Lo que dicen las guías sobre el ECG

La guía se apoya en la cuarta definición universal del infarto (2018); los umbrales de elevación del ST son los mismos en la quinta (2026), que está debajo, en los documentos sin clase. Con bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha o ritmo de marcapasos y alta sospecha de isquemia en curso, la guía indica tratar como un infarto con elevación del ST (apartado 3.2.1, texto sin clase ni nivel).

El ECG en el primer contacto

• IBSe recomienda basar el diagnóstico y la estratificación inicial del riesgo a corto plazo del síndrome coronario agudo en una combinación de anamnesis, síntomas, constantes vitales, otros hallazgos de la exploración, ECG y troponina cardiaca de alta sensibilidad.
• IBSe recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
• IBSe recomienda la monitorización electrocardiográfica continua y disponer de desfibrilador lo antes posible en todo paciente con sospecha de infarto con elevación del ST, con sospecha de síndrome coronario agudo con otros cambios en el ECG o dolor torácico persistente, y una vez establecido el diagnóstico de infarto.
• IBSe recomienda usar derivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el infarto inferior con elevación del ST o cuando se sospecha oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica.
• ICSe recomienda que los equipos de ambulancia estén formados y equipados para identificar los patrones de ECG que sugieren oclusión coronaria aguda y para administrar el tratamiento inicial, incluida la desfibrilación y la fibrinolisis cuando proceda.

Lo que decide el ECG

• IASe recomienda el tratamiento de reperfusión en todo paciente con diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST (elevación persistente del segmento ST o equivalentes) y síntomas de isquemia de 12 horas o menos de evolución.
• IASe recomienda la ICP de rescate si fracasa la fibrinolisis (resolución del segmento ST <50% a los 60-90 minutos de administrar el fibrinolítico) o si hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente.
• ICSe recomienda una estrategia invasiva inmediata en el diagnóstico de trabajo de síndrome coronario agudo sin elevación del ST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico; dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico; arritmias que ponen en peligro la vida durante el ingreso; complicaciones mecánicas del infarto; insuficiencia cardiaca aguda presumiblemente secundaria a isquemia en curso; cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, en particular elevación intermitente del ST.
• IIaADebe considerarse una estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, si hay al menos un criterio de alto riesgo: diagnóstico confirmado de infarto sin elevación del ST con los algoritmos de troponina de alta sensibilidad de la ESC; cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T; elevación transitoria del ST; puntuación GRACE >140.
• IBSe recomienda la ICP primaria en el paciente reanimado de una parada cardiaca con elevación persistente del segmento ST (o equivalentes) en el ECG.
• IIIANo se recomienda la coronariografía inmediata sistemática tras una parada cardiaca reanimada en pacientes hemodinámicamente estables sin elevación persistente del segmento ST (o equivalentes).
• ICSe recomienda la monitorización del ECG durante al menos 24 horas en los pacientes de alto riesgo (todos los infartos con elevación del ST y los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST de muy alto riesgo).

Qué mirar primero en el ECG del dolor torácico, en el ECG en urgencias.

El ECG en reposo

• IBSi la evaluación clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo en lugar de un síndrome coronario crónico, se recomienda la derivación inmediata al servicio de urgencias y/o la determinación seriada de troponina en sangre, preferiblemente con métodos de alta sensibilidad o ultrasensibles, para descartar daño miocárdico agudo.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo en toda persona que consulte por dolor torácico (salvo que se identifique una causa no cardíaca evidente), en particular durante un episodio sugestivo de isquemia miocárdica o inmediatamente después de él.
• IIIBNo se recomienda utilizar las desviaciones del segmento ST registradas durante taquiarritmias supraventriculares, en particular durante taquicardias auriculoventriculares por reentrada, como prueba fiable por sí misma de enfermedad coronaria obstructiva.
• ICSe recomienda emplear datos clínicos adicionales (p. ej., exploración de las arterias periféricas, ECG en reposo, ecocardiografía en reposo, presencia de calcificaciones vasculares en pruebas de imagen realizadas previamente) para ajustar la estimación obtenida con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo.

