Las TSV que uno ha de conocer son...
- Taquicardia sinusal.
- Taquicardia auricular/Aleteo (flúter) auricular.
- Taquicardia por vía accesoria.
- Taquicardia intranodal.
- Fibrilación auricular.
1 Tipos de taquicardia supraventricular: la clasificación de la guía ESC 2019
La guía europea de 2019 sobre taquicardia supraventricular (ESC) la define como una taquicardia con una frecuencia auricular de más de 100 latidos por minuto (lpm) en reposo cuyo mecanismo depende del haz de His o de estructuras situadas por encima [1]. La guía estadounidense de 2015 (ACC/AHA/HRS) usa una definición equivalente y deja fuera la fibrilación auricular [2]; la ESC la incluye en su clasificación, aunque no la trata, porque tiene guía propia.
Según la guía ESC, la prevalencia en la población general es de 2,25 por 1.000 personas y la incidencia, de 35 por 100.000 personas y año. La reentrada intranodal es más frecuente en mujeres (70:30) y la proporción de taquicardias por vía accesoria baja con la edad, mientras que la de intranodales y auriculares sube.
| Grupo | Taquicardia | Qué la caracteriza en el ECG |
|---|---|---|
| Auriculares | Taquicardia sinusal: fisiológica, inapropiada y por reentrada sinusal | Onda P sinusal (positiva en I, II y aVF; bifásica o negativa en V1) a más de 100 lpm |
| Auriculares | Taquicardia auricular focal | Ondas P bien definidas, con línea isoeléctrica entre ellas, a 100 lpm o más; suelen ser distintas de la sinusal |
| Auriculares | Taquicardia auricular multifocal | Ritmo irregular con al menos tres morfologías de onda P |
| Auriculares | Macrorreentradas auriculares: el flúter típico (antihorario o común; horario o inverso) y los atípicos | Actividad auricular continua y regular; en el típico, en dientes de sierra a 250-330 por minuto |
| Auriculares | Fibrilación auricular | Ritmo irregular; tiene guía propia |
| De la unión AV | Reentrada intranodal típica o atípica | Típica: onda P retrógrada dentro del QRS o justo al final. Atípica: RP más largo que el PR |
| De la unión AV | Taquicardia de la unión no reentrante | QRS estrecho con RP corto o disociación AV |
| De la unión AV | Reentrada por vía accesoria: ortodrómica, incluida la reciprocante permanente de la unión, o antidrómica | Ortodrómica: QRS estrecho y onda P retrógrada con RP constante. Antidrómica: QRS ancho, totalmente preexcitado |
2 Criterios de la taquicardia supraventricular en el ECG: el algoritmo del QRS estrecho
La taquicardia supraventricular suele ser regular y puede tener el QRS estrecho, de 120 ms o menos, o ancho, de más de 120 ms, por un bloqueo de rama, por una vía accesoria, por fármacos o por alteraciones electrolíticas. La guía ESC ordena el diagnóstico de la taquicardia de QRS estrecho en cuatro preguntas: si es regular, si se ven ondas P, si hay más ondas P que QRS o al revés y cuánto mide el intervalo RP.
| Paso | Hallazgo | Qué sugiere |
|---|---|---|
| Regularidad | Irregular | Fibrilación auricular, taquicardia auricular focal o flúter con conducción AV variable, taquicardia auricular multifocal |
| Ondas P | No se ven | Reentrada intranodal típica, taquicardia auricular focal, taquicardia de la unión; rara vez, vía accesoria |
| Frecuencias | Más ondas P que QRS | Flúter, taquicardia auricular focal; rara vez, reentrada intranodal |
| Frecuencias | Más QRS que ondas P | Taquicardia ventricular septal alta, taquicardia de la unión; rara vez, reentrada intranodal u otras reentradas |
| Intervalo RP | Corto, de 90 ms o menos | Reentrada intranodal típica, taquicardia auricular focal, taquicardia de la unión; rara vez, vía accesoria |
| Intervalo RP | Corto, de más de 90 ms | Vía accesoria, reentrada intranodal atípica, taquicardia auricular focal |
| Intervalo RP | Largo | Taquicardia auricular focal, vía accesoria, reentrada intranodal atípica |
El corte de 90 ms es, según la misma guía, una cifra bastante arbitraria, basada en pocos datos, para medir en el ECG de superficie cuando se ven las ondas P; en el estudio electrofisiológico, el límite del intervalo ventriculoauricular es de 70 ms; la ACC/AHA/HRS hace la misma distinción. Javier Higueras mide el RP desde el comienzo de la R hasta el de la onda P retrógrada y el PR, desde esa onda P hasta la R siguiente.
