Se diagnostica de bloqueo de rama izquierda si cumple los siguientes criterios...
- QRS >120 ms (3 cuadraditos).
- V1 QS o rS, con r muy pequeña y onda T asimétrica positiva.
- aVR: morfología S con T positiva asimétrica.
- DI, aVL, V5-6: QRS en forma de R exclusiva, habitualmente con T negativa asimétrica.
- Presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en 2 o más derivaciones.
- Además, en general el segmento ST y la onda T tendrán polaridad distinta al QRS que le precede (QRS positiva con ST y T negativa y viceversa).
- Eje variable, no necesariamente negativo.
Obsérvense todos los hallazgos numerados de igual manera en la figura.
1 Criterios de bloqueo completo de rama izquierda en el ECG
El bloqueo completo de rama izquierda (BRI, también BCRIHH) se diagnostica en el adulto con un QRS de 120 ms o más, una R ancha con muesca o empastamiento en I, aVL, V5 y V6 y ninguna onda q en I, V5 y V6, según las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 [1]. En 2011, Strauss, Selvester y Wagner propusieron criterios más estrictos, pensados para la era de la resincronización: QRS de 140 ms o más en varones y de 130 ms o más en mujeres, con muescas o empastamientos en la mitad del QRS [2].
| Criterio | AHA/ACCF/HRS 2009 | Strauss 2011 |
|---|---|---|
| Duración del QRS | 120 ms o más en adultos; más de 100 ms de los 4 a los 16 años; más de 90 ms antes de los 4 años | 140 ms o más en varones; 130 ms o más en mujeres |
| I, aVL, V5 y V6 | R ancha con muesca o empastamiento; a veces RS en V5 y V6 por desplazamiento de la transición | Muescas o empastamientos en la mitad del QRS en al menos dos derivaciones contiguas de V1, V2, V5, V6, I y aVL |
| V1 y V2 | Tiempo al pico de la R normal de V1 a V3 cuando se distingue una r inicial pequeña | QS o rS |
| Onda q | Ausente en I, V5 y V6; en aVL puede haber una q estrecha sin cardiopatía | No es criterio |
| Tiempo al pico de la R | Más de 60 ms en V5 y V6 | No es criterio |
| ST y onda T | Habitualmente opuestos al QRS. La T positiva con QRS positivo puede ser normal; el descenso del ST o la T negativa con QRS negativo son anormales | No es criterio |
| Eje | El BRI puede desviarlo a la derecha, a la izquierda o hacia arriba, a veces según la frecuencia | No es criterio |
La misma recomendación considera anormal un QRS de más de 110 ms por encima de los 16 años. Con 110 a 119 ms, patrón de hipertrofia ventricular izquierda, tiempo al pico de la R de más de 60 ms de V4 a V6 y sin onda q en I, V5 y V6, se habla de bloqueo incompleto de rama izquierda.
Strauss y sus colaboradores recuerdan que el umbral de 120 ms se fijó de forma subjetiva y que tres estudios publicados a lo largo de 65 años apuntan a que uno de cada tres pacientes con BRI por los criterios convencionales podría no tener un bloqueo completo, sino una hipertrofia ventricular izquierda con hemibloqueo anterior izquierdo. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca y resincronización señala que los estudios de resincronización no definieron el BRI de forma homogénea y que el criterio elegido parece influir en sus resultados [3]. La comparación entre las definiciones europea y estadounidense está en la pieza de CardioTeca sobre el bloqueo de rama de nueva aparición, junto con los registros con mapeo del tabique.
La AHA/ACCF/HRS desaconseja los términos «bloqueo bifascicular» y «trifascicular» y pide describir por separado cada trastorno de la conducción: un BRI con PR largo se informa como BRI con bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado. Javier Higueras lo recuerda en los casos del Aula: el nodo AV no es un fascículo. La guía ESC 2021 sí emplea «bloqueo bifascicular» en sus recomendaciones del síncope y lo define como el BRI o como el bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior.
