Los criterios diagnósticos del hemibloqueo anterior izquierdo son...
- Presencia en las derivaciones DI y aVL de un QRS con morfología qR con buen voltaje.
- Presencia en las derivaciones DII, DIII y aVF de un QRS con morfología rS con S de gran voltaje.
- Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII > RIII).
- Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede dar por válido en -30º.
- En la derivación aVR se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o QS.
Regla mnemotécnica: derivaciones de miembros que se pueden leer PeNeNe DaPeNa (I, II, III, aVR, aVL, aVF; donde P es si esa derivación debe ser positiva, N negativa y D da igual).
1 Criterios del hemibloqueo anterior izquierdo (bloqueo fascicular anterior) en el ECG
El hemibloqueo anterior izquierdo, que las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 llaman bloqueo fascicular anterior izquierdo, se diagnostica con un eje del QRS entre −45° y −90°, un complejo qR en aVL, un tiempo al pico de la R en aVL de 45 ms o más y un QRS de menos de 120 ms [1]. La guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) adopta esas definiciones y añade el patrón rS, con r pequeña y S profunda, en II, III y aVF [2].
| Criterio | AHA/ACCF/HRS 2009 | ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|
| Eje del QRS en el plano frontal | Entre −45° y −90° | Entre −45° y −90° |
| aVL | Complejo qR | Complejo qR |
| Tiempo al pico de la R en aVL | 45 ms o más | 45 ms o más |
| II, III y aVF | No figura entre los criterios | rS: r pequeña y S profunda |
| Duración del QRS | Menos de 120 ms | Menos de 120 ms |
| Cuándo no se aplican | Cardiopatías congénitas con eje izquierdo desde la lactancia | No lo especifica |
La misma recomendación llama desviación izquierda moderada al eje de −30° a −45° y marcada al de −45° a −90°, la que se asocia a menudo al bloqueo fascicular anterior. El cálculo del eje se explica en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG y en la infografía del eje cardiaco.
Mauricio Rosenbaum y sus colaboradores describieron los hemibloqueos en 1968. Según la revisión de Elizari, Acunzo y Ferreiro de 2007, el primer vector del QRS va hacia abajo y a la derecha (q pequeña en I y aVL, r pequeña en II, III y aVF) y el resto, hacia arriba y a la izquierda (S profunda en la cara inferior, mayor en III que en II); en el hemibloqueo puro, el QRS no se ensancha más de 20 ms [3]. Los autores exigen −45° para el hemibloqueo completo; el incompleto, con desviaciones menores, lo reconocen cuando el eje se desplaza de forma progresiva o intermitente.
El mismo trastorno recibe tres nombres: hemibloqueo anterior izquierdo (el término de Rosenbaum), bloqueo fascicular anterior izquierdo (el de la AHA/ACCF/HRS) y hemibloqueo anterosuperior izquierdo. La regla PeNeNe DaPeNa de Javier Higueras resume la polaridad esperada del QRS en las derivaciones de miembros: I positiva, II y III negativas, aVR indiferente, aVL positiva y aVF negativa.
2 Cómo se ve el hemibloqueo anterior izquierdo en el ECG (EKG)
En el ECG, el hemibloqueo anterior izquierdo se reconoce en las derivaciones de miembros: QRS positivo en I y aVL y negativo en II, III y aVF, con una r inicial pequeña y una S más profunda en III que en II. En las precordiales, la S de V5 y V6 se hace más profunda y puede aparecer una q pequeña en V2 y V3 que imita un infarto anteroseptal antiguo, sobre todo con los electrodos altos; si persiste un espacio intercostal más abajo, el infarto es mucho más probable, según Elizari.
En el trazado del caso del Aula ECG de junio de 2022, de una paciente de 75 años ingresada por un síncope, Javier Higueras señala el rS de la cara inferior, «muy típico del hemibloqueo anterior izquierdo», el QRS ancho con R alta en V1 del bloqueo de rama derecha y la qs de V1 y V2, típica con hemibloqueo. La paciente ingresó para implantar un marcapasos; el caso de la semana siguiente muestra su telemetría tras el ingreso: una racha de bloqueo auriculoventricular (AV) completo. El caso entero está en Curso ECG: bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior.