Según la guía ESC, un bloqueo AV durante la taquicardia descarta la reentrada por vía accesoria, porque aurículas y ventrículos forman parte del circuito; un intervalo ventriculoauricular fijo con RR variables descarta la taquicardia auricular. La taquicardia auricular automática acelera al empezar y frena al terminar. Una irregularidad de más del 15% del ciclo apunta a un mecanismo focal.
Una onda P igual a la sinusal sugiere taquicardia sinusal, reentrada sinusal o taquicardia auricular cercana al nodo sinusal; una distinta, con un PR igual o más largo que en ritmo sinusal, la taquicardia auricular focal. Con una frecuencia ventricular de unos 150 lpm hay que pensar en un flúter con conducción 2:1, cuya actividad auricular suele ir de 250 a 330 por minuto.
Con las maniobras vagales o la adenosina (ESC, figura 2), si la taquicardia termina de golpe, apunta a una reentrada intranodal o por vía accesoria; si frena y vuelve a acelerar, a una taquicardia sinusal, auricular automática o de la unión; si sigue con un bloqueo AV transitorio que descubre ondas auriculares, a un flúter o a una taquicardia auricular.
3 Cómo se ve en el ECG (EKG) una taquicardia por reentrada intranodal
En la reentrada intranodal típica, la onda P retrógrada no se ve o es una pequeña onda al final del QRS que no existe en ritmo sinusal (ESC). El trazado es de un caso del Aula ECG de enero de 2015: una mujer de 33 años con palpitaciones de varias horas y episodios previos de minutos que cedían solos. Higueras lo describió como una taquicardia regular de QRS estrecho a poco más de 150 lpm, con una muesca detrás de cada QRS que simula una onda S en II y III y una muesca también en V1: la onda P retrógrada. Su diagnóstico: taquicardia intranodal (caso completo en Curso ECG: TIN).
Higueras lee el ritmo por la relación entre ondas P y QRS. Sin ondas P visibles, o con una sola onda P retrógrada pegada al QRS (una pequeña deformación o una seudo-S), lo más probable es una taquicardia intranodal; con una sola onda P retrógrada separada del QRS, una taquicardia por vía accesoria; con dos ondas P entre QRS, un flúter o una taquicardia auricular, más probable la auricular si entre las ondas P hay línea isoeléctrica. La confirmación llega en ritmo sinusal, cuando la muesca retrógrada desaparece.
4 Cada tipo de taquicardia supraventricular en el ECG
Taquicardia sinusal. La fisiológica se trata eliminando su causa (ESC). La inapropiada, de más de 100 lpm en reposo o con actividad mínima y desproporcionada para la situación, es más frecuente en mujeres jóvenes y de pronóstico benigno: tiene su pieza sobre la taquicardia sinusal inapropiada. En la reentrada sinusal, la onda P es igual a la sinusal y la adenosina puede terminarla de golpe.
Taquicardia auricular focal. Ritmo auricular organizado de 100 lpm o más, nacido en un punto, que conduce a los ventrículos 1:1 o con bloqueo AV y puede ser incesante; la onda P puede esconderse en el QRS o en la onda T. Higueras explica si se puede distinguir de un flúter en el ECG; la pieza sobre la taquicardia auricular regular trata su diagnóstico y su ablación.
Taquicardia auricular multifocal. Ritmo rápido e irregular, con al menos tres morfologías de onda P, línea isoeléctrica entre ellas y PP, PR y RR variables. Se asocia a enfermedad pulmonar, hipertensión pulmonar, cardiopatía coronaria o valvular, hipomagnesemia y teofilina; se trata primero la enfermedad de base.
Flúter auricular. En el típico común, antihorario, la activación auricular va de 250 a 330 por minuto, con ondas en dientes de sierra negativas en II, III y aVF y positivas en V1; en el inverso, horario, las ondas son positivas y anchas en las inferiores y a menudo bimodales y negativas en V1. Higueras explica el flúter típico inverso. Con fármacos de clase IC o con amiodarona, el flúter puede bajar de 200 por minuto y conducir 1:1, a veces con QRS ancho.
