Un electrocardiograma de 12 derivaciones solo se puede interpretar si se ha registrado bien: diez electrodos en su sitio, la piel preparada, el paciente quieto y el aparato en configuración estándar. La referencia es la estandarización del electrocardiograma (ECG) de la AHA, el ACC y la HRS [1]; los plazos, las guías de síndrome coronario agudo de la ESC (2023) [2] y del ACC/AHA (2025) [3].
Resumen en audio · 2 minutos
Cómo hacer un electrocardiograma de 12 derivaciones: colocación de los electrodos, artefactos y errores frecuentes
1 Electrocardiograma de 12 derivaciones: preparación del paciente y de la piel
Según la AHA, la preparación de la piel, la colocación de los electrodos y la postura cambian el trazado; como en la toma de presión arterial, el método es estandarizado.
| Paso | Qué hacer | Por qué |
|---|---|---|
| Paciente | Boca arriba, con una almohada; quieto | Sentado o de pie, el ECG no es estándar; moverse crea artefactos |
| Piel y electrodos | Limpiar y secar frotando con un paño; sin alcohol; cortar el vello abundante; electrodos que no estén secos | Menos ruido; el alcohol reseca |
En monitorización, la AHA recomienda preparar la piel (clase I, nivel de evidencia B) [4].
Resumen en PDF · 1 página
Esta píldora en una página A4, con las diez posiciones de los electrodos, los electrodos cambiados, los artefactos y las derivaciones derechas y posteriores, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Colocación de los electrodos: las diez posiciones
Los espacios se cuentan desde el ángulo de Louis: al deslizar los dedos a un lado del ángulo se encuentra el 2.º espacio intercostal; debajo están el 3.º y el 4.º [5]. Un error típico es tomar por 1.er espacio el costoclavicular.
| Electrodo | Dónde va | Error frecuente |
|---|---|---|
| V1 (rojo) | 4.º espacio intercostal, borde derecho del esternón | 2.º o 3.er espacio |
| V2 (amarillo) | 4.º espacio intercostal, borde izquierdo del esternón | 2.º o 3.er espacio |
| V3 (verde) | Entre V2 y V4 | Desplazado en horizontal |
| V4 (marrón) | 5.º espacio intercostal, línea medioclavicular | Colocado a ojo |
| V5 (negro) | Plano horizontal de V4, línea axilar anterior (o entre V4 y V6) | Más bajo, siguiendo la costilla |
| V6 (violeta) | Plano horizontal de V4, línea axilar media | Igual que V5 |
| Miembros | Brazos y piernas, por debajo de hombros y caderas | En el tronco |
En las mujeres, la AHA recomienda, por ahora, poner debajo de la mama los electrodos que caen sobre ella, sobre todo V4.
Código IEC: rojo (R), brazo derecho; amarillo (L), brazo izquierdo; verde (F), pierna izquierda; negro (N), pierna derecha. Código de la AHA: blanco (RA), negro (LA), rojo (LL) y verde (RL). El rojo y el negro cambian de sitio: manda la letra.
Con los miembros en el tronco (posición de Mason-Likar), el eje se desvía a la derecha y pueden aparecer o desaparecer signos de infarto: la AHA pide rotularlo. En los ECG seriados, recomienda marcar la piel si no se pueden dejar los electrodos.
3 Electrodos cambiados o mal colocados: qué se ve en el trazado
| Error | Qué se ve | Consecuencia |
|---|---|---|
| Brazos cambiados (rojo y amarillo) | DI negativa (P, QRS y T); aVR positiva; precordiales normales | Parece una dextrocardia |
| Pierna derecha (negro) con un brazo | DII casi plana (brazo derecho) o DIII (izquierdo) | Se ve a simple vista |
| Brazo y pierna izquierdos (amarillo y verde) | Eje algo cambiado; P mayor en DI que en DII; DIII invertida | Difícil de reconocer |
| Brazo derecho y pierna izquierda (rojo y verde) | Miembros invertidos salvo aVL | Parece un infarto inferior antiguo |
| V1 y V2 altos | R inicial menor; rSr′ con T negativa; P negativa en V1 | Parece un infarto anterior |
| Precordiales cambiadas | Progresión de la R alterada; R mayor en V6 que en V5 | Parece un infarto anteroseptal |
Según García-Niebla y colaboradores, en ritmo sinusal una P negativa en DI y positiva en aVR es excepcional. El diagnóstico diferencial de un QRS negativo en DI está en la píldora ¿Cómo detectar que un ECG está mal realizado?; la lectura del trazado, en el Aula de ECG.
4 Artefactos, filtros y calibración
Los artefactos, del paciente o de un mal contacto, pueden simular arritmias, hasta una taquicardia ventricular; los delata el ritmo de base en otra derivación.
| Artefacto | Cómo se ve | Qué se hace |
|---|---|---|
| Movimiento | Deflexiones grandes e irregulares | Pedir quietud y repetir |
| Temblor | Vibración fina e irregular, más en los miembros; simula flutter o fibrilación auricular | Electrodos de los miembros lo más proximales posible (se anota) |
| Red eléctrica (50 Hz en España) | Oscilación fina y regular que engruesa la línea | Filtro de red activado; electrodos bien pegados |
| Línea de base que ondula | Subidas y bajadas lentas con la respiración | Paciente quieto y piel preparada |
El ECG estándar va a 25 mm/s y 10 mm/mV: 1 mm vertical son 0,1 mV [6]. La AHA fija los filtros en 0,05 Hz (0,67 Hz si es digital lineal) y al menos 150 Hz. El de 40 Hz reduce el QRS y puede borrar espigas de marcapasos (cuidados del portador, en la píldora de cuidados de enfermería tras el implante de marcapasos o desfibrilador).