El bloqueo de rama derecha añade una S ancha en I que hace parecer el eje menos izquierdo. Javier Higueras aconseja descontar esa S y apoyar el diagnóstico en el rS de II, III y aVF. A la inversa, según Elizari, el hemibloqueo puede borrar la S de I, V5 y V6 y ocultar un bloqueo de rama derecha.
3 Con qué se confunde el hemibloqueo anterior izquierdo
El eje izquierdo y la cara inferior negativa tienen otras causas. En el hemibloqueo típico hay siempre una r inicial en II, III y aVF; Higueras la usa para separarlo del infarto inferior. Si la S de II es más profunda que la de III, el hemibloqueo es poco probable, según Elizari. Con hemibloqueo, la R de I y aVL deja de servir para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda y ayudan los criterios con la S de V5 y V6, según la parte de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS dedicada a los crecimientos [4].
| Patrón | Qué lo separa del hemibloqueo | Fuente |
|---|---|---|
| Infarto inferior antiguo | Q o QS en II, III y aVF, sin r inicial. Si el infarto respeta la zona que se activa primero, la r se conserva y el infarto queda oculto: una T negativa en la cara inferior con hemibloqueo sugiere isquemia o un infarto inferior | Elizari 2007; Aula ECG |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Se asocia a eje izquierdo, sin que se sepa si por la propia hipertrofia o por un grado de bloqueo fascicular. Con hemibloqueo, la R de I y aVL no sirve para diagnosticarla y ayudan los criterios con la S de V5 y V6 | AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos); Elizari 2007 |
| Preexcitación (Wolff-Parkinson-White) | PR de menos de 120 ms y onda delta; una delta negativa en III y aVF puede parecer una onda Q | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Higueras |
| Hemibloqueo posterior izquierdo | Imagen especular: eje de 90° a 180°, rS en I y aVL y qR en III y aVF | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción) |
| Electrodos de los miembros cambiados | P y QRS negativos en I o en II, o positivos en aVR; si el cable cambiado es el de la pierna derecha (el neutro), una de las derivaciones I, II o III queda casi plana | Batchvarov 2007 |
| Hiperpotasemia | Puede dar patrones de bloqueo fascicular, también de hemibloqueo anterior; lo confirma el potasio | Bashour 1975 |
| EPOC y enfisema | Eje superior, derecho o indeterminado con bajo voltaje en las derivaciones de miembros, eje de la P por encima de 60°, S en todas las precordiales y R baja en V6 | AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos) |
| Desviación izquierda moderada | Eje de −30° a −45°, que no cumple el criterio de la AHA/ACCF/HRS. Un desplazamiento que se ve aparecer de forma progresiva o intermitente puede ser un hemibloqueo incompleto | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Elizari 2007 |
Los electrodos cambiados alteran la polaridad de la P y del QRS sin cambiar la duración de los intervalos; los delatan la P y el QRS negativos en I o en II, o positivos en aVR [5]. En una serie de 12 pacientes con hiperpotasemia y bloqueo fascicular, el hemibloqueo anterior apareció aislado en 2 y con bloqueo de rama derecha en otros 2 [6]. Elizari suma el corazón horizontal, la miocardiopatía hipertrófica y algunas cardiopatías congénitas. También puede convivir con un crecimiento del ventrículo derecho, como en un caso del Aula de EPOC e hipertensión pulmonar.
Con bloqueo de rama izquierda, el eje izquierdo puede deberse a un infarto inferior o a un hemibloqueo asociado (eje en el bloqueo de rama izquierda). El infarto inferior con hemibloqueo lo trata en otra de sus píldoras. Las ondas Q que no son de infarto, como la delta negativa de la preexcitación, están en la de las ondas Q; el hemibloqueo posterior, en la suya.
4 Qué significa un hemibloqueo anterior izquierdo y qué hacer
Aislado y sin síntomas, el hemibloqueo anterior izquierdo no necesita marcapasos: la guía ACC/AHA/HRS 2018 declara que la estimulación no está indicada en los trastornos aislados de la conducción sin síntomas (clase III: perjuicio, nivel de evidencia B-NR) y considera razonable el ecocardiograma solo si se sospecha una cardiopatía estructural (IIa, B-NR). La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación recuerda que el bloqueo fascicular aislado rara vez da síntomas, aunque puede ser el marcador de una cardiopatía estructural [7].
