Mujer de 32 años, sin antecedentes cardiológicos previos ni personales ni familiares. Acude la consulta de su amigo internista. Se encuentra cansada y algún mareo. En la cafetería le enseña este ECG porque le ha mosqueado un poco. ¿Usted que le dice a su colega?
(perdonad que sea una foto, pero creo que es chulo)
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FC: 66 lpm aprox. Ritmo sinusal con ondas P + en inferiores.
PR normal.
Eje normal: + en AvF y en I.
QRS estrecho, quizá bloqueo incompleto de rama derecha r' en V1. Sin trastornos de repolarización.
Lo más llamativo es que a partir de 7º latido en la tira de ritmo encontramos lo que podría ser unos extrasístoles auriculares bloqueados que (si son muy molestos) podrían tratarse con flecainida, si no hay cardiopatía estructural;o, si la hubiera, con amiodarona.
Un saludo.
RS a unos 68 lpm que al final de la tira muestra unas muescas que dejamos para el final del comentario.
Eje a unos 60º, QRS estrechos sin alteraciones de la repolarización ni del segmento ST. Intervalos normales (parece límite PR de 200 mseg) y no hay signos de hipertrofia. Tampoco parece a ojímetro que tenga un QT alargado..
Nos ponemos con las muescas: A partir del 7º QRS aparecen unas muescas bifasicas en II y en v1 y v2 que parecen corresponderse con extrasístoles auriculares no conducidos. No veo que guarden una concordancia entre ellas y me deja anonadado el hecho de que no producen un periodo refractario porque cuando caen entre una P normal y un complejo no producen la pausa que sería esperable hasta que ese nodo vuelva a quedar "permeable" a impulsos eléctricos. Por tanto creo que se cortan antes de llegar al nodo y tampoco pasan al ventrículo dado que no producen su complejo QRS. Por tanto mi diagnóstico sería algo así como ECG normal con foco auricular ectópico conducido de manera aberrante.
Creo que he tirado de mucha imaginación al poner ese diagnóstico y pido disculpas por mi ignorancia de antemano pero ya de perdidos al río así que como tratamiento recauchutarle el foco.
Un saludo!
En suma yo le diría al colega que hay que hacer: -Estudio completo también con análisis que descarten causas sistemicas o endocrinometabolicas de la sintomatología y las alteraciones del ritmo -RX de Tórax y ECOcardiograma basal/esfuerzo que descarte cardiopatía estructural y que sustancie ese pobre crecimiento de onda r con alteraciones de la repolarización en precordiales derechas (persistencia de patrón infantil o inversión realmente patologica de ondas T de V1 a V3) - Holter ECG y eventual estudio electrofisiologico para descartar rachas de patología arrítmica sostenida relevante.
Un saludo y muchas gracias.
Bien calibrado, en RS a 75, con eje y voltajes normales. Conducción normal. Repolarización y QT normales.
Me llaman la atención dos cosas. V1 y V2 que recuerda al patrón 1 ? de Brugada con T negativas (indagaría más en la historia familiar, en la clínica de esos mareos, repetir ecg con esta derivaciones en 2º espacio intercostal, dd con entidades con ecg similares (Telegraph 100), etc). Y segundo las ondas que aparecen tanto sobre las T como dentro de PR a partir del 7º complejo: ESV, artefactos...
Pero al apreciar esa deflexion terminal del qrs positiva con ondas T invertidas tambien hace necesario descartar DIsplasia arritmogenica del VD , por lo que aplicaria los criterios clinicos, ecocardiograficos con mas enfasis . De ser negativo terminaria con test de ajmalina
En la primera mitad del trazado no observo anomalías. Sin embargo, en la segunda parte aparece una actividad independiente que descarga de manera regular a unos 90 latidos por minuto.
Podrían ser extras auriculares de origen ectópico. Quisiera ver un ECG más largo para comprobar si alguno de ellos conduce.
No se me ocurre causa que justifique esto.
