El síndrome de QT largo es una enfermedad poco frecuente de origen genético, con una prevalencia documentada de 1 por cada 2000 nacidos vivos, aunque probablemente sea mayor porque hay personas con genotipo positivo y fenotipo negativo. Se caracteriza por prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) en reposo y por una predisposición a arritmias potencialmente mortales, que aparecen sobre todo con estrés físico o emocional. Su relevancia clínica es máxima porque, con demasiada frecuencia, la muerte súbita es la primera manifestación, y entonces ya no hay margen para corregir errores diagnósticos o terapéuticos.
Mensajes clave
- Medir y contextualizar el QTc salva vidas: además de la cifra, los patrones de repolarización (ondas T melladas, bifásicas o alternancia de la onda T) orientan el diagnóstico y el riesgo.
- Los genes principales explican la mayoría de casos: KCNQ1 (LQT1, ~50%), KCNH2 (LQT2, ~40%) y SCN5A (LQT3, ~10%), con mecanismos iónicos distintos y desencadenantes característicos.
- Un QTc >500 msec ayuda a discriminar pacientes con riesgo arrítmico moderado o alto.
- Las terapias actuales son muy eficaces: betabloqueantes, denervación simpática cardiaca izquierda y mexiletina reducen eventos y limitan el uso de desfibrilador automático implantable (DAI) a una minoría.
- Reevaluación anual: el riesgo arrítmico cambia con el tiempo y requiere optimización periódica del tratamiento.
Base genética y su impacto clínico
Las variantes patogénicas en KCNQ1 y KCNH2 reducen corrientes de potasio de repolarización (IKs e IKr), prolongan el QT y favorecen arritmias. Durante la activación adrenérgica (p. ej., ejercicio), la corriente IKs adquiere un papel predominante; si el QT no acorta adecuadamente con el aumento de frecuencia cardiaca, puede desencadenarse fibrilación ventricular. En SCN5A, variantes con ganancia de función prolongan la repolarización y causan LQT3.
Existen formas menos comunes con rasgos extracardiacos relevantes para la sospecha: variantes en CACNA1C se asocian a un fenotipo tipo Timothy con alteraciones esqueléticas y del neurodesarrollo. Variantes en CALM1, CALM2 y CALM3 (calmodulina) pueden causar calmodulinopatías con arritmias graves y otros hallazgos; estas variantes alteran la inactivación del canal de calcio y prolongan el QT.
En la práctica, los informes genéticos pueden incluir variantes de significado incierto, que se reclasifican con el tiempo en función de la solidez del fenotipo, la cosegregación familiar o estudios funcionales. Aunque el síndrome suele ser monogénico, variantes comunes (modificadoras) pueden modular el riesgo arrítmico y contribuir a una estratificación más fina, especialmente en pacientes con genotipo negativo.
Presentación clínica y diagnóstico
El diagnóstico descansa en dos pilares: hallazgos en el ECG y eventos arrítmicos. Además de un QTc prolongado, son frecuentes cambios llamativos en la repolarización (por ejemplo, ondas T bifásicas o melladas) que deben despertar sospecha incluso antes de medir. La reconocimiento de patrones es especialmente útil, aunque no sustituye el estudio genético.
Cómo medir e interpretar el QTc
Los límites superiores habituales del QTc (corrección por Bazett) son 440 msec en varones y 460 msec en mujeres. El QT debe medirse desde la onda Q hasta el retorno de la onda T a la línea de base. El método de la tangente, aunque rápido, puede infraestimar la duración real de la repolarización; para valorar el riesgo arrítmico, importa el QT más largo. Un QTc >500 msec orienta a riesgo moderado o alto. Las muescas en la onda T se asocian a mayor riesgo (en relación con posdespolarizaciones precoces) y son especialmente frecuentes en LQT2. La alternancia de la onda T es un signo prefibrilatorio y un marcador de gran inestabilidad eléctrica.
Eventos arrítmicos a reconocer
Los eventos se deben a torsades de pointes, que puede degenerar en fibrilación ventricular y paro cardiaco. En personas con QT prolongado, episodios breves de síncope, vértigo o presíncope deben alertar sobre torsades, a menudo antesala de episodios más graves.
Desencadenantes por genotipo
- LQT1: riesgo con aumento de actividad simpática (estrés emocional o físico), con especial mención a natación.
- LQT2: riesgo con sobresaltos (ruidos súbitos) especialmente en reposo o durante el sueño; gran sensibilidad a hipopotasemia y a fármacos que prolongan el QT; en mujeres, riesgo elevado en el posparto.
- LQT3: riesgo preferente en reposo o durante el sueño.