El ECG de esfuerzo

• ICSe recomienda el ECG de esfuerzo en casos seleccionados para valorar la tolerancia al ejercicio, los síntomas, las arritmias, la respuesta de la presión arterial y el riesgo de eventos.
• IIbBPuede considerarse el ECG de esfuerzo como prueba alternativa para confirmar o descartar la enfermedad coronaria cuando no se dispone de pruebas de imagen no invasivas.
• IIbBPuede considerarse el ECG de esfuerzo para afinar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
• IIbCEn personas con probabilidad pre-test baja (>5%–15%) de enfermedad coronaria obstructiva, puede considerarse el ECG de esfuerzo para identificar a aquellas en quienes se pueden diferir más pruebas.
• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo con fines diagnósticos si en el ECG de reposo consta un descenso del segmento ST ≥0,1 mV o un bloqueo de rama izquierda, ni durante el tratamiento con digitálicos.
• IIICEn personas con probabilidad pre-test baja o moderada (>5%–50%) de enfermedad coronaria obstructiva, no se recomienda el ECG de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria si se dispone del TC coronario o de pruebas de imagen funcional.

Monitorización ambulatoria y angina vasoespástica

• ICSe recomienda la monitorización electrocardiográfica ambulatoria en quienes presentan dolor torácico y sospecha de arritmias.
• IIaBDebe considerarse la monitorización electrocardiográfica ambulatoria ante sospecha de angina vasoespástica.
• ICAnte sospecha de angina vasoespástica, se recomienda registrar un ECG de 12 derivaciones en reposo durante el episodio de angina.
• IIaBAnte sospecha de angina vasoespástica con síntomas frecuentes, debe considerarse la monitorización ambulatoria del segmento ST para identificar desviaciones del segmento ST durante la angina.

El diagnóstico y el cribado

• IASe recomienda confirmar con un electrocardiograma (de 12 derivaciones, de varias o de una sola derivación) para establecer el diagnóstico de fibrilación auricular clínica e iniciar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
• IBSe recomienda que un médico revise el ECG (de 12 derivaciones, de una o de varias) para dar un diagnóstico definitivo de fibrilación auricular e iniciar el tratamiento.
• ICSe recomienda valorar el ritmo cardiaco de forma sistemática en cada contacto sanitario a partir de los 65 años, para detectar antes la fibrilación auricular.
• IIaBDebe considerarse el cribado poblacional con registro electrocardiográfico prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de riesgo del CHA2DS2-VA.
• IBEn el ictus embólico de origen indeterminado se recomienda la monitorización prolongada para detectar fibrilación auricular y orientar el tratamiento.

El ECG en el tratamiento

• IIaBDebe considerarse un control laxo de la frecuencia, con una frecuencia en reposo inferior a 110 lpm, como objetivo inicial; el control estricto se reserva para quien sigue con síntomas.
• IIICNo se recomienda la cardioversión farmacológica con disfunción sinusal, trastornos de la conducción auriculoventricular o QTc prolongado (>500 ms), salvo que se hayan sopesado los riesgos de proarritmia y bradicardia.
• IIaCCon flecainida o propafenona debe considerarse asociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo para evitar la conducción 1:1 si el ritmo se transforma en flúter auricular.
• IIbAPuede considerarse el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del intervalo QT, el potasio, la función renal y otros factores de proarritmia.
• IIICNo se recomiendan los antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción, salvo que haya estimulación antibradicardia.

Ante una arritmia ventricular o una parada recuperada

• ICAnte una arritmia ventricular recién documentada (extrasístoles ventriculares frecuentes, TV no sostenida, TV monomorfa sostenida) se recomiendan como primera evaluación un ECG basal de 12 derivaciones, el registro de la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible y un ecocardiograma.
• IIaCAnte el hallazgo casual de una TV no sostenida debe considerarse un Holter de al menos 24 horas.
• IBEn el superviviente de una parada cardiaca se recomiendan ECG de 12 derivaciones repetidos en ritmo estable (también con derivaciones precordiales altas) y monitorización continua.
• ICEn toda arritmia ventricular se recomienda buscar causas reversibles (alteraciones electrolíticas, isquemia, hipoxemia, fiebre).
• IIIBNo se recomienda el verapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido.
• ICCon una carga de extrasístoles ventriculares >10% y función ventricular normal está indicado vigilar la función ventricular de forma periódica.
• IIaCCon FEVI reducida sin explicación y una carga de extrasístoles ventriculares de al menos el 10% debe considerarse una miocardiopatía inducida por extrasístoles.