Ritmo sinusal a unos 66lpm eje normal a unos 60º, QRS estrecho morfología de Rsr' en V1 (BIRD)
En la última parte de la tira de ritmo a partir de los últimos 5 complejos se ven ondas p' de diferente morfología a la sinusal , que surgen alrededor de la onda T o encima y una de ellas justo delante del complejo QRS, todo ello indicativo de extrasístoles auriculares yo creo que bloqueados excepto el del tercer complejo empezando por detrás que igual es el que se conduce.
Por otra parte, trazando una perpendicular en II donde aparecen las extrasistoles P, en V3 veo, al final de la onda T, una muesca ( ¿ o es mi imaginación?), como si las ondas P apareciesen cada 10-12 segundos. ¿Diagnóstico? Ni idea.
Un saludo
Ritmo sinusal pues se ve ondas P positivas en II, III y AVF. a 68 lpm. QRS estrecho. Eje normal. PR dentro de la normalidad. No veo alteraciones de la repolarización.
Veo dos alteraciones:
1. En V1 y V2 veo un patrón similar al del síndrome de Brugada tipo 1
2. A partir del 7º QRS se ve un disociación entre las ondas P y el QRS
Calibracion correcta.
Ritmo sinusal, a 70 lpm, eje normal, P normal, PR normal, QRS estrecho, voltajes normales. rSR' V1-V2 con T negativa V1-V3 . QT normal.
Se observan ondas auriculares adelantadas en tras la onda T de los últimos complejos, quizá alguna corresponda a artefacto pero creo que al menos la que va tras el septimo QRS correspondería a un extrasístole supraventricular bloqueado.
Respecto al rSR' de V1-2, la morfología del ST y la T negativa V-3, creo que habría que pensar en S. Brugada y repetir el ECG colocando las derivaciones más altas y también en una posible miocardiopatía arritmogénica.
Esperando la solución.
- Calibración estándar
- Ritmo regular con onda P de morfología normal ( excepto después del 7º complejo que podría ser compatible con extrasístoles auriculares no conducidas )
- PR si la vista no me falla es de 0,16s, por tanto normal.
- El eje eléctrico del qRS es normal.
- qRS estrecho con morfología de rSR' en V1y V2 que podría ser compatible con una patrón de la cresta supraventricular, ya que en V6 no deja onda S empastada, por tanto no me inclinaría por el bloqueo incompleto de la rama derecha.
- La onda R progresa de forma adecuada en precordiales.
- No tiene criterios de hipertrofia.
- El segmento ST no me llama la atención ni tampoco el resto de la repolarización ventricular.
- Intervalo QT es normal, mide menos del 50% de la distancia RR previa.
- Por último no observo ondas q patológicas.
Hasta aquí mi descripción, como enfermero se me "escapa" un poco si el hecho de tener esas extrasístoles auriculares bloqueadas puede repercutir en algo... ( estaré atento a los comentarios del resto de participantes). En cuanto al patrón observado en V1 y V2 es normal.
PD: hoy me he animado a escribir mi primer mensaje, aunque siempre os leo y es un placer. Espero que sea el primero de muchos. Un saludo.
Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje normal. PR < 200 ms. QRS estrecho con progresión V3-V4 (bastante brusca, no sé si es normal). Sin alteraciones significativa de la repolarización. Después del 7º latido se observa una onda P que no conduce, la onda T del 8º latido en II tiene una morfología distinta (¿podría tener una P solapada?) y antes del 10º latido se observa otra muesca anterior a la onda P que no se si podría corresponder a otra P no conducida (aunque la morfología parece distinta).
Podría ser un bloqueo 2:1 paroxístico, aunque solo lo veo claro tras el 7º latido. Creo que haría un Holter para ver si hace más rachas de bloqueo AV y si coinciden con la sintomatología (aunque sin estar segura, es mu difícil el EKG de esta semana).
Saludoss!!
A partir del 7º, aparecen 3-4 ondas auriculares de irregular morfología, de PR, y entre sí. Posibles extras auriculares no conducidas.
Piquito de r’ en V1-V2 con T negativa hasta V3; esto me da más miedo y no tengo ni idea. De ser por mí priorizaría un eco antes que Holter. ¿O cómo son esos mareos? ¿No fumará y tomará anticonceptivos?
