Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son...
- Eje eléctrico derecho (90-140º).
- Duración del QRS inferior a 120 ms.
- Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y aVL (rS, o como mucho isodifáfico RS).
- En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán morfología qR, con Q prominentes.
- En la derivación aVR la morfología del QRS será o QS o Qr.
Regla nemotécnica: la inversa del hemibloqueo anterior. Digo PeNeNe Da PeNa, pero compruebo que es justo al revés.
Siempre hay que descartar crecimiento de ventrículo derecho o persona de hábito muy asténico.
Figura: La Flecha azul señala la negatividad de los QRS en las derivaciones DI y aVL. La flecha naranja la morfología qR de los QRS en las derivaciones de la cara inferior. La flecha verde señala la morfología qR del QRS en la derivación aVR. Obsérvese que los QRS en este caso son anchos (>120 ms) porque coexiste un bloqueo de rama derecho completo. Esta asociación es muy frecuente; una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.
1 Criterios del hemibloqueo posterior izquierdo (bloqueo fascicular posterior) en el ECG
El hemibloqueo posterior izquierdo, que las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 llaman bloqueo fascicular posterior izquierdo, se diagnostica en el adulto con un eje del QRS entre 90° y 180°, un patrón rS en I y aVL, un patrón qR en III y aVF y un QRS de menos de 120 ms [1]. La guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) adopta esa definición y precisa que la r de I y aVL es pequeña y la S profunda, y que la q de III y aVF es pequeña y la R alta [2].
| Criterio | AHA/ACCF/HRS 2009 y ACC/AHA/HRS 2018 | ESC 2021 (tabla suplementaria) |
|---|---|---|
| Eje del QRS en el plano frontal | Entre 90° y 180° en el adulto | Muy desviado a la derecha, entre +90° y +140° |
| I y aVL | rS: r pequeña y S profunda | rS |
| Cara inferior | qR en III y aVF: q pequeña y R alta | qR en II, III y aVF |
| Duración del QRS | Menos de 120 ms | Menos de 120 ms |
| Tiempo al pico de la R (deflexión intrinsecoide) | No figura entre los criterios | 50 ms o más en aVF y V6, y menos de 50 ms en aVL |
| Casos avanzados | No figura entre los criterios | Empastamiento mesoterminal del QRS en II, III y aVF, sin bloqueo parcial de rama derecha |
| Menores de 16 años | El eje solo vale si se documenta un cambio claro hacia la derecha | No lo especifica |
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca, en su tabla suplementaria de criterios, lo llama hemibloqueo inferoposterior y limita el eje a +140° [3]. La AHA/ACCF/HRS llama desviación derecha moderada al eje de 90° a 120° y marcada al de 120° a 180°, la que se asocia a menudo al bloqueo fascicular posterior. El cálculo del eje se explica en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG.
Marcelo Elizari, coautor con Mauricio Rosenbaum de la descripción de los hemibloqueos de 1968, resume en una revisión de 2007 con Acunzo y Ferreiro que el ECG del hemibloqueo posterior es la imagen especular del anterior: las fuerzas iniciales del QRS van hacia arriba y a la izquierda (r pequeña en I y aVL, q pequeña en II, III y aVF) y las principales, hacia abajo y a la derecha [4]. Para el hemibloqueo puro piden un eje de 100° o más, un patrón S1Q3 y un QRS de menos de 110 ms, en ausencia de crecimiento del ventrículo derecho, de corazón vertical en una persona delgada y de infarto lateral extenso. En el ejemplo de la revisión, un varón de 62 años sin cardiopatía aparente, el eje pasó de unos +50° a unos +110° en un año con el resto del ECG normal.
2 Cómo se ve el hemibloqueo posterior izquierdo en el ECG (EKG)
En el ECG, el hemibloqueo posterior izquierdo se reconoce en las derivaciones de miembros: QRS negativo en I y aVL, con una r inicial pequeña, y positivo en II, III y aVF, con una q inicial pequeña. Según Elizari, casi siempre se ve junto a un bloqueo de rama derecha, que ensancha el QRS a 120 ms o más; entonces, recuerda Javier Higueras, el eje se mide con la primera parte del QRS, descontando la S profunda que el propio bloqueo añade en I (caso del Aula de enero de 2018).