2 Cómo se ve el bloqueo de rama izquierda en el ECG (EKG)
En el ECG, el BRI da un QRS de 120 ms o más, negativo en V1 y V2 (QS o rS) y con una R ancha, sin onda q y a menudo mellada, en I, aVL, V5 y V6; el ST y la onda T suelen ir en sentido contrario al QRS. A 25 mm/s, 120 ms son tres cuadraditos, así que la lectura empieza por medir el QRS y sigue por V1, V6 y la repolarización.
En el trazado del caso del Aula ECG de julio de 2020, que Javier Higueras resolvió como ritmo sinusal con BRI y PR en el límite, se ven las señas del bloqueo: complejos QS profundos de V1 a V3 con elevación discordante del ST, R ancha y monofásica en I y en V6 y onda T negativa y asimétrica en I, II y de V4 a V6. El paciente, de 75 años, había caído al suelo sin pródromos mientras paseaba; para Higueras, ese síncope junto al BRI bastaba para indicar un marcapasos. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Curso ECG: bloqueo de rama izquierda (I).
El eje del BRI no suele estar desviado; qué orienta cuando lo está lo explica Javier Higueras en la píldora sobre el eje eléctrico en el bloqueo completo de rama izquierda; cómo sospechar un crecimiento ventricular con BRI, en las del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho.
3 Con qué se confunde el bloqueo de rama izquierda
Seis patrones dan un QRS ancho parecido al del BRI; cada uno tiene un dato que lo separa. La duración del QRS no basta por sí sola: en la hipertrofia ventricular izquierda el QRS probablemente puede pasar de 120 ms sin lesión de la rama izquierda, según la parte de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS dedicada a los crecimientos [4].
| Patrón | Qué lo separa del BRI | Fuente |
|---|---|---|
| Hipertrofia ventricular izquierda con QRS ancho | El QRS se ensancha de forma difusa y puede perder la q septal, con empastamiento inicial de la R. Un QRS de 140 ms o más (130 ms en mujeres) con muescas en la mitad del QRS orienta a BRI verdadero. Con BRI, la hipertrofia solo se diagnostica con criterios específicos: onda P de crecimiento auricular izquierdo, QRS de más de unos 155 ms o criterios de voltaje en precordiales | AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos); Strauss 2011 |
| Preexcitación (Wolff-Parkinson-White) | PR de menos de 120 ms y empastamiento del comienzo del QRS (onda delta). En el BRI, la muesca o el empastamiento están en la mitad del QRS y no al comienzo; según Javier Higueras, el BRI y la hipertrofia son las causas más frecuentes de pseudoonda delta | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Aula ECG |
| Ritmo de marcapasos del ventrículo derecho | Espícula antes de cada QRS. Con el electrodo en la punta del ventrículo derecho, morfología de BRI con QRS negativo en la cara inferior | Aula ECG |
| Trastorno inespecífico de la conducción intraventricular | QRS de más de 110 ms sin los criterios de bloqueo de rama derecha ni de BRI, o con criterios de uno en las precordiales y del otro en las de miembros | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción) |
| Hiperpotasemia | El QRS se ensancha junto con ondas T altas y picudas, PR largo y onda P aplanada o ausente; lo confirma el potasio. En 188 episodios con potasio de 6,5 mmol/L o más, el QRS ancho fue el hallazgo más frecuente (43%) | Durfey 2017 [5] |
| Fármacos de clase IC (flecainida, propafenona) | Ensanchamiento del QRS que depende de la dosis, con PR también alargado: la flecainida amplía el QRS un 12-20%. La ficha técnica de la propafenona pide reducir la dosis o suspenderla si el QRS se prolonga | Fichas técnicas (CIMA) [6] |
Ante una taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI, la duda es otra: una taquicardia supraventricular con un BRI previo o dependiente de la frecuencia, o una taquicardia ventricular. En el caso del Aula de un BRI que aparece durante una ergometría, Javier Higueras explica que, para pensar en una taquicardia ventricular, habría que ver una extrasístole ventricular que la inicie o un cambio brusco de la frecuencia. Para ese diagnóstico sirve la calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei.
