El nódulo sinusal produce el estímulo pero le cuesta difundir por la aurícula, hasta el punto que algún estímulo no es conducido. Sólo se ve en el ECG de superficie el de 2º grado. El de tercero es similar a un ritmo nodal (no hay p). Y el de primer grado solo se puede diagnosticar con un estudio electrofisiológico.
Tipos:
El de segundo grado tipo Wenckebach: el PR se va alargando y el RR de cada latido se va acortando hasta que una p desaparece.
El de segundo grado tipo Mobitz: PR constante hasta que de repente hay una pausa sin P y el RR de esa pausa es justo el doble del RR anterior.
1 Grados del bloqueo sinoauricular en el ECG: qué se ve en cada uno
En el bloqueo sinoauricular (sinoatrial, bloqueo SA o BSA) el nodo sinusal dispara, pero el impulso no llega a la aurícula: en el ECG falta la onda P entera con su QRS y queda una pausa. Se describen tres grados, como en el bloqueo auriculoventricular; el que se reconoce en el ECG de superficie es el segundo, con una pausa del doble del PP en el tipo II o algo más corta en el tipo I, según la revisión de De Ponti y colaboradores de 2018 [1]. El primero no se ve y el tercero solo se separa del paro sinusal cuando la pausa mide un múltiplo exacto del PP.
La guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) lo incluye entre las formas de la disfunción sinusal con el nombre de bloqueo de salida sinoauricular y, entre sus expresiones en el ECG, cita los latidos auriculares agrupados y las pausas sinusales [2].
| Grado | Qué ocurre | Qué se ve en el ECG |
|---|---|---|
| Primer grado | Retraso fijo entre el nodo sinusal y la aurícula; todos los impulsos salen | Nada propio: el ECG de superficie no lo muestra, salvo la bradicardia sinusal que pueda acompañarlo |
| Segundo grado, tipo I (Wenckebach sinoauricular) | El retraso crece latido a latido hasta que un impulso no sale | El PP se acorta de forma progresiva y mínima antes de una pausa claramente más larga que el PP previo, pero que no llega a su doble; los latidos se agrupan |
| Segundo grado, tipo II | Un impulso no sale, sin retraso previo | PP estable antes de la pausa y pausa del doble del PP previo |
| Tercer grado | No salen varios impulsos seguidos, o ninguno | Pausa larga sin ondas P que mide un múltiplo exacto del PP de base, si el ritmo sinusal es regular antes y después; si no vuelve, ritmo de escape sin ondas P, que no se distingue del paro sinusal |
En el bloqueo sinoauricular el retraso está entre el nodo y la aurícula, antes de la onda P: no se ve y el PR no cambia. En el tipo Wenckebach el PR sigue igual y lo que se acorta es el PP; Javier Higueras lo resume así en un caso del Aula de 2017 sobre extrasístoles auriculares bloqueadas. En el bloqueo AV tipo Wenckebach es el PR el que se alarga hasta que una onda P no conduce, como explica en su píldora sobre el bloqueo auriculoventricular.
Cuando no sale ningún impulso durante varios segundos, el corazón depende de un ritmo de escape: auricular, de la unión (QRS estrecho, entre 40 y 60 lpm) o ventricular (QRS ancho, entre 15 y 40 lpm), según la serie ABC de electrocardiografía clínica del BMJ [3]. Por eso Higueras compara el tercer grado con un ritmo nodal sin ondas P.
2 Cómo se ve un bloqueo sinoauricular en el ECG (EKG)
En el ECG se ve una pausa sin onda P que no va precedida de ninguna P bloqueada; si la pausa mide el doble del PP, o un múltiplo exacto, apunta al bloqueo sinoauricular. Como el PP de base cambia algo de un latido a otro, la revisión de De Ponti pide registros largos para interpretarlo.
El trazado es de un caso del Aula ECG de abril de 2023: un paciente de 70 años con disfunción ventricular de origen isquémico (FEVI del 35%) que consultó por un síncope. Higueras lo describió como ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha, con un RR que no es del todo rítmico y pausas que, a diferencia de las del bloqueo AV, no van precedidas de una onda P que no conduce: «aquí no falla el nodo AV, sino el nodo sinusal». El caso completo está en Curso ECG: Bloqueo sinoatrial.
