Fármacos que cambian el ECG

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Decidir en la consulta

Cuándo pedir un ECG, qué registro elegir si no basta, qué fármacos lo cambian y cómo se lee en el deportista, el niño, el embarazo o con un marcapasos.

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Los fármacos que alargan el QT, los que dejan huella en el trazado y qué hacer en la consulta antes y después de empezarlos.

Muchos fármacos de uso común alargan el intervalo QT, y algunos dejan además su propia huella en el trazado, como la digoxina o los antiarrítmicos de clase IC. Aquí, los umbrales del QTc con la fuente de cada uno, qué se hace antes y después de empezar estos fármacos y la lista por grupos. El QTc se calcula en la calculadora de QTc de CardioTeca; el síndrome de QT largo congénito está en su artículo propio.

  • Antes de empezar: un ECG con el QTc cuando la ficha técnica lo pide o hay factores de riesgo, el potasio y el magnesio, y repasar qué otros fármacos que alargan el QT toma el paciente.
  • Los límites: el percentil 99 del QTc es 450 ms en varones y 460 ms en mujeres; con 500 ms o más, el riesgo de torsade de pointes es dos o tres veces mayor (guía ESC 2022 de cardio-oncología).
  • Con un QTc de 500 ms o más: se retira el fármaco responsable y se corrigen los iones (guía ESC 2022 de cardio-oncología); las fichas técnicas mandan suspender la dronedarona desde 500 ms y el haloperidol por encima de 500 ms.
  • La digoxina alarga el PR y desciende el ST sin que eso sea intoxicación; la intoxicación se ve como extrasístoles ventriculares, bigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo o bloqueos (ficha técnica).

Cada umbral se aplica con la corrección con la que se definió. La guía ESC 2022 de cardio-oncología recomienda la de Fridericia (QTcF = QT/∛RR); la ficha técnica de la dronedarona da su umbral con la de Bazett. La calculadora de QTc hace las cuatro: Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges.

QTcQué se haceFuente
>450 ms en varones
>460 ms en mujeres
Por encima del percentil 99 de la población general. En quien va a empezar un tratamiento oncológico es un ECG basal anormal: se deriva a cardiologíaGuía ESC 2022 de cardio-oncología (QTcF)
>450 ms, antes de empezar sotalolEn los ensayos clínicos no se inició sotalol por encima de esa cifra; con el QT prolongado, la dosis se ajusta con mucha precauciónFicha técnica de sotalol
>480 ms con sotalolSe reevalúa el beneficio y el riesgo y se considera reducir la dosis o retirarlo; lo mismo si el QRS o el QT se alargan un 25% o más o el PQ un 50% o másFicha técnica de sotalol
480-500 ms con un tratamiento oncológico que alarga el QTECG semanal, si no hay síntomasGuía ESC 2022 de cardio-oncología (QTcF)
≥500 msSe retira el fármaco responsable y se corrigen los iones y los demás factores de riesgo. Con un tratamiento oncológico, se interrumpe y se repite el ECG cada 24 horas hasta que se resuelvaGuía ESC 2022 de cardio-oncología (QTcF)
≥500 ms con dronedaronaSe suspende; también es contraindicación para empezarlaFicha técnica de dronedarona (Bazett)
>500 ms con haloperidolSe suspende; antes, si el QTc se alarga, se reduce la dosisFicha técnica de haloperidol
>500 ms en la fibrilación auricularNo se recomienda la cardioversión farmacológica, salvo que se hayan sopesado los riesgos de proarritmia y de bradicardiaGuía ESC 2024 de fibrilación auricular
>550 ms con sotalolPuede ser signo de toxicidadFicha técnica de sotalol

Un aumento de más de 60 ms sobre el QTc basal, si el QTc sigue por debajo de 500 ms, no debe cambiar por sí solo el tratamiento oncológico, según la guía ESC 2022 de cardio-oncología.