El de los antiguos monitores de ritmo deforma la repolarización y puede dibujar una elevación del ST que no existe.
5 Derivaciones derechas y posteriores, plazos y qué se anota
Con sospecha de síndrome coronario agudo, el ECG se registra e interpreta en menos de 10 minutos desde el primer contacto (ESC 2023: clase I, nivel de evidencia B; ACC/AHA 2025: clase 1, nivel de evidencia B-NR). Se repite si vuelven los síntomas o hay dudas (ESC: clase I, nivel de evidencia C).
| Derivaciones | Dónde van | Cuándo |
|---|---|---|
| V3R y V4R | Lado derecho, en espejo de V3 y V4 | Infarto inferior, lo antes posible |
| V7, V8 y V9 | Espalda izquierda, a la altura de V6: línea axilar posterior, bajo la escápula y borde paravertebral | Sospecha de infarto posterior |
Según la AHA, la elevación del ST en V3R y V4R dura menos que en las inferiores; en V7 a V9 suele ser de menos de 1 mm. Cada derivación adicional se rotula con su nombre.
Se anotan la hora, si hay dolor y cualquier cambio de técnica: miembros en el tronco, V1 y V2 altos para buscar un patrón de Brugada, derivaciones adicionales, otro filtro. Las guías no dan una lista de hallazgos para enfermería: piden que lo interprete un profesional cualificado en esos 10 minutos. Se le enseña en el acto. Para la ESC, la elevación del ST en dos derivaciones contiguas, el descenso del ST en V1 a V3 y el bloqueo de rama o el ritmo de marcapasos con clínica muy sugestiva de isquemia obligan a valorar la reperfusión inmediata.
Resumen de conceptos clave
| Qué | Cifra o acción | Fuente |
|---|---|---|
| Plazo con dolor torácico | Registrado e interpretado en menos de 10 minutos | ESC 2023; ACC/AHA 2025 |
| Electrodos | V1 y V2 en el 4.º espacio; V4 en el 5.º, línea medioclavicular; V5 y V6 a su altura | AHA 2007 |
| Registro | 25 mm/s, 10 mm/mV, filtros de 0,05 y 150 Hz | AHA 2007 y 2009 |
| Derivaciones adicionales | V3R y V4R en el infarto inferior; V7 a V9 si se sospecha infarto posterior | ESC 2023 |
Preguntas frecuentes
¿Dónde se colocan los electrodos del electrocardiograma?
Según la AHA, en el ECG (o EKG): V1 y V2 en el 4.º espacio intercostal, a cada lado del esternón; V4 en el 5.º, línea medioclavicular; V3 entre ambos; V5 y V6 a la altura de V4, en las líneas axilares anterior y media; los de los miembros, en brazos y piernas.
¿Qué pasa si se hace un electrocardiograma con los electrodos cambiados?
Con los brazos cambiados, DI sale negativa y aVR positiva; con la pierna derecha y un brazo, una derivación sale casi plana; con las precordiales, la R no progresa bien. Según la AHA, puede simular isquemia u ocultarla: se corrige y se repite.
¿Cuándo se hacen las derivaciones posteriores V7, V8 y V9?
Si se sospecha un infarto posterior: descenso del ST en V1 a V3, o síntomas con un ECG no concluyente. La guía ESC 2023 las recomienda en el infarto inferior o si se sospecha una oclusión total y las estándar no son concluyentes (clase I, nivel de evidencia B).
¿Cómo se colocan las derivaciones derechas V3R y V4R?
En espejo de V3 y V4: V4R en el 5.º espacio intercostal derecho, línea medioclavicular; V3R entre V1 y V4R. Se hacen en el infarto inferior, cuanto antes: según la AHA, la elevación del ST dura poco en ellas.
¿Cómo se hace el electrocardiograma en la dextrocardia?
Según la AHA, en la dextrocardia en espejo se cambian a propósito los cables de los brazos y las precordiales van a la derecha; se anota. Con los brazos cambiados por error, las precordiales son normales; en la dextrocardia, la R no progresa en ellas.
Bibliografía
- Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2007;115(10):1306-24.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.
- Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862.
- Sandau KE, Funk M, Auerbach A, Barsness GW, Blum K, Cvach M, et al. Update to practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(19):e273-e344.
- García-Niebla J, Llontop-García P, Valle-Racero JI, Serra-Autonell G, Batchvarov VN, de Luna AB. Technical mistakes during the acquisition of the electrocardiogram. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2009;14(4):389-403.
- Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2009;119(10):e262-70.
Un electrocardiograma de 12 derivaciones bien hecho lleva, según la AHA, V1 y V2 en el 4.º espacio intercostal y los miembros en brazos y piernas; con dolor torácico, se registra e interpreta en menos de 10 minutos.