Puntuación diagnóstica
En situaciones ambiguas (p. ej., QTc discretamente prolongado sin síntomas), puede emplearse una puntuación clínica para estimar la probabilidad: 0–1 punto (baja), 1,5–3 (intermedia) y ≥3,5 (alta). Entre los componentes más útiles destacan: QTc ≥480 msec (3 puntos), QTc 460–479 msec (2 puntos), QTc 450–459 msec en varones (1 punto), QTc ≥480 msec a los 4 min de recuperación tras ergometría (1 punto), torsades de pointes (2 puntos) o, de forma alternativa, síncope (con estrés 2 puntos; sin estrés 1 punto), alternancia de la onda T (1 punto), onda T mellada en tres derivaciones (1 punto), bradicardia para la edad (0,5), sordera congénita (0,5) y antecedentes familiares (1 punto si hay un familiar confirmado; 0,5 si hay muerte súbita inexplicada en familiar inmediato <30 años).
Pruebas complementarias que sí aportan
Entre las pruebas propuestas, la ergometría es la más útil: una prolongación marcada del QT a los 4 min de recuperación es altamente específica. Un Holter de 24 horas con 12 derivaciones puede desenmascarar cambios típicos, especialmente nocturnos, y la prolongación del QT en la recuperación o la fusión completa de las ondas T y P en el pico del ejercicio puede ayudar en casos seleccionados. Deben excluirse causas secundarias de QT prolongado; si persiste la sospecha en niños o adolescentes, procede derivación a un centro con experiencia.
Tratamiento: pilares y estrategia escalonada
El abordaje combina tratamiento farmacológico, procedimientos y medidas de estilo de vida. Cuatro pilares sustentan la terapia: betabloqueantes, mexiletina, denervación simpática cardiaca izquierda y DAI. Además, evitar fármacos que prolongan el QT y mantener niveles adecuados de potasio puede reducir de forma sustancial el riesgo, con especial importancia en LQT2 (objetivo de potasio sérico ≥4 mmol/l).
Betabloqueantes
Son el tratamiento de base desde mediados de los años 70, con eficacia confirmada de forma repetida e independiente del genotipo. Los dos fármacos con eficacia confirmada son propranolol (2,0–3,5 mg/kg/día) y nadolol (1,0–1,5 mg/kg/día). Metoprolol no debe usarse. La mayoría de los fracasos graves se relacionan con mala adherencia o exposición a fármacos que prolongan el QT. También se recomiendan betabloqueantes en personas con genotipo positivo y fenotipo negativo, con algunas excepciones específicas (por ejemplo, varones con LQT1 asintomáticos sin tratamiento a los 25 años).
Denervación simpática cardiaca izquierda
Actualmente se realiza sobre todo por toracoscopia e incluye la resección de la mitad inferior del ganglio estrellado y de los ganglios torácicos T1–T4. Su racionalidad clínica se apoya en un marcado efecto antifibrilatorio, reducción de liberación de noradrenalina a nivel ventricular sin hipersensibilidad posdenervación y sin reducir la frecuencia cardiaca. En series amplias, mostró una tasa de éxito muy elevada y, en el contexto de tormentas arrítmicas con múltiples descargas apropiadas del DAI, redujo la incidencia anual de descargas en un 90%, con mejora relevante de calidad de vida. Cuando reaparece el síncope pese a betabloqueantes a dosis plenas, debe considerarse e implementarse sin demora. Dado que cada vez hay más centros con experiencia, no se justifica implantar un DAI sin haber explicado comparativamente pros y contras frente a esta opción.
Mexiletina
Se propuso como primera terapia dirigida a genotipo para LQT3, con el objetivo de acortar el QTc y reducir riesgo. No todas las variantes de LQT3 responden. Datos recientes muestran que en casi el 70% de los pacientes con LQT2 la mexiletina acorta el QTc, ampliando su utilidad. La evaluación recomendada es un test oral agudo con 6–8 mg/kg: en unas 2 horas puede observarse si el QTc se acorta de forma clínicamente relevante (>40 msec); solo si la respuesta es positiva se indica tratamiento crónico.
DAI: cuándo aporta y cuándo sobra
Existe gran variabilidad en el uso de DAI: algunos centros implantan DAI en casi el 50% de sus pacientes, mientras que centros de alto volumen lo hacen en torno al 5%. En general, se prefiere un DAI intravenoso frente a uno subcutáneo porque permite estimulación, útil cuando es necesario subir betabloqueantes en bradicardia o durante tormentas arrítmicas. Es razonable implantar un DAI tras un paro cardiaco documentado. Sin embargo, hay uso excesivo de DAI en este síndrome: en una cohorte de 233 pacientes con DAI, muchos no habían tenido paro cardiaco y una parte no había presentado fracaso real con betabloqueantes; en seguimiento medio de 5 años, hubo eventos adversos en el 25%. Datos de casi 1000 pacientes muestran que, con terapia combinada (betabloqueantes, mexiletina y denervación simpática cardiaca izquierda) y optimización anual, la supervivencia puede lograrse con uso mínimo de DAI.