En el caso del Aula ECG de mayo de 2022, un paciente de 86 años con una miocardiopatía dilatada de función recuperada consultó por un síncope. Higueras describe ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior: la conducción depende solo del fascículo anterior, que él llama «un fascículo un tanto endeble», y por eso pide valorar cualquier síntoma parecido a un mareo como un posible bloqueo auriculoventricular (AV) completo. Durante el ingreso se documentó un bloqueo AV de alto grado antes de implantar el marcapasos. El caso entero está en Curso ECG: bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior.
Si la P y el QRS son negativos en I y positivos en aVR, lo más probable es que se hayan cambiado los electrodos de los brazos: hay que repetir el ECG antes de hablar de eje. Si la P de I es positiva, el ECG está bien hecho y el eje derecho es real. Es la primera comprobación de Javier Higueras en sus casos del Aula y la regla de su píldora sobre el ECG mal realizado.
3 Con qué se confunde el hemibloqueo posterior izquierdo
Antes de diagnosticar un hemibloqueo posterior hay que descartar las demás causas de eje derecho: Higueras pide descartar siempre el crecimiento del ventrículo derecho y el hábito muy asténico, y Elizari añade el infarto lateral extenso. Para el crecimiento del ventrículo derecho, la parte de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS dedicada a los crecimientos exige, en casi todos los casos, eje derecho y fuerzas anteriores prominentes en las precordiales derechas, y recuerda que esos rasgos aparecen también como variante normal [5].
| Patrón | Qué lo separa del hemibloqueo | Fuente |
|---|---|---|
| Electrodos de los brazos cambiados | P y QRS negativos en I y positivos en aVR, con precordiales normales; el eje se corrige al repetir el ECG con los electrodos bien colocados | Batchvarov 2007; Higueras (Aula ECG) |
| Dextrocardia | P y QRS negativos en I y positivos en aVR, y además la R pierde voltaje de V1 hacia V5 y V6: también las precordiales están invertidas | Higueras (Aula ECG) |
| Crecimiento del ventrículo derecho | Eje derecho con fuerzas anteriores prominentes: R de V1 de más de 6 mm, cociente R/S de V1 mayor de 1, S de V1 de menos de 2 mm o S de V5 de más de 10 mm | AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos) |
| Sobrecarga aguda del ventrículo derecho (tromboembolia pulmonar) | Cambio brusco del eje a la derecha, T plana o negativa en las precordiales derechas, bloqueo de rama derecha nuevo o patrón S1Q3T3 (muy específico y poco sensible), en un cuadro agudo | Higueras |
| EPOC y enfisema | Eje derecho, superior o indeterminado con bajo voltaje en las derivaciones de miembros, eje de la P por encima de 60°, S en todas las precordiales y R baja en V6 | AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos) |
| Corazón vertical o hábito asténico | El eje depende de la edad y de la constitución. Apoya el hemibloqueo un desplazamiento del eje documentado en ECG sucesivos, imprescindible hasta los 16 años | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Elizari 2007 |
| Infarto lateral alto antiguo | QRS que empieza por Q en I, probablemente también en aVL y quizá en V6, en lugar de la r inicial del hemibloqueo | Higueras; Elizari 2007 |
| Hiperpotasemia | Puede dar patrones de bloqueo fascicular, también de hemibloqueo posterior; lo confirma el potasio | Bashour 1975 |
Los electrodos cambiados alteran la polaridad de las ondas sin cambiar la duración de los intervalos [6]. Las precordiales separan este error de la dextrocardia: en un caso del Aula, Higueras vio la R perder voltaje hacia V5 y concluyó que el corazón estaba a la derecha (dextrocardia); en otro, con un eje de +130°, repetir el ECG hizo desaparecer un falso hemibloqueo posterior. En una serie de 12 pacientes con hiperpotasemia y bloqueo fascicular, 4 tenían un hemibloqueo posterior aislado [7]. Según Elizari, un hemibloqueo posterior transitorio durante la angina puede ocultar los signos de un infarto inferior.
