Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

Cordial saludo.
FC: 90 lpm (15 complejos en 6 seg). Frecuencia auricular: 375 lpm. Ritmo irregular, no sinusal.
Observo ondas tipo dientes de sierra positivas (ondas F) en V1 y en derivaciones inferiores,
lo cual constituye un aleteo auricular atípico que es el tipo de aleteo menos común y no cavotriscuspídeo
dependiente. Hay bajo voltaje en derivaciones frontales.
Está a favor de este diagnóstico el hecho de que las aurículas van a una frecuencia mayor de 340 lpm.
Observo claramente los dientes de sierra en V1 si suprimo la S o también si mido la distancias entre el
nadir de las P y son iguales.
La frecuencia ventricular varía dependiendo del tipo de aleteo, en ocasiones es 3:1, otras 4:1.
El paso de fibrilación auricular a aleteo pudo haberse dado por la organización de la actividad eléctrica
auricular caótica en un circuito más organizado.
Habitualmente, se da alrededor de áreas de tejido cicatricial debido a una enfermedad cardíaca intrínseca
o postquirúrgica, pudiera ser por remodelamiento inverso. La punción en el tabique interauricular para la
implantación de Mitra clip pudo causar tejido cicatrizal. Adicional puede verse intercambio entre la fibrilación
auricular y el aleteo (viceversa también).
IDX: Flutter auricular atípico o no común. 3:1 – 4:1.

Buenas tardes. El ECG, obtenido con configuración habitual, nos muestra una Taquicardia Irregular de QRS estrecho con una Frecuencia Ventricular Promedio de unos 144 l.p.m. Creo que esta incompleta descripción del electro, excepcionalmente nos podría valer para guiar la actitud clínica, pues desde mi punto de vista asociando los datos del enunciado a esa parcial descripción, la indicación de CVE es clara. Pero en Cardioteca debemos ser minunciosos y prosiguiendo con el análisis del electro, se plantea el diagnostico diferencial entre F.A. y Flutter Auricular con Concucción AV Variable. Sucede que yo tengo el concepto de que una Fibrilación Auricular, en la derivación V1, a veces puede originar una imagen electrocardiográfica que yo calificaría de "trampantojo electrocardiográfico" porque viendo sólo esa derivación pareciera que hay actividad auricular organizada cuando no la hay y esto podría estar ocurriendo en este trazado si realmente hubiera una F.A. con R.V. Rapida (en efecto, no se ve una imagen tan compatible con Aleteo auricular en el resto de las derivaciones). Si yo no viera V1, diagnosticaría F.A., pero esa imagen de V1 no la puedo obviar, las deflexiones entre los QRS son de una regularidad innegable a una frecuencia algo mayor de 300 lpm y hay dos datos clínicos que me hacen decantar por Aleteo: 1) se ha hecho una punción en el tabique interauricular para implantar el Mitraclip y eso puede favorecer la creación de un circuito de Macroreentrada Auricular en torno a la zona de punción y 2) está bajo tratamiento con Metoprolol a dosis máximas, mucho betabloqueo para que una F.A. esté tan rápida y sabemos que el Aleteo Auricular responde peor a farmacos.

Por tanto, puede ser un Flutter Auricular No Típico….¡En Cardioteca hay que arriesgar!

Por lo demás, el Eje está cercano a +90ºcon Transición en V5, hay Bajo Voltaje en derivaciones frontales (y tendencia en precordiales), Pobre Crecimiento de Onda R de V1 a V4 y no son valorables las al teraciones de la repolarización.

Muchas gracias y un saludo.

A pesar de una frecuencia auricular muy elevada para un flutter auricular (más de 300 LPM) la respuesta Ventricular  es irregularmente regular lo que me hace descartar Fa e inclinarme por un flutter auricular con respuesta Ventricular AV variable

Hola! Esto es una FA RVR, no un FLA. Saludos.

Buenas,

Lo primero aprovecho para dar la enhorabuena por el curso! Lo he realizado y me parece muy acertada la forma de organizar los diferentes módulos, que aproxima mucho la interpretación de los electros a la clínica habitual. Magistrales las explicaciones. Muy interesante para revisualizar diferentes secciones y repasar de vez en cuando temas difíciles.