4 Qué significa un bloqueo de rama izquierda y qué hacer
Un BRI obliga a buscar una cardiopatía estructural: la guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS) recomienda un ecocardiograma transtorácico ante todo BRI de nueva detección (clase I, nivel de evidencia B-NR) [7]. En los pacientes enviados a ecocardiograma por sospecha de insuficiencia cardiaca, según la misma guía, el BRI multiplica casi por cuatro la probabilidad de encontrar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Si el ecocardiograma es normal y se sigue sospechando una cardiopatía, esa guía considera razonable la imagen avanzada con resonancia, TC o estudios isotópicos (IIa, C-LD); en un estudio que cita, la resonancia encontró una miocardiopatía subclínica en un tercio de los pacientes con BRI asintomático y ecocardiograma normal. Con sospecha de cardiopatía isquémica y sin síntomas, puede considerarse una prueba de esfuerzo con imagen (IIb, C-LD).
Según la guía ACC/AHA/HRS, en los estudios de población el BRI se asocia a más muerte cardiovascular, más muerte súbita y más muerte por insuficiencia cardiaca, sin aumento de la mortalidad total; su significado en una persona joven y sana puede ser distinto que en un paciente mayor o enfermo. La progresión a bloqueo AV es baja: alrededor del 1% al año según esa guía y del 1-2% según la ESC 2021, que no recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama sin síntomas (clase III, nivel de evidencia B) salvo que sea alternante (I, C). Javier Higueras trata el pronóstico en la píldora sobre si altera el pronóstico la sola presencia de un BRI.
BRI y dolor torácico: qué hace urgencias
Con un BRI, el ECG no permite valorar bien si hay elevación del ST: la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos indica tratar como un infarto con elevación del ST al paciente con BRI y signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, tanto si el bloqueo era conocido como si no [8]. Para reconocer la oclusión coronaria con BRI se usan los criterios de Sgarbossa (1996): elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS, descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 y elevación del ST de 5 mm o más discordante [9]. La regla modificada de Smith (2012) cambia este último criterio por un cociente entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S de −0,25 o menos [10].
Los dos se calculan en la calculadora de los criterios de Sgarbossa y de Smith; su lectura está en la píldora sobre la elevación del ST con bloqueo de rama izquierda. Un BRI no excluye el infarto: lo enseñan los casos del Aula de un infarto en un paciente con BRI conocido, con elevación concordante del ST en V4 y V5, y de una oclusión de la circunfleja distal con BRI, con una elevación mínima del ST en II. Que un BRI tampoco equivale por sí solo a una oclusión coronaria se comentó en CardioTeca en el artículo «Un bloqueo de rama izquierda no significa oclusión coronaria».
BRI y síncope
Con síncope, el BRI cuenta como bloqueo bifascicular para la guía ESC 2021: si el síncope sigue sin explicar tras la evaluación no invasiva, debe considerarse un estudio electrofisiológico (IIa, B); el marcapasos está indicado si el intervalo HV basal es de 70 ms o más, si aparece un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado con la estimulación auricular incremental o si la respuesta a la provocación farmacológica es anormal (I, B). En pacientes ancianos o frágiles, o con síncope de alto riesgo o recurrente, puede considerarse el marcapasos sin estudio (IIb, B). Javier Higueras indica el marcapasos en el paciente del trazado de arriba y en el caso del Aula de un bloqueo de rama alternante.