En la tira de ritmo de II, la pausa sin onda P dura unos 1,7 s, casi el doble del PP que la precede. Higueras explica que el diagnóstico diferencial más frecuente son las extrasístoles supraventriculares bloqueadas y que se separan mirando la onda T anterior a la pausa: si tiene una muesca que pueda ser actividad auricular, son extrasístoles no conducidas; si no la tiene, es un bloqueo sinoauricular. Añade que es un trastorno raro: era el tercer o cuarto caso que veía en su carrera.
3 Con qué se confunde: paro sinusal, extrasístoles bloqueadas y bloqueo AV
Una pausa sin onda P puede ser un bloqueo sinoauricular, un paro sinusal, una extrasístole auricular bloqueada o un enlentecimiento vagal; en el bloqueo AV, en cambio, la onda P está y lo que falta es el QRS. La revisión de De Ponti insiste en mirar la morfología de la onda P, porque las extrasístoles auriculares de acoplamiento largo imitan el bloqueo.
| Patrón | Qué lo separa del bloqueo sinoauricular | Fuente |
|---|---|---|
| Paro sinusal (parada o arresto sinusal) | El nodo deja de disparar: la pausa no guarda relación con el PP ni mide un múltiplo de él. La ACC/AHA/HRS llama pausa sinusal a la de más de 3 s | De Ponti 2018; BMJ 2002; ACC/AHA/HRS 2018 |
| Extrasístole auricular bloqueada | Una onda P prematura, de otra morfología, deforma la onda T antes de la pausa; en una tira larga suele haber también extrasístoles que conducen | De Ponti 2018; Javier Higueras |
| Arritmia sinusal respiratoria | El PP cambia de forma gradual con la respiración, sin pausas bruscas, en jóvenes y deportistas sin síntomas | De Ponti 2018; Javier Higueras |
| Enlentecimiento vagal (reflejo, sueño) | El PP se alarga poco a poco antes de la pausa; en el bloqueo y en el paro sinusal la pausa llega sin aviso | De Ponti 2018; Javier Higueras |
| Bloqueo AV de segundo grado | Hay una onda P que no va seguida de QRS; en el bloqueo sinoauricular falta la P entera | Javier Higueras |
En un caso del Aula de 2017 con una deportista de 18 años, Higueras discute tres explicaciones para unas pausas: Wenckebach sinoauricular, extrasístoles bloqueadas o arritmia fisiológica. Propone una prueba de esfuerzo, porque si las pausas siguen con el ejercicio el bloqueo gana enteros. En otro caso de arritmia respiratoria recuerda que en ella es difícil encontrar dos RR iguales.
Si el paro sinusal se alarga y no aparece un escape, la pausa se convierte en asistolia: Higueras enseña una pausa sin escape en la telemetría de un paciente con síncope que esperaba su marcapasos. Las pausas que aparecen al terminar una taquiarritmia auricular son de la forma bradicardia-taquicardia de la disfunción sinusal: al ceder una taquicardia auricular o al pasar de fibrilación auricular a ritmo sinusal.
4 Qué significa un bloqueo sinoauricular y qué hacer: causas reversibles y marcapasos
El bloqueo sinoauricular es una de las formas de la disfunción sinusal (síndrome del seno enfermo o enfermedad del nodo sinusal), junto con la bradicardia sinusal, el paro sinusal y la forma bradicardia-taquicardia, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca [4]. La misma guía recoge que la disfunción sinusal sigue un curso imprevisible, que no hay pruebas de que el marcapasos mejore el pronóstico y que solo es indicación de marcapasos cuando la bradicardia da síntomas.