Síndrome de QT largo

• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc ≥480 ms en ECG de 12 derivaciones repetidos, con o sin síntomas, o con una puntuación diagnóstica >3.
• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo ante una mutación patogénica, sea cual sea la duración del QT.
• IIaCDebe considerarse el síndrome de QT largo con un QTc ≥460 ms y <480 ms en ECG repetidos si hay síncope arrítmico y no hay causas secundarias de QT largo.
• ICEn el síndrome de QT largo se recomienda evitar los fármacos que alargan el QT, evitar y corregir los trastornos electrolíticos y evitar los desencadenantes propios de cada genotipo.
• IIaCEn el síndrome de QT largo debe considerarse calcular el riesgo arrítmico antes de iniciar el tratamiento, según el genotipo y la duración del QTc.

Síndrome de Brugada

• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de Brugada cuando, sin otra cardiopatía, hay un patrón ECG de Brugada tipo 1 espontáneo.
• ICSe recomienda diagnosticarlo cuando, sin otra cardiopatía y tras sobrevivir a una parada por FV o TV polimorfa, aparece un patrón tipo 1 inducido por un bloqueador de los canales de sodio o por la fiebre.
• IIaCCon patrón tipo 1 inducido y sin otra cardiopatía debe considerarse el síndrome de Brugada si hay síncope arrítmico o respiración agónica nocturna, antecedentes familiares de Brugada o una muerte súbita familiar antes de los 45 años con autopsia negativa y circunstancias sugestivas.
• IIbCSin otra cardiopatía, con un patrón tipo 1 inducido puede considerarse el diagnóstico de síndrome de Brugada.
• IIICNo se recomienda la prueba con bloqueador de los canales de sodio si ya se ha registrado un patrón tipo 1.
• ICEn todo síndrome de Brugada se recomienda evitar los fármacos que pueden elevar el ST en las precordiales derechas, evitar la cocaína, el cannabis y el exceso de alcohol, y tratar la fiebre con antitérmicos.

Repolarización precoz

• ICSe recomienda diagnosticar el patrón de repolarización precoz con una elevación del punto J ≥1 mm en dos derivaciones contiguas inferiores o laterales.
• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de repolarización precoz en quien ha sido reanimado de una FV o TV polimorfa inexplicada y tiene el patrón.
• IIaBEn los familiares de primer grado debe considerarse buscar el patrón con rasgos de alto riesgo (según la nota de la tabla: ondas J >2 mm y cambios dinámicos del punto J y de la morfología del ST).
• IIICNo se recomienda estudiar de forma sistemática a las personas asintomáticas con patrón de repolarización precoz.
• IIICNo se recomienda el DAI en asintomáticos con un patrón de repolarización precoz aislado.

TV polimorfa catecolaminérgica, QT corto y Andersen-Tawil

• ICSe recomienda diagnosticar la TV polimorfa catecolaminérgica con corazón estructuralmente normal, ECG normal y TV bidireccional o polimorfa inducida por el esfuerzo o la emoción.
• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de QT corto con un QTc ≤360 ms y al menos uno de: mutación patogénica, antecedentes familiares de QT corto o supervivencia a una TV o FV sin cardiopatía.
• IIaCDebe considerarse el síndrome de QT corto con un QTc ≤320 ms.
• IIaCDebe considerarse el síndrome de QT corto con un QTc ≥320 ms y ≤360 ms y síncope arrítmico.
• IIbCPuede considerarse el síndrome de QT corto con un QTc ≥320 ms y ≤360 ms y antecedentes familiares de muerte súbita antes de los 40 años.
• IIaCSin cardiopatía estructural debe considerarse el síndrome de Andersen-Tawil con al menos dos de: ondas U prominentes con o sin QT largo, extrasístoles o TV bidireccionales o polimorfas, rasgos dismórficos, parálisis periódica o mutación de KCNJ2 con pérdida de función.

