puntos o más se recomienda anticoagular (clase I, nivel de evidencia A; el umbral, I, C) y con 1 debe considerarse (IIa, C). El patrón de la FA, paroxística, persistente o permanente, no decide la anticoagulación (III, B); los antiagregantes no la sustituyen (III, A). La guía no recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico, como la HAS-BLED, para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación (III, B); sí, evaluar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables (I, B). En CardioTeca están las calculadoras de la CHA2DS2-VA y CHA2DS2-VASc y de la HAS-BLED, las dosis de los anticoagulantes orales directos, la revisión de la FA en 2026 y la guía clínica interactiva de fibrilación auricular de CardioApp.
Qué hace urgencias
Con inestabilidad hemodinámica, la ESC 2024 recomienda la cardioversión eléctrica (I, C). Sin ella, lo primero es controlar la frecuencia: con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de más del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina; con FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o ambos (I, B), con un objetivo inicial de menos de 110 lpm en reposo (IIa, B). Sin compromiso hemodinámico, debe considerarse esperar a que la FA ceda sola en las primeras 48 horas desde su inicio, en lugar de cardiovertir de inmediato (IIa, B); si dura más de 24 horas, no se cardiovierte pronto sin anticoagulación adecuada o ecocardiograma transesofágico (III, C). En la FA preexcitada, cardioversión eléctrica si hay inestabilidad (ESC 2019, I, B) y ningún fármaco que frene el nodo; si está estable, la ESC 2019 propone la ibutilida o la procainamida intravenosas (IIa, B) y la ESC 2024, la ibutilida o la flecainida. Las dosis intravenosas y los fármacos comercializados en España están en la pieza de fármacos cardiovasculares en urgencias; la técnica, en la guía práctica de la cardioversión. Una FA lenta y regular se estudia como un bloqueo auriculoventricular completo.
Qué hace atención primaria
En la consulta, el ECG marca la urgencia: la inestabilidad, la sospecha de preexcitación y la FA lenta y regular se envían a urgencias el mismo día. Con una FA nueva y estable, la anticoagulación se puede empezar desde la consulta si la CHA2DS2-VA lo indica, sin esperar al ecocardiograma. Las guías no fijan niveles asistenciales; la tabla los traslada.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | FA con hipotensión, síncope, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardiaca aguda. Taquicardia irregular de QRS ancho, sobre todo con QRS de forma y anchura cambiantes (sospecha de preexcitación). FA lenta y regular, o con pausas y síncope o presíncope (sospecha de bloqueo AV completo). FA con un déficit neurológico de comienzo brusco (código ictus) | Cardioversión eléctrica en la inestabilidad (ESC 2024, I, C); en la FA preexcitada, ningún fármaco que frene el nodo (ESC 2019, III, B); marcapasos en la FA con bloqueo AV de tercer grado o de alto grado (ESC 2021, I, C) |
| Cardiología preferente | FA nueva con una frecuencia en reposo de 110 lpm o más que no se controla con el tratamiento oral. FA con ondas Q, bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda u otros signos de cardiopatía en el ECG, o con insuficiencia cardiaca sin inestabilidad | Objetivo inicial de menos de 110 lpm (ESC 2024, IIa, B); ecocardiograma cuando vaya a orientar el tratamiento (ESC 2024, I, C) |
| Consulta ordinaria de cardiología | FA nueva, estable, con una frecuencia en reposo de menos de 110 lpm y un ECG sin otros hallazgos: se anticoagula desde la consulta si la CHA2DS2-VA lo indica y se deriva para el ecocardiograma y la estrategia de control del ritmo | Anticoagulación con una CHA2DS2-VA de 2 o más (ESC 2024, I, A; umbral, I, C); control del ritmo en los primeros 12 meses en pacientes seleccionados (ESC 2024, IIa, B) |
| Sin derivar | FA permanente conocida, sin síntomas, con una frecuencia en reposo de menos de 110 lpm, un ECG sin cambios respecto al previo y anticoagulada si lo necesita | Control laxo de la frecuencia (ESC 2024, IIa, B); reevaluación periódica del riesgo tromboembólico (ESC 2024, I, B) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, de los más sencillos a los más difíciles, con la solución de Javier Higueras:
- Fibrilación auricular: el trazado de esta ampliación.
- FA rápida a 180 lpm: dolor torácico y palpitaciones años después de una ablación.
