Algoritmos del ECG paso a paso: taquicardia de QRS ancho y bradicardia

1 ¿Lo tolera hemodinámicamente?

Hipotensión, alteración aguda del nivel de conciencia, dolor torácico, insuficiencia cardiaca aguda o signos de shock: la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares indica la cardioversión eléctrica sincronizada ante cualquier taquicardia de QRS ancho persistente con estos datos, sea cual sea su causa. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares añade que, si no se puede sincronizar, se da un choque no sincronizado.

• IBEn la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IBEn la TV monomorfa sostenida mal tolerada se recomienda la cardioversión eléctrica como primera opción.

2 Si lo tolera: el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia

Antes de tratar, se registra la taquicardia en un ECG de 12 derivaciones; si hay un ECG previo en ritmo sinusal, se compara. Un QRS idéntico en ritmo sinusal y en taquicardia orienta a que no es ventricular (salvo la reentrada rama-rama y las taquicardias septales altas); un bloqueo de rama contralateral en ritmo sinusal orienta a ventricular.

• ICEn la taquicardia de QRS ancho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• ICAnte una arritmia ventricular recién documentada (extrasístoles ventriculares frecuentes, TV no sostenida, TV monomorfa sostenida) se recomiendan como primera evaluación un ECG basal de 12 derivaciones, el registro de la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible y un ecocardiograma.

3 ¿Es regular o irregular?

Una taquicardia de QRS ancho irregular suele ser una fibrilación auricular (con bloqueo de rama o preexcitada); con menos frecuencia, una taquicardia ventricular polimorfa. La fibrilación auricular preexcitada se reconoce por el patrón «FBI» (fast, broad, irregular: rápida, ancha e irregular), con QRS que cambian de forma; en ella deben evitarse los fármacos que frenan el nodo auriculoventricular. Los algoritmos de los pasos siguientes son para la taquicardia regular.

• IBEn la fibrilación auricular preexcitada con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.

4 La regla de partida: taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario

De las taquicardias de QRS ancho, alrededor del 80% son ventriculares, el 15% supraventriculares con aberrancia y el 5% preexcitadas. Los fármacos que se usan en la supraventricular pueden perjudicar al paciente con una ventricular: por eso el diagnóstico por defecto es taquicardia ventricular. Las otras causas que hay que tener en cuenta son la supraventricular con bloqueo de rama previo o funcional, la preexcitada, la ensanchada por fármacos (clase IA y IC) o por alteraciones iónicas, y la taquicardia mediada por marcapasos o los artefactos.

5 Los criterios del ECG a favor de taquicardia ventricular

La disociación auriculoventricular y los latidos de captura o de fusión son los datos clave. Las ondas P se buscan mejor en las derivaciones inferiores y en la derivación de Lewis. En la mayoría de las taquicardias supraventriculares la relación entre aurículas y ventrículos es 1:1 o con más P que QRS; en la mayoría de las ventriculares hay más QRS que P, aunque la conducción ventriculoauricular 1:1 es posible.

6 El algoritmo de Brugada (1991): cuatro preguntas sobre las precordiales

1. ¿Falta el complejo RS en todas las precordiales? Si falta: taquicardia ventricular.
2. Si hay RS en alguna precordial, ¿el intervalo RS más largo pasa de 100 ms? Si pasa: taquicardia ventricular.
3. ¿Hay disociación auriculoventricular? Si la hay: taquicardia ventricular.
4. ¿Cumple los criterios morfológicos de taquicardia ventricular en V1-V2 y en V6? Si los cumple: taquicardia ventricular. Si no: taquicardia supraventricular con conducción aberrante.

Se derivó y validó de forma prospectiva en 554 taquicardias de QRS ancho (384 ventriculares y 170 supraventriculares), con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5% para los cuatro pasos.

7 El algoritmo de Vereckei (2008): solo la derivación aVR

1. ¿Hay una onda R inicial en aVR? Si la hay: taquicardia ventricular.
2. ¿Hay una r o una q inicial de más de 40 ms? Si la hay: taquicardia ventricular.
3. ¿Hay una muesca en la rama descendente inicial de un QRS predominantemente negativo? Si la hay: taquicardia ventricular.
4. Cociente de velocidades de activación (vi/vt): el desplazamiento vertical, en milivoltios, de los 40 ms iniciales (vi) dividido entre el de los 40 ms finales (vt). Si vi/vt ≤1: taquicardia ventricular; si vi/vt >1: supraventricular.