Higueras resume los criterios del crecimiento del ventrículo derecho, también con bloqueo de rama derecha (donde pide sospecharlo ante un eje muy derecho sin hemibloqueo posterior), y los de la sobrecarga aguda del ventrículo derecho. Ante un QRS negativo en I, su píldora sobre el ECG mal realizado suma la onda delta negativa de la preexcitación y la Q del infarto lateral antiguo; las ondas Q patológicas tienen su propia píldora. El fenómeno de memoria eléctrica que cita al pie de su figura lo explica en otra.
4 Qué significa un hemibloqueo posterior izquierdo y qué hacer
El hemibloqueo posterior aislado es muy raro: casi siempre se presenta con un bloqueo de rama derecha, con el que comparte causa, patogenia y pronóstico, según Elizari. El fascículo posterior es corto y ancho, está en el tracto de entrada del ventrículo izquierdo y recibe sangre de las arterias descendentes anterior y posterior: es el segmento menos vulnerable del sistema de conducción; cuando se bloquea, la lesión afecta casi siempre también a la rama derecha, al fascículo anterior o a ambos. Según la misma revisión, suele aparecer con una cardiopatía izquierda grave.
Con los criterios de la AHA/ACCF/HRS y la lectura manual de dos investigadores, el estudio Kailuan encontró 18 hemibloqueos posteriores en 100.250 adultos chinos (0,02%), frente a 661 anteriores (0,66%) [8]. En el estudio Copenhagen ECG, de 358.951 pacientes de atención primaria, el algoritmo automático que aplicó esos mismos criterios, con pequeñas modificaciones, lo diagnosticó aislado en 2.889 (0,80%), con una mediana de edad de 35 años [9]. En esa cohorte, seguida una mediana de 8,3 años, el hemibloqueo posterior aislado fue, según los autores, el único bloqueo fascicular con una asociación relevante con la mortalidad (hazard ratio ajustado de 2,09) y se asoció también a la insuficiencia cardiaca, pero no al implante de marcapasos. Con bloqueo de rama derecha y PR largo (bloqueo AV de primer grado), en 32 pacientes, el hazard ratio de bloqueo AV completo fue de 10,2 frente a quienes no tenían ningún bloqueo. Los autores lo relacionan, como hipótesis, con la fibrosis del ventrículo izquierdo; entre sus límites citan los diagnósticos tomados de registros y las distintas definiciones de los bloqueos entre estudios.
Con bloqueo de rama derecha, la cardiopatía isquémica es menos frecuente que con el hemibloqueo anterior, mientras que son más frecuentes las miocardiopatías y la degeneración del sistema de conducción sin causa aclarada (probable enfermedad de Lenègre), según Elizari; en Latinoamérica, el hemibloqueo posterior, con bloqueo de rama derecha o sin él, aparece en la miocarditis chagásica crónica (criterios de Higueras para la cardiopatía chagásica). En series de infarto agudo de los años setenta que recoge Elizari, anteriores a la reperfusión, el bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior se asoció a una mortalidad del 80-87% en las primeras semanas y a un 42% de progresión a bloqueo AV completo.
Con bloqueo de rama derecha (bloqueo bifascicular)
En la serie de Rosenbaum y Elizari, de 29 pacientes con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior, 18 desarrollaron un bloqueo AV completo o de alto grado y 17 (58,6%) tuvieron crisis de Stokes-Adams. Para Elizari, esta combinación anuncia el bloqueo AV completo; en los pacientes con síntomas, el marcapasos debe valorarse con cuidado.
La ESC 2021 llama bloqueo bifascicular al bloqueo de rama izquierda o al de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior; la AHA/ACCF/HRS desaconseja el término y pide describir cada trastorno por separado. Sin síntomas, la ESC 2021 no recomienda el marcapasos (clase III, nivel de evidencia B), porque solo una minoría progresa a bloqueo AV, un 1-2% al año. La guía ACC/AHA/HRS 2018 puede considerar un registro ambulatorio del ECG en pacientes seleccionados (IIb, C-LD).