BRI y resincronización
En la insuficiencia cardiaca con FEVI de 35% o menos, el BRI con QRS de 150 ms o más es la indicación más sólida de terapia de resincronización cardiaca (TRC): clase I con nivel de evidencia A en la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [11] y en la ESC 2021 de estimulación. La guía de 2026 da nivel C a las indicaciones de clase IIa y IIb, que en la de 2021 tenían nivel B:
| QRS | ESC 2026, insuficiencia cardiaca | ESC 2021, estimulación |
|---|---|---|
| BRI, 150 ms o más | I, A | I, A |
| BRI, 130 a 149 ms | IIa, C | IIa, B |
| Sin BRI, 150 ms o más | IIa, C | IIa, B |
| Sin BRI, 130 a 149 ms | IIb, C | IIb, B |
| Menos de 130 ms | III, A, salvo indicación de estimular por bloqueo AV de alto grado | III, A, salvo indicación de estimular el ventrículo derecho |
La guía ESC 2026 añade que puede considerarse empezar el tratamiento de base y planificar la TRC a la vez en el BRI con QRS de 150 ms o más y FEVI de 35% o menos, con una nueva medida de la FEVI antes del implante (IIb, C). Su suplemento considera razonable la estimulación del área de la rama izquierda cuando no se consigue colocar el electrodo en una vena coronaria, pero no como primera opción en los candidatos a TRC; la ESC 2021 ya aconsejaba en ese caso la estimulación hisiana (IIa, B). Los estudios que comparan estas técnicas están en CardioTeca en las piezas sobre la estimulación del sistema de conducción frente a la TRC convencional y sobre dos metaanálisis de estimulación del sistema de conducción. La resincronización en el BRI se repasa en la actualización de 2026; el electrodo del ventrículo izquierdo, en el estudio DANISH-CRT.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, todo BRI de nueva detección necesita un ecocardiograma; la urgencia la marcan los síntomas: dolor torácico, síncope o un bloqueo de rama que alterna. La tabla traslada a cuatro niveles las recomendaciones de las guías, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Dolor torácico con sospecha de isquemia en curso, con BRI nuevo o conocido; síncope sin causa aclarada, sobre todo brusco, sin pródromos o de esfuerzo; BRI y bloqueo de rama derecha alternantes en ECG sucesivos | Tratamiento como infarto con elevación del ST (ESC 2023); estudio electrofisiológico (IIa, B) o marcapasos (I, B) en el síncope con bloqueo bifascicular; marcapasos en el bloqueo de rama alternante (I, C) |
| Cardiología preferente | BRI con síntomas o signos de insuficiencia cardiaca; FEVI de 35% o menos ya conocida, para valorar la resincronización; mareo o fatiga que sugieren bradicardia intermitente | Ecocardiograma (I, B-NR) y monitorización ambulatoria con síntomas (I, C-LD), de la ACC/AHA/HRS 2018; TRC con BRI y QRS de 150 ms o más (I, A, ESC 2026) |
| Consulta ordinaria de cardiología | BRI de nueva detección sin síntomas; BRI con PR largo sin síntomas; sospecha de cardiopatía isquémica sin síntomas | Ecocardiograma (I, B-NR); registro ambulatorio en la enfermedad extensa del sistema de conducción (IIb, C-LD); prueba de esfuerzo con imagen (IIb, C-LD); todas, de la ACC/AHA/HRS 2018 |
| Sin derivar | BRI ya estudiado, con ecocardiograma normal, sin síntomas y sin cambios en el ECG; nuevo ECG si aparecen síntomas | Marcapasos no recomendado sin síntomas (III, B, ESC 2021); progresión a bloqueo AV de alrededor del 1% al año (ACC/AHA/HRS 2018) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Estos diez casos del Aula ECG de CardioTeca, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta ampliación:
- Bloqueo de rama izquierda (enero de 2020): BRI con bloqueo AV de primer grado en un paciente de 80 años con un síncope dudoso.
- Bloqueo de rama izquierda (I) (julio de 2020): el trazado de esta ampliación, con un síncope brusco al caminar.
- Bloqueo de rama izquierda y miocardiopatía dilatada: ondas S muy profundas en V2 y V3 y QRS mellados.
- BRI intermitente: un paciente de 81 años sin síntomas, con los últimos latidos de QRS estrecho.
- Taquicardia sinusal con bloqueo de rama izquierda dependiente de la frecuencia: aparece en una ergometría y desaparece al frenar.
- BRD y BRI alternantes: una paciente de 85 años con síncope, con indicación de marcapasos.
- Infarto en un paciente con BRI: elevación concordante del ST en V4 y V5.
- Infarto con BRI por oclusión de la circunfleja distal: elevación mínima del ST en II en una paciente con dolor torácico.
- Taquicardia supraventricular, probable flúter atípico con BRI: taquicardia regular de QRS ancho a 120 lpm tras una cirugía valvular aórtica.