El síncope es frecuente: aparece en el 50% de los pacientes que reciben un marcapasos por disfunción sinusal, según las dos guías. La ACC/AHA/HRS añade que la disfunción sinusal no amenaza la vida y que las complicaciones del implante van del 3% al 7%. No siempre es una enfermedad: durante el sueño se registran paros sinusales y bloqueos de salida sinoauricular, sobre todo en jóvenes y en deportistas entrenados, que casi siempre son fenómenos vagales, fisiológicos y sin síntomas que no necesitan tratamiento (ACC/AHA/HRS). La ESC 2021 recuerda que en personas sanas las pausas de más de 2,5 s son poco frecuentes, pero que eso no basta para hablar de enfermedad.
Causas reversibles: qué revisar antes del marcapasos
La ACC/AHA/HRS recomienda buscar y tratar las causas reversibles en todo paciente con disfunción sinusal sintomática (clase I, nivel de evidencia C-EO) antes de pensar en el marcapasos; la ESC no lo indica cuando la bradicardia se debe a una causa transitoria que se puede corregir y prevenir (III, C). Los fármacos son una causa frecuente: los betabloqueantes, el verapamilo, el diltiazem y la digoxina bajan la frecuencia sinusal; los antiarrítmicos que bloquean los canales de sodio o de potasio pueden agravar una disfunción sinusal previa, según la ACC/AHA/HRS. Las fichas técnicas españolas contraindican el bisoprolol, la ivabradina y la amiodarona en el bloqueo sinoauricular (la amiodarona, salvo que haya marcapasos); la de la digoxina advierte de que puede originarlo cuando hay una enfermedad del seno. La tabla de los fármacos, con lo que dice cada ficha técnica, está en la pieza sobre la bradicardia sinusal.
Otras causas que recoge la tabla de causas de bradicardia de la ESC 2021 son las alteraciones del potasio, el calcio y el magnesio, el hipotiroidismo, la hipoxia, la acidosis, la hipotermia, la hipertensión intracraneal y la apnea obstructiva del sueño. En el infarto inferior cuenta la anatomía: la coronaria derecha irriga el nodo sinusal en el 60% de los pacientes, según la misma guía. Higueras muestra en el Aula una bradicardia sinusal a 40 lpm en un infarto inferior.
Cuándo está indicado el marcapasos
Las dos guías indican el marcapasos cuando los síntomas se pueden atribuir con claridad a la bradicardia y no lo indican sin síntomas; para la ACC/AHA/HRS, la correlación entre los síntomas y la bradicardia es el criterio diagnóstico de referencia. En la forma bradicardia-taquicardia, la más frecuente según la ESC 2021, los fármacos que controlan la taquiarritmia pueden empeorar la bradicardia.
| Situación | ESC 2021 | ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|
| Síntomas atribuibles a la bradicardia o a las pausas | Marcapasos (I, B) | Marcapasos (I, C-LD) |
| Forma bradicardia-taquicardia con síntomas por la bradicardia | Marcapasos para corregir la bradicardia y permitir el tratamiento farmacológico, salvo que se prefiera la ablación de la taquiarritmia (I, B) | Marcapasos razonable (IIa, C-EO) |
| Bradicardia sintomática por un tratamiento necesario y sin alternativa | Sin recomendación específica | Marcapasos (I, C-EO) |
| Síncope con pausas asintomáticas de más de 6 s por paro sinusal | Puede considerarse (IIb, C) | Sin recomendación específica |
| Sin síntomas, por tono vagal fisiológico o durante el sueño | No indicado (III, C) | No implantar (III: daño, C-LD) |
| Causa transitoria que se puede corregir | No indicado (III, C) | Tratar primero la causa (I, C-EO) |
Cuando hay indicación, la ESC 2021 hace del marcapasos bicameral (DDD) el modo de primera elección en la disfunción sinusal. La incompetencia cronotrópica, la teofilina y los modos de estimulación se cuentan en la pieza sobre la bradicardia sinusal; el enfoque del paciente mayor, en la de la disfunción sinusal en el paciente mayor; el marcapasos en el síncope reflejo, en la del síncope reflejo o cardiogénico.