Fibrilación auricular. Es irregular, aunque muy rápida puede parecer regular (ESC). Higueras da su definición electrocardiográfica de la fibrilación auricular.
Reentrada intranodal. La seudo-r' en V1 y la seudo-S en las derivaciones inferiores son específicas de la forma típica (91-100%), pero poco sensibles (58% y 14%); también apuntan a ella una muesca del QRS en aVL y una seudo-r' en aVR (ESC). En la atípica, la onda P precede al QRS con un RP más largo que el PR y es negativa o plana en II, III, aVF y V6 y positiva en V1. La frecuencia suele estar entre 180 y 200 lpm, con extremos de 110 y de más de 250, según la ACC/AHA/HRS. Los datos del ECG están en la píldora de Higueras sobre la taquicardia por reentrada nodal.
Reentrada por vía accesoria. La ortodrómica, que supone más del 90% de las reentradas por vía accesoria y entre el 20% y el 30% de las taquicardias supraventriculares sostenidas, baja por el nodo AV y sube por la vía: QRS estrecho, de 150 a, rara vez, más de 220 lpm, con un RP constante que suele llegar hasta la mitad del ciclo y descenso del ST. La antidrómica, en el 3-8% de los pacientes con Wolff-Parkinson-White, baja por la vía y da un QRS ancho, totalmente preexcitado. La taquicardia reciprocante permanente de la unión, rara, usa una vía oculta de conducción lenta: RP largo, ondas P negativas profundas en II, III y aVF y carácter incesante, que puede causar taquimiocardiopatía (ESC). Higueras trata la taquicardia por vía accesoria, los grados de preexcitación y la localización de las vías; el diagnóstico y el tratamiento están en la pieza sobre el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
La onda delta no se ve durante la ortodrómica, porque la vía conduce hacia arriba; en ritmo sinusal, la preexcitación da un PR de 120 ms o menos y un QRS de más de 120 ms (ESC). Si no aparece, la vía puede ser oculta, como en una taquicardia por vía accesoria a los 75 años del Aula.
Taquicardia de la unión no reentrante. Es poco frecuente y nace de un automatismo anormal en el nodo AV o en la parte alta del haz de His: QRS estrecho con RP corto o disociación AV y, a veces, un ritmo irregular que parece una fibrilación auricular (ESC).
5 Con qué se confunde la taquicardia supraventricular
El Aula vuelve una y otra vez sobre dos confusiones: tomar por sinusal una taquicardia auricular o un flúter 2:1 con una onda P escondida en la onda T y tomar por supraventricular una taquicardia de QRS ancho.
| Patrón | Qué lo separa | Fuente |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | Onda P positiva en I, II y aVF y bifásica o negativa en V1, con una causa que la explique. A 150 lpm en reposo y sin causa, se busca una onda P escondida: se mide el P-P entre dos ondas P seguras y se lleva la mitad hacia la onda T | ESC 2019; Javier Higueras |
| Flúter con conducción 2:1 | Frecuencia ventricular de unos 150 lpm y auricular de 250 a 330; una de las ondas auriculares cae en el QRS o en la T; la adenosina descubre las ondas sin terminar la taquicardia | ESC 2019 |
| Fibrilación auricular muy rápida | Parece regular a primera vista, pero los RR medidos son distintos | ESC 2019; ACC/AHA/HRS 2015 |
| Taquicardia de QRS ancho | El 80% es ventricular, el 15% supraventricular con aberrancia y el 5% preexcitada: se trata como ventricular mientras no se demuestre lo contrario | ESC 2019 |
| Taquicardia ventricular de QRS estrecho | Hay más QRS que ondas P; es rara (septal alta) | ESC 2019 |
| Artefacto por temblor | En el flúter común, la actividad auricular es regular, a unos 300 por minuto, con ondas iguales en todo el trazado | Javier Higueras |
La taquicardia de QRS ancho se analiza con los criterios de Higueras de la taquicardia ventricular y con la calculadora del algoritmo de Brugada y de Vereckei; en el Aula hay una taquicardia supraventricular que parece ventricular. Los artefactos están en la píldora sobre el ECG mal realizado.