  • ICSi el ECG basal del paciente que empieza un tratamiento oncológico es anormal (entre otros hallazgos, QTcF >450 ms en varones o >460 ms en mujeres), derivar a cardiología.
  • ICCon QTcF de 480-500 ms sin síntomas durante un tratamiento oncológico que alarga el QTc, ECG semanal.
  • ICCon QTcF ≥500 ms sin síntomas, interrumpir temporalmente el tratamiento oncológico que alarga el QTc y repetir el ECG cada 24 horas hasta que se resuelva.
  • ICCon QTcF ≥500 ms, retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.
  • IIICCon QTc prolongado (>500 ms), no se recomienda la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular salvo que se hayan sopesado los riesgos de proarritmia y bradicardia.
Guía ESC 2022 de cardio-oncología: ECG-531, ECG-543, ECG-541, ECG-542; guía ESC 2024 de fibrilación auricular: ECG-004. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Para no confundirlo con el congénito: la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares diagnostica el síndrome de QT largo con un QTc de 480 ms o más en ECG de 12 derivaciones repetidos, y con 460-480 ms si hay síncope arrítmico y no hay causas secundarias de QT largo. Ese síndrome está en el artículo de CardioTeca sobre el QT largo.

  • ICDiagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc ≥480 ms en ECG de 12 derivaciones repetidos, con o sin síntomas, o con una puntuación diagnóstica >3.
  • IIaCConsiderar el síndrome de QT largo con un QTc ≥460 ms y <480 ms en ECG repetidos si hay síncope arrítmico y no hay causas secundarias de QT largo.
Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: ECG-056, ECG-058. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.Guía ESC 2022 de cardio-oncología, apartado 6.4.2 y tablas 3 y 8; guía ESC 2022 de arritmias ventriculares; guía ESC 2024 de fibrilación auricular. Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), una presentación comercializada de cada fármaco, consultadas el 17/10/2026.

La guía ESC 2022 de cardio-oncología agrupa los factores de riesgo de QT largo y de torsade de pointes en los que se pueden corregir y los que no (tabla 8). Las fichas técnicas de los fármacos de la lista por grupos repiten los mismos.

Factores de riesgoCuáles
Se pueden corregirOtros fármacos que alargan el QT; la bradiarritmia; la hipopotasemia (≤3,5 mmol/L), la hipomagnesemia (≤1,6 mEq/L, 0,8 mmol/L) y la hipocalcemia; la dosis sin ajustar de un fármaco que se elimina por el riñón o por el hígado
No se pueden corregirLa isquemia miocárdica aguda; la edad por encima de 65 años; el QTc basal prolongado; los antecedentes familiares de muerte súbita; el sexo femenino; la insuficiencia renal o hepática (para los fármacos que se eliminan por esa vía); el síncope o la torsade previos por fármacos; la cardiopatía (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda)

Lo que pide la ficha técnica antes de la primera dosis

  • Sotalol: ECG con el QT corregido, función renal, iones y medicación concomitante; lo mismo antes de cada cambio de dosis.
  • Propafenona: ECG antes y durante el tratamiento; después de empezarla, otro ECG para descartar cambios que sugieran un síndrome de Brugada.
  • Metadona, en quien tiene factores de riesgo de torsade de pointes: ECG antes de empezar, a las dos semanas y antes de subir la dosis.
  • Haloperidol: ECG basal antes de la vía intramuscular; por vía intravenosa, monitorización continua del ECG.
  • Escitalopram: en la cardiopatía estable, debe considerarse revisar el ECG antes de empezarlo.
  • Dronedarona: ECG al empezarla en quien toma antagonistas del calcio o betabloqueantes, para ajustar su dosis.
  • Tratamiento oncológico: un ECG a todo paciente antes de empezar (guía ESC 2022 de cardio-oncología).