Se analizó en 483 taquicardias de QRS ancho de 313 pacientes con diagnóstico demostrado (351 ventriculares, 112 supraventriculares y 20 preexcitadas); su exactitud fue la de los criterios clásicos y mayor que la del algoritmo de Brugada en esa serie.

Los dos algoritmos, con el resultado y el paso en que se decide, en la calculadora de los criterios de Brugada y Vereckei.

8 Los límites de los algoritmos

Según la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, varios estudios independientes dan a los métodos basados en el ECG especificidades del 40% al 80% y una exactitud de alrededor del 75%: la misma que se obtendría considerando ventricular toda taquicardia de QRS ancho, porque solo el 25% al 30% son supraventriculares. Los criterios morfológicos fallan sobre todo en la reentrada rama-rama, la taquicardia fascicular, la ventricular con salida cerca del sistema His-Purkinje, la que aparece con fármacos antiarrítmicos y la antidrómica por vía accesoria. En los casos dudosos puede hacer falta un estudio electrofisiológico. Y si el mecanismo no está claro, la guía indica tratarla como ventricular.

9 Lo que hace la guía después, en el paciente estable

La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, para la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido:

• ICEn la taquicardia de QRS ancho estable se recomiendan las maniobras vagales, mejor en decúbito supino con las piernas elevadas.
• IIaCDebe considerarse la adenosina si fallan las maniobras vagales y el ECG en reposo no muestra preexcitación.
• IIaBSi fallan las maniobras vagales y la adenosina debe considerarse la procainamida intravenosa.
• IIbBSi fallan las maniobras vagales y la adenosina puede considerarse la amiodarona intravenosa.
• IBSi los fármacos no revierten ni controlan la taquicardia de QRS ancho se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida.

La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares (figura 9) separa a quien tiene una cardiopatía estructural conocida o sospechada de la taquicardia ventricular idiopática conocida, y en los dos casos tiene en cuenta el riesgo de la anestesia o la sedación que pide la cardioversión. La adenosina puede terminar algunas taquicardias ventriculares idiopáticas, lo que orienta a actividad desencadenada. La guía pide terminar pronto también la taquicardia ventricular monomorfa sostenida bien tolerada, porque el paciente puede empeorar de forma rápida.

• IIaCAnte una taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada con sospecha de origen supraventricular deben considerarse la adenosina o las maniobras vagales.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido.
• ICEn la TV monomorfa sostenida bien tolerada se recomienda la cardioversión eléctrica como primera opción si el riesgo de la anestesia o la sedación es bajo.
• IIaBEn la TV monomorfa sostenida bien tolerada con cardiopatía estructural conocida o sospechada debe considerarse la procainamida intravenosa.
• IIbBEn la TV monomorfa sostenida bien tolerada sin diagnóstico establecido puede considerarse la amiodarona intravenosa.
• IIbCEn la TV monomorfa sostenida bien tolerada sin cardiopatía estructural significativa pueden considerarse la flecainida, la ajmalina o el sotalol.
• ICEn la TV idiopática bien tolerada se recomienda un betabloqueante intravenoso si es del tracto de salida del ventrículo derecho, o verapamilo si es fascicular.

1 ¿Lo tolera hemodinámicamente?

La estimulación temporal se reserva, según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, para el tratamiento urgente de la bradiarritmia grave que produce síncope o compromiso hemodinámico y para los casos en que se prevé que aparezca. Antes de empezarla debe considerarse la medicación cronotrópica, teniendo en cuenta sus efectos adversos, contraindicaciones e interacciones. La estimulación transcutánea es rápida pero menos estable que la transvenosa y obliga a la sedación continua: solo en urgencias o sin otra opción, y con vigilancia hemodinámica estrecha. Si el paciente cumple criterios de marcapasos definitivo, se implanta pronto.

