Paciente de 88 años, portador de marcapasos monocameral, diagnosticado de extrasístoles ventriculares benignos, que acude con malestar general, disnea y molestia torácica que empezaron ayer, hace 12h. Le haces un ECG que muestra lo siguiente.
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Buenos días. En este ECG -obtenido con la configuración habitual- vemos una Taquicardia Regular de QRS ancho a unos 150 l.p.m., que provoca un florido ramillete de muy importantes síntomas. Clínicamente, no tengo dudas: hay que hacer CVE para acabar con una Taquicardia Sostenida mal tolerada, muy duradera (al menos 12 horas de evolución) que va a agotar al anciano paciente si no revertimos pronto la situación. La óptica clínica también nos dice que una Taquicardia Regular de QRS ancho es una T.V. mientras no se demuestre lo contrario y, en cualquier caso, sabemos que “una Taquicardia no mata por su nombre, sino por la frecuencia que alcanza y por la patología del corazón sobre el que sucede” -Dr. Higueras dixit- (La frecuencia es alta, el corazón tiene 88 años y porta MCP definitivo…creo que procede CVE).
Pero es que, además, si vamos al terreno “académico” y queremos exprimir el trazado para dilucidar si es una TV o una TSV conducida con Aberrancia, también parece que hay criterios para diagnosticar TV: creo que hay Disociación AV (Por una parte, el QRS 13 comenzando a contar desde la izquierda en la tira de ritmo y el tercer QRS comentando a contar desde la derecha de la tira de ritmo, parecen latidos de fusión. Por otra parte, si el MCP monocameral es un AAI, seguramente hay actividad auricular regular estimulada por MCP a unos 65 lpm disociada de la actividad ventricular regular taquicárdica, la actividad auricular estimulada no es visible en el ECG de superficie por quedar solapada por los QRSs pero el chivato nos marca la cadencia de esta estimulación del MCP -flechitas que aparecen en la parte inferior del papel-) Además la duración en cualquier precordial desde el inicio de la onda R hasta el nadir de S es >100ms -se observa bien en V3-, apunta también a T.V. y el diagnóstico previo de Extrasistoles Ventriculares -aunque benignos- también implica, creo yo, cierto riesgo de que un foco ectópico ventricular termine generando una T.V.
Es verdad que en V1 y V2 hay unas pequeñas deflexiones positivas previas a cada QRS y que la frecuencia ventricular de 150 lpm, podrían hacer pensar en FTA conducido con aberrancia y 2:1 a ventriculos, pero me quedo con la hipótesis de T.V. y además la actitud clínica inicial fuere lo uno o lo otro, es la misma: es CVE.
Y ya posteriormente habrá que valorar prevención de recurrencias (ahí podría caber procedimiento de Ablación de FTA e incluso de foco ectópico ventricular si procediera o bien tratamiento farmacológico y/o implante de D.A.I., en el caso de ser una TV).
Un saludo y muchas gracias.
"en cualquier caso, sabemos que “una Taquicardia no mata por su nombre, sino por la frecuencia que alcanza y por la patología del corazón sobre el que sucede” -Dr. Higueras dixit- " Me parto contigo... Eres grande
Taquicardia QRS ancho regular a 150 lpm con eje 60-90°. Q empastada en avR, Vi/Vt < 1 y latidos de fusion.
Cara inferior positiva y avR y avL negativo.
Impresion diagnostica: TV del tracto salida
Buenos días a todos! Es un ECG súper interesante. Ritmo rápido, regular y de QRS ancho.
El MCP monocameral me orienta probablemente a que tiene una FA permanente y descarta la posibilidad de una taquicardia mediada por MCP.
No veo signos de disfunción del MCP. Es un ritmo rápido sin espigas y un MCP monocameral es un dispositivo anti-bradicardia.
¿Es una TV?
Tiene dos latidos que son claramente distintos y de QRS ancho, que podrían ser una fusión. En aVR claramente la Vi es menor a la Vt (Vereckei) y esto fisiopatológicamente es relevante porque orienta a que el inicio del latido es muy lento y el final rápido, comenzando por fuera del sistema específico de conducción y finalizando en él. En D2 el signo que Pava describe sigue el mismo concepto y en este ECG los primeros latidos tienen un inicio rápido y final lento pero los últimos claramente presentan una deflexión intrinsecoide desplazada a la derecha, lo cual es contradictorio y lo siento por Pava. El eje eléctrico del QRS es normal, las derivaciones precordiales no son concordantes y en V1 hay claramente una onda pequeña de actividad auricular totalmente sincronizada con el QRS.
¿Puede una TV tener esas ondas de “actividad auricular” en V1 precediendo “sincronizadamente” el QRS?