Según Elizari, la causa más frecuente es la cardiopatía isquémica: el fascículo anterior depende de las ramas septales de la descendente anterior; el hemibloqueo aparece en torno al 7-15% de los infartos anteriores y anteroseptales. Le siguen la hipertensión, las miocardiopatías, la valvulopatía aórtica y la degeneración del sistema de conducción; en personas jóvenes, el cierre espontáneo de una comunicación interventricular. La ESC 2021 lo cuenta entre los predictores de marcapasos tras el implante percutáneo de válvula aórtica (trastornos de conducción tras TAVI) y advierte de que en las enfermedades neuromusculares cualquier bloqueo fascicular puede progresar de forma impredecible. En la amiloidosis puede acompañar al bajo voltaje y al seudoinfarto (caso del Aula de 2025; conducción en la amiloidosis).
El pronóstico depende de la población. En un estudio que recoge Elizari, de 8.915 aviadores civiles argentinos de 17 a 79 años, 247 tenían un hemibloqueo anterior (2,77%); con una media de 15 años de registros, 2 evolucionaron a bloqueo de rama izquierda y a bloqueo AV completo. Elizari lo considera un hallazgo incidental en la población sana, no en la hospitalaria. En el Cardiovascular Health Study, un estudio de cohortes de 1.664 personas de 65 años o más sin enfermedad cardiovascular manifiesta, las 39 con hemibloqueo (2,3%) tuvieron más fibrilación auricular (hazard ratio ajustado de 1,89), más insuficiencia cardiaca (2,43) y más mortalidad (1,57) en una mediana de 15,7 años, sin progresar a bloqueo de rama izquierda [8]. Los autores no descartan que el hemibloqueo marque una hipertensión o una enfermedad coronaria no detectadas; señalan como límites el número de casos y su edad.
Hemibloqueo con bloqueo de rama derecha (bloqueo bifascicular)
La ESC 2021 llama bloqueo bifascicular al bloqueo de rama izquierda o al de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior; la AHA/ACCF/HRS desaconseja el término y pide nombrar cada trastorno por separado. Sin síntomas, la ESC 2021 no recomienda el marcapasos (clase III, nivel de evidencia B): solo una minoría progresa a bloqueo AV, un 1-2% al año. La ACC/AHA/HRS 2018 habla de un 1% anual y puede considerar un registro ambulatorio del ECG en pacientes seleccionados (IIb, C-LD).
Con un síncope sin explicar tras la evaluación no invasiva, debe considerarse un estudio electrofisiológico (IIa, B); el marcapasos está indicado con un intervalo HV de 70 ms o más, con un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado inducido por la estimulación auricular incremental o con una respuesta anormal a la provocación farmacológica (I, B). En ancianos o frágiles, o con síncope de alto riesgo o recurrente, puede considerarse el marcapasos sin estudio (IIb, B). El bloqueo de rama alternante (por ejemplo, bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior en un ECG y posterior en otro) indica el marcapasos aunque no haya síntomas (I, C).
Un caso del Aula de diciembre de 2022 lo ilustra: un paciente de 75 años con mareos que parecían neuromediados, PR de 280 ms, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior tuvo en la telemetría un bloqueo AV completo sin escape durante 10 segundos. Para Javier Higueras, un síncope con un trastorno grave de la conducción en el ECG es sospechoso de causa cardiaca hasta que se demuestre lo contrario. El síncope y su estudio están en las piezas sobre el síncope reflejo o cardiogénico y el síncope en atención primaria; los criterios del bloqueo de rama derecha, en la píldora de Higueras.