¡Feliz semana para todos!
en la tira de ritmo aparecen algunas extra sistoles auriculares, no conducidas por nodo,
puede ser de distinto foco, por tener distinta apariencia,
rr constante en este ekg, las distancias entre las p no son homogéneas,
haria estudio electrofisiologico (ademas de anamnesis, y exploración)
y mapeo auricular con eco cardio 3d,
La morfología del QRS en v1 como de bloqueo de rama (rSR) y que tenga p negativa y T negativa en esa misma derivación me hace sospechar que hay una colocación alta de los electrodos (colocación de v1 y v2 a nivel del 2do espacio intercostal en vez del 4to). Saludos
OS subo una copia tuneada para explicarme mejor.
El ECG muestra ritmo sinusal, con eje, conducción, voltaje y repolarización normal. Esto sería un ECG anodino de una persona joven, salvo porque al final vemos una actividad auricular "extra".
Lo primero que vemos al analizar esa actividad extra es que no tiene relación con la actividad auricular propia sinusal. Es decir, no altera ningún tempo. Ni el p-p, ni el PR. Incluso aparecen super pegadas a su actividad sinusal (flecha roja). No hay ningún fenómeno auricular, extrasístoles, o lo que sea que no produzca un mínimo de período refractario... ni siquiera una FA tendría unas ondas tan pegadas...
Por otro lado tampoco alteran el R-R. Un extrasístole conducido o no alteran el R-R (existe la parasistolia, sí... pero es muy rara y tiene que cumplir otras condiciones). Además las ondas p señaladas por la flecha azul están lo suficientemente fuera de la onda t para que se condujeran, siendo parasistolia o siendo extrasístoles normales...
Así las cosas tenemos una actividad auricular "rara" totalmente disociada a la actividad auricular y ventricular de nuestra paciente. ¿Os suena esto de algo? Lo más frecuente es en un corazón que no es el tuyo, la presencia de dos corazones en el mismo cuerpo. Por ejemplo en pacientes con transplante cardiaco por la técnica de unir las aurículas, a veces vemos una actividad sinusal del tejido auricular propio y del tejido auricular del injerto, y el propio está totalmente disociado del corazón... pero esta chica no tiene antecedentes cardiacos.... así que ¿cómo puede tener otro corazón dentro de su cuerpo? Sí amigos... hemos hecho un ECG-"predictor". La hemos diagnosticado de embarazo.... Estamos viendo la actividad cardíaca de su feto.... (nota: en realidad la paciente ya sabía que estaba embarazada pero no nos lo había contado)
¿Qué? ¿mola o no mola?
-"La morfología del QRS en v1 como de bloqueo de rama (rSR) y que tenga p negativa y T negativa en esa misma derivación me hace sospechar que hay una colocación alta de los electrodos" Correcto. Por eso ni lo comenté.
-"e ritmo aparecen algunas extra sistoles auriculares, no conducidas por nodo" PAra todo hay excepciones, pero como norma general apréndete que las extrasístoles conducidas o no siempre (casi) alteran el RR. Y desde luego no puede haber un tejido auricular repolarizando y despolarizando a la velocidad que lo estaría haciendo las p señalizadas con la flecha roja.
-"haria estudio electrofisiologico (ademas de anamnesis, y exploración)
y mapeo auricular con eco cardio 3d," Pues estarías tostando a un feto... Mejor la anamnesis primero.
-" ¿No fumará y tomará anticonceptivo?" No, por lo menos lo segundo, si no no estaríamos ante este ECG... pero me mola que pienses en un TEP. Todo puede ser un TEP. Con esa filosofía salvarás muchas vidas.
-"Podría ser un bloqueo 2:1 paroxístico, aunque solo lo veo claro tras el 7º latido. " No. Un BAV 2:1 produce que el intervalo PP sea igual durante todo el ECG (bloqueado o no). Y en el momento que se bloquea tiene que bajar la FC (el RR) porque solo se está conduciendo una de cada dos p...y por supuesto las ondas p tienen que ser de la misma morfología.
-"marcapaso migratorio que en algún momento puede desencadenar TPSV." Un marcapasos migratorio, como una extra auricular, como una onda F de fluter... nada puede producir dos ondas tan pegadas (tan rápidas, flecha roja). LA primera actividad tiene que tener un período refractario detrás que impide que surja esa segunda actividad.