Con el QT largo previo o congénito, su ficha técnica contraindica citalopram, escitalopram, haloperidol, claritromicina, moxifloxacino, hidroxizina, domperidona y sotalol; la dronedarona, con un QTc de Bazett de 500 ms o más. La mayoría están también contraindicados junto con otros fármacos que alargan el QT, y cada ficha dice con cuáles.

Para saber si un fármaco alarga el QT o puede desenmascarar un síndrome de Brugada, las guías ESC remiten a dos listas públicas: crediblemeds.org (guía ESC 2020 de cardiología del deporte) y brugadadrugs.org (guía ESC 2022 de arritmias ventriculares).

  • ICUn ECG a todo paciente que inicia un tratamiento oncológico, como parte de la valoración basal del riesgo cardiovascular.
  • ICEn el síndrome de QT largo, evitar los fármacos que alargan el QT y evitar y corregir los trastornos electrolíticos.
  • IBEn quien hace ejercicio con síndrome de QT largo, evitar los fármacos que alargan el QT y la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
  • ICEn el síndrome de Brugada, evitar los fármacos que pueden elevar el ST en las precordiales derechas.
Guía ESC 2022 de cardio-oncología: ECG-530; guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: ECG-060, ECG-072; guía ESC 2020 de cardiología del deporte: ECG-266. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.Guía ESC 2022 de cardio-oncología, tabla 8 (las cifras de potasio y de magnesio, de la guía, en las unidades que imprime y en mmol/L). Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), una presentación comercializada de cada fármaco, consultadas el 17/10/2026.
FármacoCuándo se repite el ECG y qué se miraFuente
SotalolLa dosis se sube cada 2-3 días, para poder vigilar el QT; después, ECG a intervalos regulares. La torsade aparece sobre todo al empezar o al subir la dosisFicha técnica
DronedaronaECG con regularidad, al menos cada 6 mesesFicha técnica
FlecainidaVigilancia clínica y del ECG; alarga el QRS un 12-20%Ficha técnica
PropafenonaSi se alargan el QRS o el QTc o aparece un bloqueo AV de segundo o tercer grado, se reduce la dosis o se suspende hasta que el ECG se normaliceFicha técnica
MetadonaA las 2 semanas y antes de cada aumento de dosisFicha técnica
Haloperidol inyectableMonitorización continua por vía intravenosa y con dosis intramusculares repetidas; hasta 6 horas después de la dosis en las náuseas y vómitos postoperatoriosFicha técnica
RibociclibAl inicio, a los 14 y a los 28 días, y con cada aumento de dosisGuía ESC 2022 de cardio-oncología
NilotinibAl inicio, a las 2 y a las 4 semanas, y 2 semanas después de cada aumento de dosisGuía ESC 2022 de cardio-oncología
Inhibidores del VEGF con riesgo moderado o altoCada mes los 3 primeros meses; después, cada 3-6 mesesGuía ESC 2022 de cardio-oncología
Terapia de privación androgénicaECG basal y seriados si hay riesgo de prolongación del QTcGuía ESC 2022 de cardio-oncología
Cualquier oncológico que alarga el QTcTras cada aumento de dosis; al reanudarlo tras un QTc largo, ECG semanal 4-6 semanas y después mensualGuía ESC 2022 de cardio-oncología

Si aparecen síntomas o signos de arritmia con citalopram, escitalopram o moxifloxacino, su ficha técnica manda suspenderlo y hacer un ECG.