Con un síncope sin explicar tras la evaluación no invasiva, debe considerarse un estudio electrofisiológico (IIa, B); el marcapasos está indicado con un intervalo HV de 70 ms o más, con un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado inducido por la estimulación auricular incremental o con una respuesta anormal a la provocación farmacológica (I, B). En ancianos o frágiles, o con síncope de alto riesgo o recurrente, puede considerarse el marcapasos sin estudio (IIb, B). En la serie que cita la ESC 2021, el bloqueo AV progresó a los 4 años en el 4% de los pacientes con HV de menos de 70 ms, el 12% con 70-100 ms y el 24% con más de 100 ms. El bloqueo de rama alternante, por ejemplo bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior en un ECG y posterior en otro, indica el marcapasos aunque no haya síntomas (I, C).
En el estudio SPRITELY, que asignó al azar a 115 pacientes con síncope y bloqueo bifascicular a marcapasos o a un holter implantable, solo 5 (4%) tenían bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior; en un subanálisis, el marcapasos redujo los eventos mayores del estudio con cualquier tipo de bloqueo de rama [10]. En su píldora sobre el ECG mal realizado, Higueras manda al hospital para implantar un marcapasos, sin holter intermedio, al paciente con hemibloqueo posterior que cuenta síncopes. El síncope y su estudio están en las piezas sobre el síncope reflejo o cardiogénico y el síncope en atención primaria; los criterios del bloqueo de rama derecha, en la píldora de Higueras, y los grados del bloqueo AV, en la del bloqueo auriculoventricular.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, lo primero es repetir el ECG con los electrodos bien colocados y comprobar que no hay otra causa de eje derecho. Un hemibloqueo posterior confirmado, aislado o con bloqueo de rama derecha, se deriva a cardiología, con la urgencia que marcan los síntomas.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Síncope con hemibloqueo posterior, aislado o con bloqueo de rama derecha; mareo con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior; bloqueo de rama alternante en ECG sucesivos; dolor torácico con sospecha de isquemia | Estudio electrofisiológico (IIa, B) o marcapasos (I, B; empírico, IIb, B) en el síncope con bloqueo bifascicular; marcapasos en el bloqueo alternante (I, C); ESC 2021. Higueras: el mareo, como posible bloqueo AV completo. Elizari: el hemibloqueo transitorio puede ocultar un infarto inferior |
| Cardiología preferente | Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior sin síntomas, sobre todo con PR largo; hemibloqueo posterior con disnea, soplo o signos de insuficiencia cardiaca | Antesala del bloqueo AV completo (Elizari 2007); registro ambulatorio en el bloqueo bifascicular sin síntomas (IIb, C-LD) y ecocardiograma si se sospecha cardiopatía estructural (IIa, B-NR); ACC/AHA/HRS 2018 |
| Consulta ordinaria de cardiología | Hemibloqueo posterior aislado y confirmado, sin síntomas y con exploración normal | Posible marcador de cardiopatía estructural (ESC 2021); asociado a más insuficiencia cardiaca y mortalidad en el estudio Copenhagen ECG |
| Sin derivar | Eje derecho que se corrige al repetir el ECG con los electrodos bien colocados; eje derecho moderado (90° a 120°) en una persona joven y delgada, sin síntomas y con el resto del ECG normal | Electrodos cambiados (Batchvarov 2007); el eje depende de la edad y de la constitución, y el eje derecho aparece como variante normal (AHA/ACCF/HRS 2009) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Ocho casos del Aula ECG con la solución de Javier Higueras:
- Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior (mayo de 2022): el trazado de esta ampliación.
- Bloqueo de rama derecha, hemibloqueo posterior y PR de 320 ms (diciembre de 2023): dos síncopes en un mes a los 80 años.
- Bloqueo de rama derecha con dudas de hemibloqueo posterior (enero de 2018): el «hemibloqueo posterior en tránsito».
- Bloqueo de rama derecha con los electrodos de los brazos cambiados (octubre de 2016): un aparente hemibloqueo posterior.
- Falso hemibloqueo posterior por electrodos cambiados (junio de 2018): eje de +130° y P negativa en I.