En términos prácticos, el DAI debe recomendarse en: supervivientes de paro cardiaco pese a adherencia a tratamiento farmacológico adecuado; síncope con betabloqueantes a dosis plenas cuando no se dispone de optimización con denervación y mexiletina; y síncope pese a betabloqueantes a dosis plenas y denervación simpática cardiaca izquierda.
Seguimiento y optimización del riesgo
El síndrome de QT largo es un “objetivo móvil”: el riesgo puede variar y el tratamiento debe ajustarse. Se recomiendan visitas al menos anuales para optimizar: intensificar betabloqueantes, añadir mexiletina o indicar denervación simpática cardiaca izquierda, y reservar el DAI para situaciones justificadas. En una evaluación de 946 pacientes, un esquema rígido basado en una puntuación de riesgo habría indicado DAI en 142; en la práctica, se implantó en 22, y solo 3 recibieron una descarga apropiada, sin muertes ni paros cardiacos. Este enfoque subraya que decidir un DAI antes de optimizar tratamiento y reevaluar puede conducir a implantes excesivos.
QT largo adquirido y errores diagnósticos a evitar
El QT puede prolongarse por hipopotasemia, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y, de forma destacada, por fármacos con bloqueo de IKr. El QT largo adquirido es clínicamente relevante por el riesgo de torsades y muerte súbita; corregir el factor desencadenante previene recurrencias. La probabilidad de desarrollarlo depende del riesgo intrínseco del fármaco y de la “reserva de repolarización”, modulada por genética. En pacientes con QT largo adquirido, la probabilidad de hallar una variante patogénica o probablemente patogénica aumenta cuando confluyen: edad <40 años, QTc basal >440 msec y episodios arrítmicos; en ese escenario se debe ofrecer estudio genético de genes definitivos asociados. La presencia de variantes comunes que influyen el QT explica hasta un 30% de la variabilidad, pero su determinación no se recomienda fuera de investigación.
Un punto crítico en adolescentes es el entrenamiento físico excesivo, capaz de inducir prolongación marcada del QT que imita el síndrome; típicamente no hay historia familiar, no hay síntomas y el estudio genético es negativo. Estas alteraciones son reversibles con 3–4 meses de desentrenamiento, y conviene reducir la intensidad del ejercicio para prevenir la prolongación del QT y evitar etiquetados erróneos con consecuencias a largo plazo.
Relevancia clínica
El síndrome de QT largo es una causa relevante de muerte súbita en jóvenes y tiene un impacto particular en la infancia: los lactantes con un evento cardiaco en el primer año presentan riesgo muy alto de muerte y pueden quedar insuficientemente protegidos por terapias tradicionales. Además, el síndrome contribuye a muerte súbita del lactante: hasta el 10% de los lactantes que fallecen súbitamente en el primer año o intraútero portan variantes causales, y un QTc prolongado en recién nacidos incrementa el riesgo. Estas observaciones sostienen el interés del cribado con ECG en el primer mes de vida y, en familias con muertes infantiles múltiples, invitan a prudencia antes de atribuir la causa a explicaciones no médicas.
Aplicación práctica
- Ante síncope o síntomas sugestivos (incluido vértigo breve) con QT prolongado, pensar en torsades y priorizar derivación a unidades con experiencia.
- Medición correcta del QT: evitar infravalorar con métodos rápidos; considerar el QT más largo y valorar morfología de la onda T.
- Usar umbrales prácticos: QTc 440/460 msec como límites superiores por sexo; QTc >500 msec como marcador de mayor riesgo; incluir recuperación de ergometría a los 4 min si el caso es dudoso.
- Tratamiento escalonado: iniciar betabloqueantes eficaces (propranolol o nadolol) y asegurar adherencia; reforzar evitación de fármacos que prolongan el QT y control de potasio (especialmente en LQT2).
- Optimización antes de DAI: si hay recurrencias con betabloqueantes, plantear denervación simpática cardiaca izquierda y/o mexiletina (con test oral agudo y objetivo de acortamiento >40 msec).
Impacto en la práctica clínica
Integrar medición rigurosa del QTc, reconocimiento de patrones de repolarización y desencadenantes por genotipo permite diagnosticar antes y tratar mejor. La combinación de betabloqueantes eficaces, denervación simpática cardiaca izquierda y mexiletina (cuando procede) reduce eventos y evita implantes innecesarios de DAI, con menos complicaciones y mejor calidad de vida. La reevaluación anual transforma el manejo en un proceso dinámico que ajusta el tratamiento al riesgo real del paciente en cada etapa.
Referencias:
- N Engl J Med. - Long QT Syndrome
Ramón Bover Freire