Familiares, deportistas y enfermedades neuromusculares

• IBEl estudio basal de los familiares de una muerte súbita arrítmica debe incluir anamnesis, exploración física, ECG estándar y con derivaciones precordiales altas, ecocardiograma y prueba de esfuerzo.
• ICEn el familiar de primer grado se recomiendan ECG y ecocardiograma si el caso índice se diagnosticó antes de los 50 años o sugiere una causa hereditaria, o si hay antecedentes familiares de la enfermedad o de muerte súbita prematura.
• ICEn el familiar de primer grado de un paciente con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se recomiendan ECG y ecocardiograma.
• ICEn el familiar de primer grado de un paciente con miocardiopatía hipertrófica se recomiendan ECG y ecocardiograma.
• ICEn el deportista con antecedentes, exploración anormal o alteraciones del ECG se recomienda ampliar el estudio (ecocardiograma o resonancia) para confirmar o descartar una enfermedad subyacente.
• IIaCDebe considerarse que la evaluación cardiovascular del deportista de competición joven (menor de 35 años) incluya anamnesis, exploración física y ECG de 12 derivaciones.
• ICEn las distrofias musculares se recomienda un seguimiento anual con al menos un ECG de 12 derivaciones, también en la fase oculta de la enfermedad.
• IIaBEn la distrofia miotónica debe considerarse el estudio electrofisiológico si el PR o la duración del QRS aumentan de forma brusca.
• IIaBEn la distrofia miotónica debe considerarse el estudio electrofisiológico con PR ≥240 ms o QRS ≥120 ms, o a partir de los 40 años con arritmias supraventriculares o con realce tardío significativo en la resonancia.

Fármacos y torsade de pointes

• IBAnte la sospecha de una arritmia ventricular inducida por fármacos se recomienda retirar el fármaco responsable.
• ICEn la torsade de pointes se recomienda el magnesio intravenoso con suplemento de potasio.
• ICEn el QT largo adquirido con torsade de pointes recurrente pese a corregir los desencadenantes y dar magnesio se recomienda el isoproterenol o la estimulación transvenosa para subir la frecuencia cardiaca.

Durante la taquicardia

• ICEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• ICEn la taquicardia de QRS ancho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• IBEn la taquicardia de QRS estrecho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IBEn la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIaCDebe considerarse la adenosina si fallan las maniobras vagales y el ECG en reposo no muestra preexcitación.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida.

Preexcitación

• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.
• IBEn la fibrilación auricular preexcitada con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IBEn la preexcitación asintomática con profesión o aficiones de riesgo, o en deportistas de competición, se recomienda estratificar el riesgo con un estudio electrofisiológico con isoprenalina.
• IBSe recomienda la ablación si el estudio electrofisiológico con isoprenalina muestra rasgos de alto riesgo: intervalo RR preexcitado más corto ≤250 ms, periodo refractario de la vía ≤250 ms, varias vías o taquicardia inducible mediada por la vía.
• IIaBEn la preexcitación asintomática debe considerarse estratificar el riesgo con un estudio electrofisiológico.
• IIbBEn la preexcitación asintomática puede considerarse valorar de forma no invasiva las propiedades de conducción de la vía accesoria.
• IIaCEn la preexcitación asintomática con disfunción ventricular izquierda por asincronía eléctrica debe considerarse la ablación.

Taquimiocardiopatía

• IBCon FEVI reducida y frecuencia cardiaca elevada (>100 lpm) se recomienda pensar en una taquimiocardiopatía.
• IIaBPara diagnosticar la taquimiocardiopatía debe considerarse la monitorización ambulatoria del ECG de 24 horas (o de varios días) en busca de arritmias subclínicas o intermitentes.

Los algoritmos de la taquicardia de QRS ancho, paso a paso, en algoritmos del ECG.

Cómo se documenta la bradicardia

• ICAnte la sospecha de bradicardia se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG para relacionar las alteraciones del ritmo con los síntomas.
• ICSe recomienda la prueba de esfuerzo cuando los síntomas sugestivos de bradicardia aparecen durante el esfuerzo o justo después.
• IIbCCon trastorno de la conducción intraventricular o bloqueo auriculoventricular de nivel desconocido puede considerarse la prueba de esfuerzo para poner de manifiesto un bloqueo infranodal.
• IACon síncope inexplicado poco frecuente (menos de una vez al mes) u otros síntomas que se sospechan debidos a bradicardia, y sin causa tras un estudio completo, se recomienda la monitorización prolongada con un holter implantable.