Qué hace urgencias
En el síncope, la guía ESC 2018 cuenta el bloqueo sinoauricular repetitivo y las pausas sinusales de más de 3 s en vigilia, fuera del entrenamiento físico, como criterios mayores de alto riesgo del ECG [5]; con esas pausas, el síncope arrítmico es muy probable (I, C). Con signos de gravedad (shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave), el algoritmo de bradicardia del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 empieza por la atropina, sigue con isoprenalina o adrenalina y deja el marcapasos transcutáneo como puente al transvenoso [6].
La ACC/AHA/HRS considera razonable la atropina en la disfunción sinusal con síntomas o compromiso hemodinámico (IIa, C-LD) y valorables la isoprenalina, la dopamina, la dobutamina o la adrenalina si la probabilidad de isquemia coronaria es baja (IIb, C-LD). Las dosis están en la ficha de la atropina. La misma guía recuerda que, en la disfunción sinusal, los pacientes suelen llegar estables y con pocos síntomas, de modo que casi nunca necesitan tratamiento agudo.
Qué hace atención primaria
La urgencia la marcan los síntomas y la duración de las pausas, no el bloqueo en sí. Antes de derivar un bloqueo sinoauricular sin síntomas se revisan los fármacos que frenan el nodo sinusal. Las guías no fijan niveles asistenciales: la tabla los traslada. El síncope se trata en la píldora de síncope en atención primaria.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Bloqueo sinoauricular o pausas con síncope, presíncope o una caída sin explicación. Bloqueo sinoauricular repetitivo, pausas de más de 3 s o bradicardia de menos de 40 lpm en vigilia, con síntomas, en quien no hace entrenamiento físico. Bradicardia con hipotensión, dolor torácico o insuficiencia cardiaca. Sospecha de infarto, hiperpotasemia o intoxicación digitálica | Criterios mayores de alto riesgo del ECG en el síncope (ESC 2018); signos de gravedad del algoritmo de bradicardia (ERC 2025); causas reversibles que se tratan antes que nada (ACC/AHA/HRS 2018, I, C-EO) |
| Cardiología preferente | Bloqueo sinoauricular con mareo, fatiga o intolerancia al esfuerzo, sin síncope. Palpitaciones con pausas o con bradicardia, que hacen pensar en la forma bradicardia-taquicardia. Bloqueo sinoauricular con síntomas que persiste tras retirar los fármacos frenadores. Pausas de más de 3 s en vigilia o bloqueo sinoauricular repetitivo sin síntomas, en quien no hace entrenamiento físico | Marcapasos si los síntomas se atribuyen a la bradicardia (ESC 2021, I, B; ACC/AHA/HRS 2018, I, C-LD); la correlación entre síntomas y ritmo decide; una pausa de más de 3 s no basta por sí sola para diagnosticar una disfunción sinusal (ACC/AHA/HRS 2018) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Bloqueo sinoauricular sin síntomas en una persona mayor, o con bloqueo de rama u otro trastorno de la conducción, tras revisar los fármacos | La fibrosis del nodo sinusal se asocia a fibrosis del nodo AV (ACC/AHA/HRS 2018); sin síntomas, el marcapasos no está indicado (ESC 2021, III, C) |
| Sin derivar | Pausas o bloqueo sinoauricular durante el sueño, o en un deportista joven sin síntomas. Arritmia sinusal respiratoria. Nuevo ECG si aparecen síntomas | Fenómenos vagales fisiológicos que no necesitan tratamiento; no implantar marcapasos (ACC/AHA/HRS 2018, III: daño, C-LD) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, del bloqueo sinoauricular a sus imitaciones, con la solución de Javier Higueras:
- Bloqueo sinoatrial: síncope a los 70 años con disfunción ventricular; el trazado de esta ampliación.
- Arritmia sinusal respiratoria: palpitaciones en una deportista de 18 años, con el Wenckebach sinoauricular en el diagnóstico diferencial.
- Extrasístoles auriculares bloqueadas (II): pausas precedidas de una onda P prematura que imitan un bloqueo sinoauricular.
- Extrasístoles auriculares bloqueadas (I): una bradicardia que no se trata con marcapasos.
- Pausa de casi 4 segundos: sin enlentecimiento previo, en un paciente de 73 años con bloqueo bifascicular.