En cuanto al ECG de hoy: Taquicardia irregular de QRS estrecho en paciente con antecedentes de FA y reciente intervencion estructural y altas dosis de metoprolol. Al visualizar v1 me impresionan ondas de Flutter Auricular típico a una candencia regular de unas 300 por minuto, sin embargo, la respuesta ventricular es variable. Sugiero que ante tanta dosis de metoprolol, el Nodo AV puede estar alterado y condicionar una respuesta ventricular variable en vez de regular. Como diagnóstico diferencial plantearia una posible recurrencia de la FA, pero no me impresiona tanto de FA teniendo esas ondas. Esta Taqui parece haber condicionado una descompensacion de IC, motivo por el que sugiero cardioversion, previa comprobacion de correcta anticoagulacion, y sugeriria otras estrategias como puede ser ablacion de la arritmia. El resto del ECG es anodino, con un eje a unos 90º, voltajes correctos, y repolarizacion parece normal tambien. 

En V1 me parecen ondas de flutter regulares pero de conducción variable a los ventrículos, osea un flutter de conducción variable. Además está taquicárdico. Ambas podrían explicar ya la disnea.

Las derivaciones de miembros creo que ninguna es de más de un cuadrado gordo, bajo voltaje aunque no en precordiales.  Tb los complejos no son de la misma altura. Habría q hacer ECO para descartar derrame pericárdico? Sin taponamiento pq si no no creo q fuese a revisión por sus medios.

Hola a todos. Observo un electrocardiograma con una taquicardia irregular de complejos estrechos. En este caso tendria los siguientes diferenciales: flutter atrial con conducciòn variable, fibrilaciòn auricular, taquicardia atrial multifocal.

Si miramos V1, sugiere un flutter 2 o 3.1 y en este caso miramos las derivaciones de la pared inferior y no vemos que las ondas esten predominantemente negativas, entonces, concluyo que se trata de un flutter atipico (no se origina en al istmo cavotricuspideo). 

Si miro las otras derivadas observo que en el resto de las derivaciones no veo una onda P como tal y la RR es variable, concluyo se trata de una fibrilaciòn auricular con respuesta ventricular ràpida (FC ventricular de aproximada de 150 LPM).

Entonces ¿cual de los dos?. Concluyo: fibrilaciòn auricular dado que es lo màs predominante y el antecedente previo. En tèrminos pràcticos los dos requieren de anticoagulaciòn y evaluaria la posibilidad de realizar mapeo electrofisiològico y ablaciòn. Ademàs de adicionarle al manejo amiodarona intentando disminuir la dosis de betabloqueador por el riesgo de bloqueo AV. Tambien evaluaria electrolitos, TSH, hemograma.  Muchas gracias.

Hola a todos. Ya es jueves así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Se trata de una taquicardia irregular de QRS estrecho a 140 lpm. La actividad auricular parece muy regular y alguien podría decir que es un fluter atípico, pero el hecho de que esté a más de 300 lpm esa frecuencia auricular lo hace poco posible, y hace que sea más factible una fibrilación auricular de onda gruesa. Eje a 90 grados, en probable relación a hipertensión pulmonar de una paciente que es valvulópata. Resto de conducción, voltaje y repolarización normal. ¿Qué hacemos para tratar a esta paciente? La semana que viene más…

@HiguerasJavier

En cuánto al curso ¡¡¡estamos súper contentos de la acogida que está teniendo!!! Ya tenemos más de doscientas personas apuntadas y los feedbacks que nos estáis dando son muy halagüeños. 

Para nosotros es un proyecto estrella. Lo hemos mimado a tope durante mucho tiempo, puliendo cada aspecto para que no sea "un curso más". Y es súper emocionante ver cómo está gustando el curso.

Si alguien quiere más información aquí os dejo el link: https://bit.ly/3MhiywU

Muchas gracias

@HiguerasJavier

Buenos días.Caso difícil, como siempre. 
El ECG impresiona de FA, a pesar de que la linea de base este 'algo organizada '.  Llama la atención el bajo voltaje que, tras un intervencionismo estructural, obligaría a descartar derrame pericárdico (justificaría la disnea y la taquicardia a pesar de las dosis altas de metoprolol). Me falta algo de cardiomegalia en laRx de tórax, aunque tras solo una semana post intervencionismo, podría no haber dado tiempo aún. 
Ánimo a los Servicios Mínimos! Y enhorabuena x la página de Cardioteca!