  • IAVigilar el QTc al inicio y a los 14 y 28 días en todo paciente que recibe ribociclib.
  • IBVigilar el QTc con cada aumento de dosis de ribociclib.
  • IIaCConsiderar medir el QTc al inicio, a las 2 y 4 semanas de empezar nilotinib y 2 semanas después de cada aumento de dosis.
  • ICCon inhibidores del VEGF y riesgo moderado o alto de prolongación del QTc, vigilar el QTc cada mes los 3 primeros meses y después cada 3-6 meses.
  • IBECG basal y seriados en quien tiene riesgo de prolongación del QTc durante la terapia de privación androgénica.
  • IIaCConsiderar vigilar el QTc con palbociclib o abemaciclib si el QTc basal está por encima de lo normal u otras situaciones pueden prolongarlo.
  • ICUn ECG de 12 derivaciones tras cada aumento de dosis de un tratamiento oncológico que prolonga el QTc.
  • ICAl reiniciar un tratamiento oncológico que prolonga el QTc, ECG semanal durante las primeras 4-6 semanas y después mensual.
Guía ESC 2022 de cardio-oncología: ECG-535, ECG-536, ECG-533, ECG-532, ECG-534, ECG-537, ECG-544, ECG-547. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Si aparece una torsade de pointes, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda retirar el fármaco responsable, buscar causas reversibles, dar magnesio intravenoso con suplemento de potasio y, si la torsade se repite pese a corregir los desencadenantes y dar magnesio, subir la frecuencia cardiaca con isoproterenol o con estimulación transvenosa. Con un tratamiento oncológico, este se suspende (guía ESC 2022 de cardio-oncología). La ficha técnica del sotalol recoge, en la sobredosis, la cardioversión eléctrica, el marcapasos transvenoso, la adrenalina y/o el sulfato de magnesio. El ECG en urgencias, en El ECG en urgencias.

  • IBAnte la sospecha de una arritmia ventricular inducida por fármacos, retirar el fármaco responsable.
  • ICEn toda arritmia ventricular, buscar causas reversibles (alteraciones electrolíticas, isquemia, hipoxemia, fiebre).
  • ICEn la torsade de pointes, magnesio intravenoso con suplemento de potasio.
  • ICEn el QT largo adquirido con torsade de pointes recurrente pese a corregir los desencadenantes y dar magnesio, isoproterenol o estimulación transvenosa para subir la frecuencia cardiaca.
  • ICSuspender el tratamiento oncológico que prolonga el QTc si aparece una torsade de pointes o una taquiarritmia ventricular sostenida.
Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: ECG-095, ECG-096, ECG-097, ECG-098; guía ESC 2022 de cardio-oncología: ECG-540. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), una presentación comercializada de cada fármaco, consultadas el 17/10/2026. Guías ESC 2022 de cardio-oncología y de arritmias ventriculares, registro del ESPACIO.

Los fármacos de uso común de cada grupo, con lo que dice del ECG la ficha técnica de cada uno. No es una lista completa: las listas completas y al día están en crediblemeds.org.