6 Qué significa una taquicardia supraventricular y qué hacer
Según la ESC, los riesgos directos de la taquicardia supraventricular son poco habituales, salvo situaciones como la fibrilación auricular con Wolff-Parkinson-White, que puede causar muerte súbita. La ablación tiene un éxito agudo del 97% en la reentrada intranodal, del 92% en la vía accesoria, del 95% en el flúter dependiente del istmo y del 85% en la taquicardia auricular focal (tabla 11). La guía la recomienda en la reentrada intranodal y en la reentrada por vía accesoria sintomáticas y recurrentes (clase I, nivel de evidencia B).
Qué hace urgencias
La guía ESC recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica (I, B) y, en el paciente estable, el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia (I, C), las maniobras vagales (I, B) y la adenosina si fallan (I, B), con el verapamilo o el diltiazem (IIa, B) o un betabloqueante intravenoso (IIa, C) como siguiente paso y la cardioversión si fallan los fármacos (I, B). Las dosis están en la píldora de fármacos cardiovasculares de urgencias.
Después del episodio
Tras la reversión se repite el ECG en ritmo sinusal: según la ACC/AHA/HRS, una preexcitación en quien ha tenido palpitaciones debe llevar a remitirlo a un electrofisiólogo. Sin síntomas, la ESC recomienda el estudio electrofisiológico para estratificar el riesgo con profesiones o aficiones de riesgo y en el deporte de competición (I, B) y lo considera en los demás (IIa, B). Ante una FEVI reducida con más de 100 lpm, la ESC pide sospechar una taquimiocardiopatía (I, B), que se trata con ablación (I, B).
Qué hace atención primaria
La guía ESC pide buscar un ECG durante la taquicardia e incluye en la evaluación inicial la analítica con función tiroidea y el ecocardiograma. Al paciente con episodios repetidos se le enseñan las maniobras vagales (ACC/AHA/HRS, I, C-LD). Las guías no fijan niveles asistenciales: la tabla los traslada.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Taquicardia en curso que no cede con maniobras vagales. Inestabilidad: hipotensión, síncope, dolor torácico o insuficiencia cardiaca. Cualquier taquicardia de QRS ancho, regular o irregular (fibrilación auricular preexcitada) | Cardioversión sincronizada con inestabilidad (I, B) y adenosina tras las maniobras vagales (I, B); el QRS ancho se trata como ventricular (ESC 2019) |
| Cardiología preferente | Preexcitación en el ECG basal con palpitaciones, síncope o fibrilación auricular. Taquicardia supraventricular con síncope, ya resuelta. FEVI reducida con frecuencia de más de 100 lpm o taquicardia incesante | Remitir la preexcitación al electrofisiólogo (ACC/AHA/HRS 2015); ablación de la vía en la reentrada sintomática y recurrente (I, B) y sospecha de taquimiocardiopatía (I, B), de la ESC 2019. Para el síncope, las guías no dan una recomendación específica |
| Consulta ordinaria de cardiología | Taquicardia supraventricular documentada que se repite y cede sola o con maniobras vagales. Preexcitación sin síntomas; preferente si es un deportista de competición o tiene una profesión de riesgo | Ablación en la reentrada intranodal y en la reentrada por vía accesoria sintomáticas y recurrentes (I, B); estudio electrofisiológico en la preexcitación sin síntomas (IIa, B; I, B con profesión de riesgo o deporte de competición), de la ESC 2019 |
| Sin derivar | Taquicardia sinusal con una causa que la explica (fiebre, anemia, hipertiroidismo, fármacos). Episodios muy raros, breves y con pocos síntomas, con ECG basal normal, si el paciente, informado de la ablación, prefiere no tratarse; vuelve si se repiten | Tratar la causa de la taquicardia sinusal fisiológica (ESC 2019); no tratar los episodios muy raros y poco sintomáticos de la reentrada intranodal (ESC 2019, IIa, C); enseñar las maniobras vagales (ACC/AHA/HRS 2015, I, C-LD) |
7 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, con la solución de Javier Higueras:
- Taquicardia auricular que simula una taquicardia sinusal: PR larguísimo a mitad del RR, a los 86 años.
- Taquicardia auricular: 150 lpm y una onda P escondida en la T, tras la ablación de un flúter atípico.
- Flúter auricular común: conducción variable en un paciente con Parkinson.
- Flúter 1:1: taquicardia regular de QRS ancho a 250 lpm.
- Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida: onda gruesa que parece un flúter.