Es un adulto mayor con una FC de 150 lpm asociado a disconfort torácico y dificultad respiratoria, por lo que fisiológico no es. Lo lógico es asumir una TV y actuar, aunque V1 me pide cautela. ¡Como lleva 12 hs, tengo tiempo para ir a ver a mis compañeros de Cardiología con el ECG!
Taquicardia regular de QRS ancho ligeramente irregular a unos 140 lpm. Hay dos complejos QRS diferentes (el 13 y el antepenúltimo). Mi juicio diagnóstico es taquicardia ventricular monomorfa sostenida y esos dos complejos serían capturas/fusiones tras estimulación del marcapasos. Vemos flechas regulares en la parte inferior del trazado que indican estimulación del marcapasos a unos 60 lpm, pero el marcapasos monocameral VVI debería estar inhibido ?? No creo que sea un AAI ¿se usan realmente en la clínica? pero cuadraría mucho mejor con el trazado que vemos
Plan: ECG no benigno, monitorizar al paciente, viendo que está estable se puede hacer la prueba con maniobras/adenosina y ver respuesta, prepararse para cardioversión eléctrica/farmacológica, interrogar el marcapasos, analítica con iones...
Taquicardia de QRS ancho regular a 150 lm.
La presencia de latidos de fusión sugiere TV, por su eje sugiere origen en TSVD.
No descartaría flutter atrial con conducción 2:1 con aberrancia.
Taquicardia regular de QRS ancho a unos 150 lpm. Solo con esto ya deberiamos sospechar TV y acertariamos en la gran mayoria de los casos, sin embargo, vamos a buscar criterios de TV:
- no hay concordancia en todas las precordiales
- el eje es inferior y hacia izquieda, negativo en aVR
- no acabo de ver P disociadas
Todo esto iria mas en contra de TV. Ademas, la frecuencia parece tipica de un flutter o una TSV.
- Parecen haber fusiones en los latidos 13 y 25.
Conclusión: manejar como si fuese una TV. Si esta estable hemodinamicamente se podria probar adenosina a ver si es una TSV y la vemos/cortamos. Si esta inestable, cardioversion electrica.
Espero solución
Buenas tardes.
Discusión: TV o TSV, he ahí la cuestión. Lo que yo haría:
1º: si está HD inestable, cardioversión eléctrica.
2º: si está estable, pero tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, tratar como una TV. Si no tiene antecedentes, buscar con un ecocardio datos de isquemia o cardiopatía estructural grave, y si presenta alguno de ellos tratar como TV; además, si hay datos de isquemia y con ese BRI, cateterismo.
3º: si el ecocardio está bien... por un lado me da más la impresión de TSV + BRI por presentar ondas P antes del QRS; por otro lado, me sigue mosqueando la TV y más presentando fusiones (como dije antes, me parecen fusiones por estímulo del MCP pero no lo puedo asegurar); como sigo con dudas, intentaría bloquear en nodo A-V (masaje del seno carotídeo/Valsalva/adenosina) para ver si abre y nos aclara el diagnóstico. Si ni por esas, lo trato como TV.
4º: ¿Interrogar al MCP?. Esto me queda muy bien, pero no soy cardiólogo y la verdad es que no sé bien qué información aporta el tal interrogatorio (si nos puede decir si el estímulo viene del nodo sinusal, aurículas o ventrículos). Por eso lo pongo al final, aunque quizá debería ser lo primero...
Juicio clínico (con muchas dudas): TSV + BRI. MCP con fallo de sensado.
No podría ser una taquic mediada por marcapaso ya que es monocameral (probablemebte VVI) y tiene imagen de rama izquierda con eje a la derecha. Además parece tener algún latido fusionado. Todo da para pensar una TV y probablemente del tracto de salida del ventrículo derecho y de su parte lateral (no septal) ya que D1 parece ser más positiva que isobifafica o negativa.
En el diagnóstico diferencial entre TSV aberrada y TV en esta taquicardia regular (o prácticamente regular) de qrs ancho me quedo con la taquicardia ventricular. Especialmente porque los latidos 13º y 3º de derecha a izquierda me parece que pueden ser fusiones. Hay otros criterios que se han expuesto ya aquí y que tengo apuntados en alguna txuleta. Lo único por si a alguien le ayuda, como a mí, suelo hacer un EKG a velocidad de papel de 50mm/sg para que sea más fácil medir cosas como el tiempo el nadir o el Vi/Vt (no siempre hay oportunidad, pero para tenerlo en cuenta).
Lo que no no sé es cómo "encajar" lo de las flechas inferiores a 60-65lpm. Si el analizador está detectando "espiga" correctamente, ésta no debería aparecer en un VVI ya que debería detectar la actividad ventricular e inhibirse. Como se ha dicho por aquí, podría ser un AAI que no detecta (adecuadamente) actividad en aurículas y dispara al límite inferior de frecuencia programado. O podría ser un monocameral ventricular programado en asíncrono (raro pero posible) o con un fallo (brutal) de sensado.