GrupoFármacosLo que dice su ficha técnica
Antiarrítmicos de clase IIIAmiodarona, sotalol, dronedaronaAmiodarona: alarga el QT y puede dar ondas U, cambios que no reflejan toxicidad; baja actividad torsadogénica, que aumenta con la hipopotasemia y con otros fármacos. Sotalol: torsade dependiente de la dosis. Dronedarona: alarga el QTc de Bazett unos 10 ms
Antiarrítmicos de clase ICFlecainida, propafenonaAlargan el PR y el QRS y pueden desenmascarar un síndrome de Brugada. Con flecainida, un flúter puede pasar a conducción AV 1:1
AntipsicóticosHaloperidol, quetiapinaHaloperidol: contraindicado con el QT largo; se suspende con QTc >500 ms. Quetiapina: QT largo notificado a dosis terapéuticas y en la sobredosis; precaución con otros fármacos que lo alargan
AntidepresivosCitalopram, escitalopram, amitriptilinaCitalopram: hasta 40 mg al día; por encima de 65 años, hasta 20 mg. Escitalopram: alarga el QT según la dosis; por encima de 65 años, hasta 10 mg al día. Amitriptilina: en la sobredosis, PR largo, QRS ancho (su anchura se correlaciona con la gravedad), QT largo y bloqueos; se han notificado patrones de Brugada con la sobredosis de su metabolito, la nortriptilina
MacrólidosAzitromicina, claritromicinaAlargan el QT. Claritromicina, contraindicada con QT largo previo, hipopotasemia o hipomagnesemia, y junto con domperidona y otros
FluoroquinolonasLevofloxacino, moxifloxacinoAlargan el QT; las mujeres y los mayores son más sensibles. Moxifloxacino, contraindicado con QT largo y con otros fármacos que lo alargan; en sus ensayos, el QTc aumentó 6 ± 26 ms
Antifúngicos azólicosFluconazolAlarga el QT y, al inhibir el CYP3A4, puede aumentar el de otros fármacos, como la amiodarona; contraindicado junto con fármacos que alargan el QT y se metabolizan por el CYP3A4
Antieméticos y procinéticosOndansetrón, domperidonaOndansetrón: alarga el QT según la dosis; por vía intravenosa, no más de 16 mg de una vez. Domperidona: hasta 30 mg al día; contraindicada con QT largo, alteraciones electrolíticas importantes o cardiopatía como la insuficiencia cardiaca, y junto con fármacos que alargan el QT o inhibidores potentes del CYP3A4
OpioidesMetadonaLas dosis altas se asocian a torsade de pointes; ECG antes, a las 2 semanas y antes de subir la dosis en quien tiene factores de riesgo
AntihistamínicosHidroxizinaContraindicada con QT largo o factores de riesgo de QT largo; hasta 100 mg al día; no se recomienda en edad avanzada (si se usa, hasta 50 mg al día)
AntipalúdicosHidroxicloroquinaLa ficha técnica consultada lo recoge en las interacciones: más QTc junto con mefloquina o tacrolimús y más riesgo de arritmia ventricular junto con moxifloxacino
OncológicosDe alto riesgo, según la guía ESC 2022 de cardio-oncología (tabla 9): aclarubicina, trióxido de arsénico, glasdegib, nilotinib, oxaliplatino, pazopanib, ribociclib, sunitinib, toremifeno y vandetanibLa vigilancia del QTc de cada uno, en «Después de empezar»
Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), una presentación comercializada de cada fármaco, consultadas el 17/10/2026. Los oncológicos de alto riesgo, de la tabla 9 de la guía ESC 2022 de cardio-oncología.

A dosis terapéuticas, la digoxina alarga el PR y desciende el segmento ST (el descenso cóncavo que se conoce como «cubeta digitálica»). Su ficha técnica dice que estos cambios no deben considerarse por sí mismos un efecto tóxico, y que la digoxina puede dar falsos positivos en la prueba de esfuerzo por los cambios del ST y la T.

En el ECGQué significaFuente
PR largo; descenso del ST en cubetaEfecto del fármaco, no intoxicaciónFicha técnica
Extrasístoles ventriculares, que pueden pasar a bigeminismo o trigeminismoSuele ser el primer signo de intoxicaciónFicha técnica
Taquicardia auricular con bloqueo AV variableCaracterística de la intoxicación; recuerda a una fibrilación auricular y el pulso no tiene por qué ser rápidoFicha técnica
Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo AVLa digoxina puede originarlos o empeorarlos, sobre todo en la disfunción sinusalFicha técnica
Taquicardia ventricular bidireccionalDos casos en el Aula de ECG, en pacientes que tomaban digoxinaAula de ECG

Las concentraciones. La mayoría de los pacientes se benefician, con poco riesgo de toxicidad, con 0,8-2,0 ng/mL (1,02-2,56 nmol/L); por encima de 3,0 ng/mL (3,84 nmol/L) la toxicidad es muy probable. La sangre se extrae 6 horas o más después de la última dosis y, para atribuir los síntomas a la digoxina, la ficha técnica pide valorar también el potasio y la función tiroidea.

Qué se hace, según la ficha técnica: corregir la hipopotasemia, carbón activado en la ingesta masiva y fragmentos de anticuerpo que se unen a la digoxina, el único tratamiento que da como eficaz en las ingestas muy grandes.