- Taquicardia intranodal a los 92 años: una onda P retrógrada al final de la R en II.
- Taquicardia intranodal: más de 200 lpm en una mujer diagnosticada de ansiedad.
- Taquicardia de QRS estrecho a 130 lpm: una intranodal que parecía una vía accesoria.
- Taquicardia intranodal tratada con adenosina: la pausa y los escapes después del bolo.
- Taquicardia por vía accesoria oculta: 280-300 lpm en una mujer de 52 años.
Para la taquicardia irregular de QRS ancho, la fibrilación auricular preexcitada de un varón de 67 años.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los tipos de taquicardia supraventricular?
La guía europea de 2019 (ESC) las divide en dos grupos. Las auriculares son la taquicardia sinusal (fisiológica, inapropiada o por reentrada sinusal), la taquicardia auricular focal, la multifocal, el flúter con las demás macrorreentradas auriculares y la fibrilación auricular, que tiene guía propia. Las de la unión auriculoventricular son la taquicardia por reentrada intranodal, típica o atípica, la taquicardia de la unión no reentrante y la taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria, ortodrómica o antidrómica. En los centros que hacen ablación, la reentrada intranodal es la más tratada después de la fibrilación auricular, seguida del flúter y de la vía accesoria.
¿Cuáles son los criterios de taquicardia supraventricular en el ECG (EKG)?
Una taquicardia supraventricular tiene una frecuencia de más de 100 latidos por minuto en reposo y un mecanismo que depende del haz de His o de estructuras situadas por encima, según las guías europea de 2019 y estadounidense de 2015. En el electrocardiograma (ECG o EKG) suele ser regular y de QRS estrecho, de 120 ms o menos, aunque el QRS puede ser ancho por un bloqueo de rama, por una vía accesoria o por fármacos. El tipo se orienta con cuatro preguntas: si es regular, si se ven ondas P, si hay más ondas P que QRS y cuánto mide el intervalo RP (90 ms o menos, más de 90 ms o más que el PR). Una taquicardia de QRS ancho se trata como ventricular mientras no se demuestre lo contrario.
¿Qué significa TSV y qué es la taquicardia paroxística supraventricular?
TSV es la sigla de taquicardia supraventricular: una taquicardia de más de 100 latidos por minuto en reposo cuyo mecanismo depende del haz de His o de estructuras situadas por encima. La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es, según la guía estadounidense de 2015, un síndrome clínico: una taquicardia regular y rápida que empieza y termina de forma brusca, lo propio de la reentrada intranodal y de la reentrada por vía accesoria y, con menos frecuencia, de la taquicardia auricular. Es, por tanto, un subgrupo de las TSV. La forma coloquial «taquisupra» se refiere a lo mismo.
¿Cómo se distingue en el ECG una taquicardia intranodal de una por vía accesoria?
En la reentrada intranodal típica, la onda P retrógrada no se ve o queda pegada al final del QRS, como una seudo-r' en V1 o una seudo-S en II, III y aVF, con un intervalo RP de 90 ms o menos; en la ortodrómica por vía accesoria, la onda P retrógrada suele verse separada del QRS, con un RP de más de 90 ms, según la guía europea de 2019. Un bloqueo auriculoventricular durante la taquicardia descarta la vía accesoria. La onda delta no se ve durante la taquicardia ortodrómica: se busca en el ECG en ritmo sinusal y, si no aparece, la vía puede ser oculta. El diagnóstico seguro lo da el estudio electrofisiológico.
¿Cuál es el tratamiento de la taquicardia supraventricular?
Con inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica sincronizada (clase I, nivel de evidencia B, en la guía europea de 2019). En el paciente estable, ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia, maniobras vagales (preferiblemente tumbado y con las piernas elevadas) y adenosina intravenosa si fallan (clase I, nivel de evidencia B, las dos); si tampoco sirve, verapamilo o diltiazem (IIa, B) o un betabloqueante (IIa, C) intravenosos y cardioversión si fallan los fármacos. A largo plazo, la guía recomienda la ablación en la reentrada intranodal y en la reentrada por vía accesoria sintomáticas y recurrentes (clase I, nivel de evidencia B), con un éxito agudo del 97% y del 92%. La taquicardia sinusal fisiológica se trata eliminando su causa.
Referencias
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2016;133(14):e506-74. doi: 10.1161/CIR.0000000000000311.