Respecto al manejo da la sensación de que el paciente está regular, aunque esto hay que valorarlo en situ, pero parece que permite "jugar" un poco. Yo, si no está muy fastidiado, sí haría una prueba de adenosina como se ha explicado por aquí, pero no insistiría demasiado porque me parece TV. De hecho en mis casos sí la suelo hacer (y salvo un paciente justo que se me puso malo (un rato breve, el que dura la adenosina), el resto me la han tolerado tan bien como el resto de casos de uso habitual. Si tienes un programador, puedes intentar ver electrogramas (a mí me resulta difícil, hay que estar entrenado); pero siendo un monocameral creo se le saca menos jugo que si hubiera canal auricular (en este caso se podría ver disociación AV confirmando TV, pero si está en FA que es lo más típico una vez más no será fácil).
En cuanto al tratamiento depende de estatus hemodinámico: bien procainamida, bien cardioversión sincronizada (puede bastar baja energía) o bien si tienes conocimientos y programador puedas intentar usar el marca (si es ventricular) para intentar sobreestimular. Yo quizás iría directamente a la cardioversión, me resulta más fácil que las otras dos opciones.
Gracias por el aula y a todos los lectores y participantes.
Como se ha dicho por aquí, podría ser un AAI que no detecta (adecuadamente) actividad en ventrículos.
Perdón...
Buenos días. Taquicardia de QRS ancho eje inferior morfología de bloqueo de rama izquierda mal tolerada en principio cardioversión. Algún criterio de taquicardia ventricular me parece ver disociación auriculoventricular, latidos de fusión o captura ( quinto latido en las últimas precordiales y último de las derivaciones de miembros). Otro podía ser la morfología de AVR con un QRS muy ancho y negativo en su inicio y con muesca en la rama descendente, en principio taquicardia ventricular.
Ya que algunos se identificais por la morfología el origen en tracto de salida de ventrículo derecho intentareis adenosina si no estuviera contraindicada mientras se prepara la cardioversión?
Buenas tardes. Yo no veo espigas de marcapasos pero parece que el chivato del aparato si las ve. Luego "taquicardia con espigas", algo no va bien en el marcapasos.
Sobre si TV o TPSV con aberrancia, voto por TV.
Ese chivato falla muchas veces...
Ya está acabando el juevesssss. Por los pelos, pero aquí tenéis la solución del caso de esta semana.
Taquicardia regular de QRS ancho a 160 lpm. Además varios QRS distintos, más estrechos (el penúltimo de aVR, aVL, aVF y el antepenúltimo de V4-6). Eso es una captura, algo que hace que sea una taquicardia ventricular (si no os acordáis de qué es esto id a nuestra colección de píldoras ECG: (https://www.cardioteca.com/pildoras-ecg/5074-sabes-lo-que-son-las-capturas-y-fusiones-y-lo-que-significan-en-una-taquicardia-regular-de-qrs-ancho.html). Parece que la taquicardia ventricular viene del tracto de salida del VD (QRS negativo en V1, se produce en el lado derecho por tanto, y positiva en cara inferior por lo que el latido de la taquicardia se está produciendo en la parte alta, donde se están los tractos de salida.
¿Y podría ser una taquicardia supraventricular seguida por un marcapasos? ¿De esas que el marcapasos está viendo la actividad auricular y estimula en el ventrículo por lo que vemos los QRS anchos? La respuesta es NO. ¿Por qué? Porque es un marcapasos monocameral, solo tiene un cable en el ventrículo, no puede leer lo que pasa en las aurículas, así que no puede leer la supuesta actividad auricular y estimular a los ventrículos. De hecho, si fuera una taquicardia igual, y tuviera un marcapasos bicameral, y quisiera ver si es una TSV seguida por el marcapasos, lo que haríamos sería cambiar el modo al marcapasos y ponerlo en monocameral y el marcapasos dejaría de seguir a las aurículas y se acabaría la taquicardia.
@HiguerasJavier
Habéis estado geniales... es un placer ver cómo os manejáis con los ECGs
En el capítulo de recado, ya sabéis, si alguno no se siente muy suelto con los ECGs echad un vistazo a nuestro curso https://bit.ly/47d8bS3 y aquí https://bit.ly/3MhiywU
Y trastead por la página de cardioteca porque hay auténticas joyas: nuestras píldoras de ecg https://www.cardioteca.com/pildoras-ecg.html, el aula ergo espiro https://www.cardioteca.com/ergoespirometria.html , las cardioapp https://www.cardioteca.com/cardioapp.html , los ebooks https://www.cardioteca.com/e-books.html etc etc
Un abrazo a todos
@HiguerasJavier
Pero el VDD, es monocameral, y si podría leer lo que pasa en las aurículas no?