• ICEn la bradiarritmia con compromiso hemodinámico que no responde a los cronotrópicos intravenosos se recomienda la estimulación transvenosa temporal.
• IIaCEn la bradiarritmia con compromiso hemodinámico debe considerarse la estimulación transcutánea si la transvenosa temporal no es posible o no está disponible.
• IIaCDebe considerarse la estimulación transvenosa temporal cuando hace falta estimular de inmediato y se espera que la causa sea reversible: isquemia, miocarditis, trastornos electrolíticos, tóxicos o tras cirugía cardiaca.
• IIaCDebe considerarse la estimulación transvenosa temporal como puente al marcapasos definitivo cuando este no puede implantarse de inmediato o hay una infección concomitante.

En el síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023:

• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la medicación cronotrópica positiva intravenosa (adrenalina, vasopresina y/o atropina).
• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina.

2 ¿Dónde está el problema? Las ondas P y su relación con el QRS

3 ¿Hay una causa reversible?

Antes de indicar un marcapasos hay que descartar las causas reversibles (fármacos, isquemia, miocarditis, alteraciones iónicas, tóxicos, la cirugía cardiaca reciente) y reconocer las formas reflejas del bloqueo, que pueden no necesitarlo.

• IIICNo se recomienda el marcapasos en la bradiarritmia por disfunción sinusal asintomática o debida a causas transitorias que pueden corregirse y prevenirse.
• IIICNo se recomienda el marcapasos en el bloqueo auriculoventricular debido a causas transitorias que pueden corregirse y prevenirse.

4 Si el ECG no lo ha documentado: el estudio de la bradicardia

La figura 4 de la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca parte de la historia clínica, la exploración, el ECG de 12 derivaciones y la imagen cardiaca, y elige la prueba según la sospecha: estudio del sueño si la bradicardia aparece al dormir; estudio genético si el trastorno de la conducción es precoz y progresivo o hay antecedentes familiares; análisis si se sospecha una causa de la bradicardia; más imagen (resonancia, el TC, PET) si se sospecha una cicatriz o una miocardiopatía infiltrativa; estudio electrofisiológico o prueba de esfuerzo en el síncope con bloqueo bifascicular; masaje del seno carotídeo o mesa basculante en el síncope reflejo recurrente; y prueba de esfuerzo si los síntomas aparecen con el ejercicio. Si nada es diagnóstico, monitorización ambulatoria del ECG; si los síntomas aparecen menos de una vez al mes, holter implantable.

• ICAnte la sospecha de bradicardia se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG para relacionar las alteraciones del ritmo con los síntomas.
• ICSe recomienda la prueba de esfuerzo cuando los síntomas sugestivos de bradicardia aparecen durante el esfuerzo o justo después.
• IACon síncope inexplicado poco frecuente (menos de una vez al mes) u otros síntomas que se sospechan debidos a bradicardia, y sin causa tras un estudio completo, se recomienda la monitorización prolongada con un holter implantable.

Qué hallazgos del ECG o del registro hacen muy probable un síncope arrítmico, según la guía ESC 2018 de síncope:

• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.
• IIaCAunque no haya síncope durante el registro, debe considerarse probable el síncope arrítmico si se detectan periodos de bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, pausas ventriculares >3 s (salvo quizá en jóvenes entrenados, durante el sueño o en fibrilación auricular con frecuencia controlada) o TSV o TV paroxísticas rápidas y prolongadas.

5 Cuándo está indicado el marcapasos definitivo

Según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, en el bloqueo de alto grado la indicación no depende de los síntomas; en la disfunción sinusal y en el bloqueo de primer grado y de segundo grado tipo 1, sí, salvo que el estudio electrofisiológico sitúe el tipo 1 por dentro o por debajo del haz de His.

• ICEn ritmo sinusal, con bloqueo auriculoventricular de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• ICCon arritmia auricular (sobre todo fibrilación auricular) y bloqueo auriculoventricular de tercer grado o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• IIaCEn el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 1 debe considerarse el marcapasos si produce síntomas o si el estudio electrofisiológico lo sitúa a nivel intrahisiano o infrahisiano.
• IIaCDebe considerarse el marcapasos definitivo si hay síntomas persistentes parecidos a los del síndrome de marcapasos y claramente atribuibles a un bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR >0,3 s).
• IBEn la disfunción sinusal está indicado el marcapasos cuando los síntomas pueden atribuirse con claridad a la bradiarritmia.
• ICEn el bloqueo de rama alternante está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• IIIBNo se recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama o bifascicular asintomático.