-"ECG normal con foco auricular ectópico conducido de manera aberrante." Muy ectópico, transplacentario ;-)
-"Hasta aquí mi descripción, como enfermero se me "escapa" un poco si el hecho de tener esas extrasístoles auriculares bloqueadas puede repercutir en algo... ( estaré atento a los comentarios del resto de participantes)." Es un placer tener enfermeros interesados en este tema. El lunes pasado, no es broma, la enfermera de mi consulta salvó una vida porque diagnosticó ella solita un Sd. De Wellens en un ECG preoperatorio que no tenía cita con cardio. Si ella no se hubiera preocupado de intentar diagnosticar el ECG igual el paciente ahora no estaría vivo...
Y creo que nada más. No me digáis que no ha molado
NOTA: ECG cortesía de la Dra. Olmos
@HiguerasJavier
Pero yo tengo mis dudas también.
1- registra sólo la actividad auricular y no la ventricular del feto ¿por qué?
2- esa frecuencia es la de un feto...no tendrá que ir más taquicárdico ? no sé el tamaño del feto, pero los niños son de corazón rápido al nacer..
3-no se si se le hizo una eco a la mami para objetivar el latido cardiaco y ver que correspondía con el captado por el ecg de superficie.
De todas formas me parece extraordinario todo lo que se aprende abriendo los ojos y dejándose guiar ....la medicina es una ciencia muy bonita que cada vez es más compleja y si te dejas guiar por otros que saben más , aún es más bonita y un poco menos compleja.
¡¡Viva la ciencia y sobre todo los científicos que enseñan¡¡
Gracias.
Aquí voy:
-"registra sólo la actividad auricular y no la ventricular del feto ¿por qué? " No puedo garantizar que lo que veamos sea la actividad auricular. Vemos una actividad eléctrica rítmica con morfología parecida a la onda P... pero podrían ser perfectamente los QRS del feto... porque no estamos poniendo las pegatinas en el pecho del feto... así que la morfología de los QRS vete tú a saber cuál es...
-"esa frecuencia es la de un feto...no tendrá que ir más taquicárdico ? no sé el tamaño del feto, pero los niños son de corazón rápido al nacer.." Sí. Sin duda. Pero es que tampoco podemos afirmar que veamos todos los QRS del feto. Podríamos estar viendo 1 de cada 2 por ejemplo.
-"-no se si se le hizo una eco a la mami para objetivar el latido cardiaco y ver que correspondía con el captado por el ecg de superficie." No. Ya te digo que si hubiéramos sospechado que esa era la fc fetal la habríamos ingresado por bradicardia extrema del feto. No. Siempre pensábamos que habíamos cazado algún latido al azar.
-"a medicina es una ciencia muy bonita que cada vez es más compleja y si te dejas guiar por otros que saben más , aún es más bonita y un poco menos compleja.
¡¡Viva la ciencia y sobre todo los científicos que enseñan" A mí me parece que la medicina y la ciencia avanza más por la gente que quiere aprender que por la gente que quiere enseñar. De hecho a veces avanza a pesar de la gente que quiere enseñar ;-)
-"¿no se debería estudiar la presencia de onda T negativa de V1 a V3 a pesar de ser mujer y no tener síntomatología claramente cardiovascular?" Como he dicho al principio, mi primera sospecha es que las derivaciones V1-2 están demasiado altas (por las p negativas en V1), cosa muy típica en los ECGs de las embarazadas por el aumento del pecho y de la barriga (o despiste del que hace el ECG). Así que antes de volvernos locos buscaría si tiene un ECG antes del embarazo. Y si no, lo repetiríamos durante el embarazo extremando las posiciones de las derivaciones... y yo antes de nada, si sigue saliendo igual, lo repetiría después del parto, antes de meterme en más jardines.
-"porqué la actividad eléctrica del feto sólo es evidente en un tramo tan pequeño del registro" No tengo una respuesta. ¿Movimiento del feto?
Sé que no son respuestas muy convincentes pero no tengo más ciencia que esa...
@HiguerasJavier