- Brazo derecho por brazo izquierdo (enero de 2018): un eje derecho que desaparece al repetir el ECG.
- Dextrocardia (junio de 2019): las precordiales la separan de los electrodos cambiados.
- Fibrilación auricular con eje derecho por hipertensión pulmonar (enero de 2018): I y aVR negativos, sin error de técnica.
Preguntas frecuentes
¿Es peligroso un hemibloqueo posterior izquierdo?
Depende de lo que lo acompañe. Aislado es raro y antes hay que confirmarlo: repetir el ECG y descartar el crecimiento del ventrículo derecho, el corazón vertical de las personas delgadas y el infarto lateral. En el estudio Copenhagen ECG, de 358.951 pacientes de atención primaria, el hemibloqueo posterior aislado se asoció a más mortalidad (hazard ratio de 2,09) y a más insuficiencia cardiaca. Con bloqueo de rama derecha forma un bloqueo bifascicular que puede progresar a bloqueo auriculoventricular completo: un síncope o un mareo obligan a acudir a urgencias; sin síntomas, la guía ESC 2021 no recomienda el marcapasos.
¿Es lo mismo hemibloqueo posterior izquierdo que bloqueo fascicular posterior izquierdo?
Sí. Hemibloqueo posterior izquierdo es el término de Rosenbaum y sus colaboradores (1968); bloqueo fascicular posterior izquierdo, el de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 y de la guía ACC/AHA/HRS de 2018, y hemibloqueo inferoposterior, el de la guía ESC de 2021. También se escribe hemibloqueo posteroinferior o, en su forma completa, hemibloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del haz de His. Todos designan el bloqueo de la división posterior de la rama izquierda. No existe un hemibloqueo derecho: según la guía ACC/AHA/HRS 2018, es la rama izquierda la que se divide en un fascículo anterior y otro posterior.
¿Qué significa HBPI en un electrocardiograma?
HBPI son las siglas de hemibloqueo posterior izquierdo; también se ven HPI o HBIP. Indican que el impulso no baja por el fascículo posterior de la rama izquierda y que el ventrículo izquierdo se activa desde el fascículo anterior, lo que desvía el eje del QRS a la derecha, entre 90° y 180°, con un QRS de menos de 120 ms. Antes de aceptarlo hay que comprobar que el ECG está bien hecho y que no hay otra causa de eje derecho. Si se acompaña de bloqueo de rama derecha (BRD o BRDHH), la conducción a los ventrículos depende solo del fascículo anterior.
¿Cómo se aplica la regla PeNeNe DaPeNa al hemibloqueo posterior?
PeNeNe DaPeNa es la regla de Javier Higueras para el hemibloqueo anterior: en las derivaciones de miembros, leídas en el orden I, II, III, aVR, aVL y aVF, P indica QRS positivo, N indica QRS negativo y D indica que la polaridad da igual. Para el hemibloqueo posterior, Higueras propone decir la regla y comprobar que el ECG es justo al revés: QRS negativo en I, positivo en II y III, de cualquier polaridad en aVR, negativo en aVL y positivo en aVF. Para el diagnóstico se exigen además un eje entre 90° y 180°, un QRS de menos de 120 ms y la r inicial en I y aVL.
¿Qué es un hemibloqueo de rama izquierda y en qué se diferencian el anterior y el posterior?
Un hemibloqueo es el bloqueo de una de las dos divisiones, o fascículos, de la rama izquierda. El anterior desvía el eje a la izquierda (de −45° a −90°), con qR en aVL y rS en II, III y aVF, y es el más frecuente de los dos: 661 de 100.250 adultos en el estudio Kailuan. El posterior es su imagen especular, con eje derecho (de 90° a 180°), rS en I y aVL y qR en III y aVF; es raro (18 de 100.250 en el mismo estudio) y casi siempre se acompaña de un bloqueo de rama derecha. Aislado, el anterior es un hallazgo incidental en la población sana, según Elizari, mientras que el posterior obliga a descartar otras causas de eje derecho y suele acompañar a una cardiopatía izquierda grave.
Referencias
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