Chagas en personas de zonas endémicas
En una persona originaria de Latinoamérica continental, el bloqueo completo de rama derecha, aislado o con hemibloqueo anterior, es una de las alteraciones del ECG más frecuentes de la cardiopatía chagásica, según el documento de consenso español para atención primaria de 2015 [9]. El consenso pide serología de Trypanosoma cruzi, con dos técnicas de antígenos distintos, cuando hay antecedentes epidemiológicos o síntomas sugestivos; si es positiva, ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma y derivación a una unidad de salud internacional. En la fase crónica sin afectación de órganos aconseja un ECG al año. Higueras resume los criterios en su píldora sobre la cardiopatía chagásica. Los casos del Aula de dos varones bolivianos de 34 y 36 años sin síntomas muestran el patrón (mayo de 2021 y marzo de 2024).
Deportistas
En los deportistas de 12 a 35 años, los criterios internacionales de interpretación del ECG de 2017 consideran limítrofe la desviación izquierda del eje (de −30° a −90°): aislada, sin síntomas ni antecedentes familiares de cardiopatía precoz o muerte súbita, no pide más estudios; dos o más hallazgos limítrofes, como un bloqueo completo de rama derecha con eje izquierdo, sí [10].
Qué hace atención primaria
En atención primaria, el hemibloqueo aislado de una persona sin síntomas y con exploración normal no necesita derivación ni ecocardiograma: la guía ACC/AHA/HRS 2018 no lo recomienda sin datos clínicos de cardiopatía. La urgencia la marcan el síncope y la suma de otros trastornos de la conducción.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Síncope sin causa aclarada con hemibloqueo y bloqueo de rama derecha; bloqueo de rama alternante en ECG sucesivos (bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior en uno y posterior en otro, o bloqueo de rama derecha en uno e izquierda en otro) | Estudio electrofisiológico (IIa, B) o marcapasos (I, B) en el síncope con bloqueo bifascicular; marcapasos en el bloqueo de rama alternante (I, C); ESC 2021 |
| Cardiología preferente | Mareo, presíncope o fatiga que sugieren bradicardia intermitente, con hemibloqueo aislado o con bloqueo de rama derecha; hemibloqueo con síntomas o signos de cardiopatía (disnea, soplo, insuficiencia cardiaca) | Monitorización ambulatoria con síntomas y sospecha de bloqueo AV (I, C-LD); estudio electrofisiológico (IIa, B-NR); ecocardiograma si se sospecha cardiopatía estructural (IIa, B-NR); ACC/AHA/HRS 2018 |
| Consulta ordinaria de cardiología | Hemibloqueo con bloqueo de rama derecha, con o sin PR largo, sin síntomas; persona originaria de Latinoamérica continental con hemibloqueo o bloqueo de rama derecha y serología positiva de T. cruzi (además, unidad de salud internacional); deportista con eje izquierdo y otro hallazgo limítrofe | Registro ambulatorio en el bloqueo bifascicular sin síntomas (IIb, C-LD; ACC/AHA/HRS 2018); ECG, radiografía y ecocardiograma con serología positiva (consenso español, 2015); dos o más hallazgos limítrofes piden estudio (criterios internacionales, 2017) |
| Sin derivar | Hemibloqueo aislado, sin síntomas, con exploración normal y sin otros trastornos de la conducción; nuevo ECG si aparecen síntomas. Deportista sin síntomas ni antecedentes familiares, con el eje izquierdo como único hallazgo limítrofe | Estimulación no indicada en el trastorno aislado de la conducción sin síntomas (III: perjuicio, B-NR) y ecocardiograma no recomendado sin datos clínicos de cardiopatía (ACC/AHA/HRS 2018); hallazgo limítrofe aislado sin más estudios (criterios internacionales, 2017) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG con la solución de Javier Higueras:
- Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior (junio de 2022): el trazado de esta ampliación.
- Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo (diciembre de 2022): mareos que parecían neuromediados.
- Bloqueo bifascicular y PR largo (septiembre de 2024): síncope al caminar a los 83 años.
- Bloqueo bifascicular y Mobitz I (agosto de 2017): síncopes de repetición a los 89 años.
- Bloqueo bifascicular y Mobitz II (diciembre de 2025): síncope a los 80 años.
- Bloqueo de rama alternante (enero de 2020): una semana después de un bloqueo de rama izquierda.
- Fibrilación auricular lenta con eje izquierdo (noviembre de 2013): la r inicial descarta el infarto inferior.
- Eje izquierdo que no es un hemibloqueo (agosto de 2013): cicatriz de infarto inferior.