- Marcapasos de rama izquierda: QRS más estrecho y positivo en la cara inferior que el de la estimulación desde la punta del ventrículo derecho.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se ve un bloqueo de rama izquierda en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), el bloqueo completo de rama izquierda da un QRS de 120 ms o más, tres cuadraditos a 25 mm/s, negativo en V1 y V2 (QS o rS) y con una R ancha, sin onda q y a menudo mellada en I, aVL, V5 y V6. El ST y la onda T suelen ir en sentido contrario al QRS: elevación del ST con T positiva de V1 a V3 y descenso del ST con T negativa en I, aVL, V5 y V6. Son los criterios de las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009; con un QRS de 110 a 119 ms y una morfología parecida se habla de bloqueo incompleto de rama izquierda.
¿Qué significa BCRIHH, BCRI o BRIHH en un electrocardiograma?
BCRIHH significa bloqueo completo de rama izquierda del haz de His; BCRI es la forma abreviada (bloqueo completo de rama izquierda) y BRIHH o BRI nombran el bloqueo de rama izquierda del haz de His sin decir si es completo. Indican que el impulso no baja por la rama izquierda y que el ventrículo izquierdo se activa con retraso, lo que alarga el QRS a 120 ms o más. Un BRI nuevo en un informe pide un ecocardiograma para descartar una cardiopatía estructural (guía ACC/AHA/HRS 2018, clase I) y, si el paciente tiene dolor torácico o síncope, una valoración en urgencias.
¿Se puede vivir con un bloqueo de rama izquierda? ¿Es peligroso?
Sí. El pronóstico depende sobre todo de la cardiopatía que lo acompañe: según la guía ACC/AHA/HRS 2018, en los estudios de población el BRI se asocia a más muerte cardiovascular, más muerte súbita y más muerte por insuficiencia cardiaca, sin aumento de la mortalidad total; además, progresa a bloqueo auriculoventricular en alrededor del 1% de los pacientes al año (1-2% según la guía ESC 2021). Por eso, al detectarlo se pide un ecocardiograma. Sin síntomas no necesita marcapasos (ESC 2021, clase III), salvo que alterne con un bloqueo de rama derecha; con síncope, dolor torácico o síntomas de insuficiencia cardiaca se valora en urgencias o en cardiología.
¿Qué son los criterios de Strauss del bloqueo de rama izquierda?
Son unos criterios más estrictos que los clásicos, propuestos en 2011 por Strauss, Selvester y Wagner para identificar el bloqueo completo verdadero, sobre todo en los candidatos a resincronización: QRS de 140 ms o más en varones y de 130 ms o más en mujeres, QS o rS en V1 y V2 y muescas o empastamientos en la mitad del QRS en al menos dos derivaciones contiguas de V1, V2, V5, V6, I y aVL. Su revisión recoge tres estudios según los cuales uno de cada tres BRI diagnosticados con los criterios convencionales, con un QRS de 120 ms o más, podría ser una hipertrofia ventricular izquierda con hemibloqueo anterior izquierdo.
¿El bloqueo de rama izquierda tiene tratamiento? ¿Puede desaparecer?
El BRI no se trata en sí mismo: se trata la cardiopatía que lo acompaña; el bloqueo solo pide un dispositivo en situaciones concretas. Puede ser intermitente o depender de la frecuencia (por ejemplo, aparecer al acelerarse el corazón y desaparecer al frenar), como recogen las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009. Según la guía ESC 2021, el marcapasos está indicado con síncope y un estudio electrofisiológico patológico o con un bloqueo de rama alternante (clase I); la resincronización, con insuficiencia cardiaca, FEVI de 35% o menos y QRS de 150 ms o más (clase I, nivel de evidencia A en la ESC 2026). La estimulación del haz de His puede corregirlo en una parte de los pacientes: en un estudio con mapeo que cita la ESC 2021, el bloqueo estaba dentro del haz de His en el 46% y la estimulación hisiana temporal lo corrigió en el 94% de ellos.
Referencias
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- Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927-34. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.11.010.
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