Cuándo no se usa: su ficha técnica la contraindica en el bloqueo AV de segundo grado o intermitente, en las arritmias por intoxicación digitálica, en la taquicardia y la fibrilación ventriculares y en las arritmias supraventriculares con vía accesoria sin estudio electrofisiológico previo. Con dronedarona, la dosis de digoxina se reduce a la mitad y se vigila el ECG (ficha técnica de dronedarona); con amiodarona, su ficha técnica pide vigilar el ECG y la concentración de digoxina, que puede subir.

Toxicidad con dosis habituales: la hipopotasemia, la hipomagnesemia, la hipercalcemia marcada y la hipoxia aumentan la sensibilidad del miocardio a la digoxina, y la dosis se reduce cuando baja la función renal (ficha técnica).

  • IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.
Guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares: ECG-127. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.Ficha técnica de digoxina (CIMA, 17/10/2026), apartados 4.2, 4.3, 4.4, 4.8 y 4.9; fichas técnicas de dronedarona y de amiodarona, 4.4 y 4.5.
FármacoLo esperable en el ECGCuándo se para o se replantea, según su ficha técnica
Verapamilo, diltiazemBradicardia, PR más largoContraindicados en el bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos; diltiazem, también con bradicardia grave (<40 lpm)
IvabradinaBradicardia sinusalSe reduce la dosis si la frecuencia en reposo baja de 50 lpm o hay síntomas; se suspende si se mantiene por debajo de 50 lpm
AmiodaronaQT largo, ondas U, bradicardia (marcada en los mayores)Se interrumpe si aparece un bloqueo AV de segundo o tercer grado, un bloqueo sinoauricular o un bloqueo bifascicular
DronedaronaQTc unos 10 ms más largoContraindicada con bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo completo de rama o disfunción sinusal (salvo que lleve marcapasos), con bradicardia <50 lpm o con QTc de Bazett ≥500 ms
FlecainidaPR y QRS más largos (el QRS, un 12-20%)Se considera retirarla si el ECG sugiere un síndrome de Brugada; contraindicada en el síndrome de Brugada conocido, en la insuficiencia cardiaca y tras un infarto con ectopia ventricular o taquicardia ventricular no sostenida asintomáticas
PropafenonaPR y QRS más largosSe reduce o se suspende si se alargan el QRS o el QTc o hay un bloqueo AV de segundo o tercer grado
SotalolBradicardia, QT más largoQTc >480 ms, QRS o QT +25% o PQ +50%: se reduce o se retira

Con flecainida o propafenona, un flúter puede conducir 1:1, con frecuencia rápida y QRS ancho; por eso la guía de fibrilación auricular aconseja considerar asociar un fármaco que frene el nodo AV. Los casos del Aula de ECG con flecainida, más abajo.

  • IIaCCon flecainida o propafenona, considerar asociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo para prevenir la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter auricular.
  • IIbAConsiderar el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del QT, el potasio, la función renal y otros factores de proarritmia.
  • IIICNo se recomiendan los antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción, salvo que haya estimulación antibradicardia.
Guía ESC 2024 de fibrilación auricular: ECG-005, ECG-006, ECG-007. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), una presentación comercializada de cada fármaco, consultadas el 17/10/2026 (verapamilo, diltiazem e ivabradina, de las fichas de Cardiología Práctica, consultadas el 18/09/2026 y el 22/09/2026). Guía ESC 2024 de fibrilación auricular.

Casos del Aula de ECG de cada fármaco. Los títulos son los publicados en el Aula y a veces ya dicen el hallazgo: conviene ver el trazado antes de leerlos. Todos los casos de «Iones y fármacos» y de «QT largo y síndrome de Brugada» están en el atlas.

Digoxina: cubeta e intoxicación

Flecainida

Amiodarona

QT largo por otros fármacos