- FA rápida que parece regular: astenia a los 80 años.
- FA de onda gruesa a 140 lpm: una actividad auricular que recuerda a un flúter atípico en una paciente con insuficiencia mitral tratada con una reparación percutánea.
- FA con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior: palpitaciones a los 56 años, con una comunicación interauricular en el ecocardiograma.
- FA paroxística registrada con un reloj inteligente: con un bloqueo de rama que depende de la frecuencia.
- FA preexcitada: palpitaciones a los 25 años.
- FA bloqueada: insuficiencia cardiaca con verapamilo, insuficiencia renal y un potasio de 6 mmol/L.
- FA con estimulación de marcapasos poco visible: tras la ablación del nodo AV.
- FA con artefacto de movimiento por enfermedad de Parkinson: unas ondas que simulan un flúter y cambian de tamaño.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los criterios de la fibrilación auricular en el ECG o EKG?
La guía ESC 2024 describe la fibrilación auricular (fibrilación atrial en buena parte de Latinoamérica) en el electrocardiograma (ECG o EKG) con dos hallazgos: no hay ondas P discernibles y regulares; la activación de los ventrículos es irregular, de modo que los intervalos RR no siguen ningún patrón si no hay un bloqueo auriculoventricular. En lugar de las ondas P se ve una actividad auricular irregular, las ondas f. Sirve un ECG de 12 derivaciones o el trazado de un dispositivo de una o varias derivaciones, que tiene que revisar un médico; con estos dispositivos, la referencia habitual son 30 segundos o más de arritmia.
¿Qué son las ondas f en el electrocardiograma?
Son la actividad eléctrica desorganizada de las aurículas en la fibrilación auricular: ondulaciones irregulares de la línea de base que sustituyen a las ondas P y que cambian de forma y de ciclo de una a otra. Pueden ser finas, casi imperceptibles, o gruesas. Las gruesas recuerdan a un flúter, pero las ondas F del flúter son iguales entre sí y regulares, en dientes de sierra, a 250-330 por minuto en el típico. Javier Higueras propone una regla práctica: si caben dos ondas en un mismo cuadrado grande, la aurícula va a más de 300 por minuto, lo que apunta a fibrilación auricular.
¿Qué significan FA, FAARV y ACxFA en un informe de ECG?
Son siglas de la fibrilación auricular. FA es fibrilación auricular; FAARV, fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, es decir, con una frecuencia ventricular rápida; ACxFA, arritmia completa por fibrilación auricular, el nombre clásico del ritmo irregular que produce. En la fibrilación auricular rápida la irregularidad se ve peor y puede confundirse con una taquicardia regular, según la guía ESC 2019. La guía ESC 2024 fija como objetivo inicial del tratamiento una frecuencia en reposo de menos de 110 lpm.
¿En qué se diferencia en el ECG la fibrilación auricular de la fibrilación ventricular?
En la fibrilación auricular fibrilan las aurículas: se ven QRS, estrechos salvo bloqueo de rama o preexcitación, a intervalos irregulares; el paciente suele estar consciente. En la fibrilación ventricular fibrilan los ventrículos: no hay QRS reconocibles, solo ondulaciones caóticas; el paciente está en parada cardiaca. La guía ESC 2024 recuerda que una fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White puede conducirse muy rápido por la vía accesoria y acabar en fibrilación ventricular y muerte súbita.
¿Puede una fibrilación auricular tener el ritmo regular?
Sí. Con un bloqueo auriculoventricular completo, los impulsos de las aurículas no pasan el nodo y los ventrículos laten con un ritmo de escape regular: es la fibrilación auricular bloqueada, que Javier Higueras explica en su píldora sobre el bloqueo AV completo en la fibrilación auricular. También es regular el ritmo de un marcapasos que estimula los ventrículos. Una fibrilación auricular muy rápida puede parecer regular, aunque no lo sea, según la guía ESC 2019. Si se vuelve lenta y regular, se buscan fármacos que frenan el nodo, hiperpotasemia o intoxicación digitálica; si el bloqueo no se debe a una causa corregible, la guía ESC 2021 indica el marcapasos aunque no haya síntomas.
Referencias
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
- Meyer C, Kahle AK, Dagres N, Derval N, Dewland TA, Drago F, et al. Management of patients with atrial tachycardia: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), and the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Europace. 2025;27(12):euaf324. doi: 10.1093/europace/euaf324.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