- Hemibloqueo e hipertrofia por insuficiencia aórtica (mayo de 2015): el eje en el límite de −30°.
- Cardiopatía chagásica (marzo de 2024): bloqueo bifascicular con QRS fragmentados a los 36 años.
Preguntas frecuentes
¿Es peligroso un hemibloqueo anterior izquierdo?
Aislado y sin síntomas, no necesita tratamiento ni marcapasos: la guía ACC/AHA/HRS 2018 declara que la estimulación no está indicada en los trastornos aislados de la conducción sin síntomas. Elizari, con datos de 8.915 aviadores argentinos, lo considera un hallazgo incidental en la población sana. En 1.664 personas de 65 años o más sin enfermedad cardiovascular manifiesta (Cardiovascular Health Study) se asoció a más fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y mortalidad; sus autores lo interpretan como un posible marcador de fibrosis o de una cardiopatía no detectada. Se valora antes si se acompaña de síncope, mareo o disnea, o de un bloqueo de rama derecha o un PR largo.
¿Es lo mismo hemibloqueo anterior izquierdo que bloqueo fascicular anterior izquierdo?
Sí. Hemibloqueo anterior izquierdo es el término que acuñaron Rosenbaum y sus colaboradores en 1968; bloqueo fascicular anterior izquierdo, el de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 y de la guía ACC/AHA/HRS de 2018. También se escribe hemibloqueo anterosuperior izquierdo y, en su forma completa, hemibloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His. Todos designan el bloqueo de la división anterior de la rama izquierda, con un eje del QRS entre −45° y −90°, un qR en aVL y un QRS de menos de 120 ms.
¿Qué significa HBAI en un electrocardiograma?
HBAI son las siglas de hemibloqueo anterior izquierdo; también se ven HBARI o HBAIHH. Indican que el impulso no baja por el fascículo anterior de la rama izquierda y que el ventrículo izquierdo se activa a través del fascículo posterior, lo que desvía el eje del QRS a la izquierda, entre −45° y −90°, sin ensanchar el QRS por encima de 120 ms. Si un informe dice «bloqueo hemi anterior izquierdo sospechado» o «posible bloqueo fascicular anterior izquierdo», se confirma en el trazado con el eje, el qR de aVL y el rS de II, III y aVF. Aislado y sin síntomas no necesita tratamiento.
¿Qué significa PeNeNe DaPeNa?
Es la regla mnemotécnica de Javier Higueras para reconocer el hemibloqueo anterior izquierdo en las derivaciones de miembros, leídas en el orden I, II, III, aVR, aVL y aVF. P indica QRS positivo, N indica QRS negativo y D indica que la polaridad da igual: el hemibloqueo da QRS positivo en I, negativo en II y III, de cualquier polaridad en aVR, positivo en aVL y negativo en aVF. Para el hemibloqueo posterior, Higueras propone leer la regla al revés. Para el diagnóstico se exigen además un eje entre −45° y −90°, un QRS de menos de 120 ms y la r inicial en la cara inferior.
¿Tiene tratamiento el hemibloqueo anterior izquierdo?
El hemibloqueo no se trata en sí mismo: se busca y se trata su causa, sobre todo la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la valvulopatía aórtica, las miocardiopatías y, en personas de zonas endémicas, la enfermedad de Chagas. Aislado y sin síntomas no necesita marcapasos (guía ACC/AHA/HRS 2018, clase III). Según la guía ESC 2021, el marcapasos está indicado cuando se asocia a un bloqueo de rama derecha con síncope y un estudio electrofisiológico patológico (clase I) y cuando forma parte de un bloqueo de rama alternante (clase I).
Referencias
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- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628.
- Elizari MV, Acunzo RS, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation. 2007;115(9):1154-63. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.637389.
- Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e251-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097.
- Batchvarov VN, Malik M, Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007;9(11):1081-90. doi: 10.1093/europace/eum198.
- Bashour T, Hsu I, Gorfinkel HJ, Wickramesekaran R, Rios JC. Atrioventricular and intraventricular conduction in hyperkalemia. Am J Cardiol. 1975;35(2):199-203. doi: 10.1016/0002-9149(75)90001-6.
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