- Bloqueo sinoatrial de tercer grado o disfunción sinusal: bradicardia sin ondas P a los 83 años, con mareos y caídas.
- Disfunción sinusal por amiodarona: ritmo sin ondas P a 48 lpm a los 90 años.
- Pausa al ceder una taquicardia auricular: palpitaciones y síncope a los 70 años.
- Pausa tras una racha de fibrilación auricular: síncope a los 83 años.
- Pausa sin escape: la telemetría de un paciente con síncope que esperaba su marcapasos.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el bloqueo sinoauricular (bloqueo SA o BSA)?
Es un trastorno de la conducción entre el nodo sinusal (también llamado nodo o nódulo sinoauricular) y la aurícula: el nodo dispara, pero el impulso no sale y falta la onda P. Se llama también bloqueo sinoatrial o bloqueo de salida sinoauricular; a veces, de forma imprecisa, bloqueo sinusal. En el electrocardiograma (ECG o EKG) se ve como una pausa sin onda P que mide el doble del PP previo o algo menos. Forma parte de la disfunción sinusal o síndrome del seno enfermo.
¿Cuáles son los tipos o grados del bloqueo sinoauricular?
Son tres. El primer grado es un retraso fijo que no se ve en el ECG. En el segundo grado tipo I, o Wenckebach sinoauricular, el PP se acorta de forma progresiva hasta una pausa que no llega al doble del PP previo; en el tipo II, con el PP estable, la pausa mide el doble. En el tercer grado no salen varios impulsos seguidos: si el ritmo sinusal vuelve, la pausa mide un múltiplo exacto del PP; si no vuelve, aparece un ritmo de escape y no se distingue del paro sinusal.
¿Qué diferencia hay entre el bloqueo sinoauricular y el paro sinusal (pausa sinusal)?
En el paro sinusal el nodo deja de disparar, así que la pausa no guarda relación con el PP; en el bloqueo sinoauricular el nodo dispara y la pausa mide el doble del PP o un múltiplo exacto. La guía ACC/AHA/HRS de 2018 llama pausa sinusal a la que supera 3 segundos, pero advierte de que esa pausa no basta por sí sola para diagnosticar una disfunción sinusal. Durante el sueño y en los deportistas las pausas vagales son frecuentes y no necesitan tratamiento.
¿Qué es el bloqueo sinoauricular tipo Wenckebach y en qué se diferencia del bloqueo AV tipo Wenckebach?
En el bloqueo sinoauricular tipo Wenckebach el retraso entre el nodo sinusal y la aurícula crece hasta que un impulso no sale; como ese retraso no se ve, el ECG muestra un PP que se acorta poco a poco y una pausa sin onda P, con el PR siempre igual. En el bloqueo AV tipo Wenckebach (Mobitz 1) es el PR el que se alarga hasta que una onda P no conduce: esa P sin QRS sí se ve.
¿Es grave el bloqueo sinoauricular y cuándo necesita marcapasos?
Depende de los síntomas. La disfunción sinusal no amenaza la vida, pero puede producir síncope y caídas; el marcapasos alivia los síntomas, sin mejorar el pronóstico. Las guías ESC 2021 y ACC/AHA/HRS 2018 indican el marcapasos cuando los síntomas se atribuyen a la bradicardia y no lo indican sin síntomas. Si la causa es reversible (un fármaco que frena el nodo sinusal, el hipotiroidismo o la hiperpotasemia), se trata primero la causa; cuando el fármaco es necesario y no tiene alternativa, la ACC/AHA/HRS recomienda el marcapasos. Un síncope con bloqueo sinoauricular repetitivo o con pausas de más de 3 segundos en vigilia se valora en urgencias.
Referencias
- De Ponti R, Marazzato J, Bagliani G, Leonelli FM, Padeletti L. Sick sinus syndrome. Card Electrophysiol Clin. 2018;10(2):183-95. doi: 10.1016/j.ccep.2018.02.002.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628.
- Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 2002;324(7336):535-8. doi: 10.1136/bmj.324.7336.535.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Jiménez FC, Cimpoesu D, Cole G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769. doi: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769.