Bloqueos auriculoventriculares e intraventriculares

• ICEn ritmo sinusal, con bloqueo auriculoventricular de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• ICCon arritmia auricular (sobre todo fibrilación auricular) y bloqueo auriculoventricular de tercer grado o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• IIaCEn el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 1 debe considerarse el marcapasos si produce síntomas o si el estudio electrofisiológico lo sitúa a nivel intrahisiano o infrahisiano.
• IIaCDebe considerarse el marcapasos definitivo si hay síntomas persistentes parecidos a los del síndrome de marcapasos y claramente atribuibles a un bloqueo auriculoventricular de primer grado (PR >0,3 s).
• IBCon síncope inexplicado y bloqueo bifascicular está indicado el marcapasos si el HV basal es ≥70 ms, si aparece bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado con la estimulación auricular creciente o si la respuesta a la prueba farmacológica es anormal.
• ICEn el bloqueo de rama alternante está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• IIIBNo se recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama o bifascicular asintomático.

Anchura y morfología del QRS en la resincronización

• IAEn la insuficiencia cardiaca sintomática en ritmo sinusal con FEVI ≤35%, QRS ≥150 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda pese al tratamiento óptimo se recomienda la resincronización.
• IIaBCon FEVI ≤35%, QRS de 130 a 149 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda debe considerarse la resincronización.
• IIaBCon FEVI ≤35%, QRS ≥150 ms y morfología distinta del bloqueo de rama izquierda debe considerarse la resincronización.
• IIbBCon FEVI ≤35%, QRS de 130 a 149 ms y morfología distinta del bloqueo de rama izquierda puede considerarse la resincronización.
• IIIANo está indicada la resincronización con QRS <130 ms si no hay indicación de estimulación del ventrículo derecho.

Trastornos de la conducción tras el TAVI

• ICTras el TAVI se recomienda el marcapasos definitivo si aparece un bloqueo de rama alternante.
• IIaBCon bloqueo de rama derecha previo debe considerarse el marcapasos definitivo precoz si aparece cualquier otro trastorno de la conducción durante o después del TAVI.
• IIaCCon un bloqueo de rama izquierda nuevo con QRS >150 ms o PR >240 ms que no sigue alargándose en las más de 48 horas tras el TAVI deben considerarse la monitorización ambulatoria del ECG o el estudio electrofisiológico.
• IIbCCon un trastorno de la conducción previo en el que el QRS o el PR se alargan más de 20 ms pueden considerarse la monitorización ambulatoria del ECG o el estudio electrofisiológico.

Enfermedades neuromusculares

• ICEn enfermedades neuromusculares como la distrofia miotónica tipo 1, con cualquier bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o HV ≥70 ms, está indicado el marcapasos definitivo, haya o no síntomas.
• IIbCEn la distrofia miotónica tipo 1 y enfermedades similares con PR ≥240 ms o QRS ≥120 ms puede considerarse el marcapasos definitivo.

El ECG y la monitorización

• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.
• ICEn el paciente de alto riesgo está indicada la monitorización hospitalaria inmediata (en cama o por telemetría).
• IIaBCon síncope o presíncope frecuente (al menos un episodio a la semana) debe considerarse el Holter.
• IIaBSi el intervalo entre síntomas es de 4 semanas o menos debe considerarse un holter externo de eventos, pronto tras el episodio índice.
• IAEn el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con alta probabilidad de repetir durante la vida de la batería, está indicado el holter implantable en una fase temprana del estudio.
• IACon criterios de alto riesgo, si un estudio completo no ha encontrado la causa ni llevado a un tratamiento específico y no hay indicación de DAI en prevención primaria ni de marcapasos, está indicado el holter implantable.

Cuándo el registro confirma la causa

• IBEl síncope arrítmico se confirma cuando se registra la relación entre el síncope y una arritmia (bradiarritmia o taquiarritmia).
• IIaCAunque no haya síncope durante el registro, debe considerarse probable el síncope arrítmico si se detectan periodos de bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, pausas ventriculares >3 s (salvo quizá en jóvenes entrenados, durante el sueño o en fibrilación auricular con frecuencia controlada) o TSV o TV paroxísticas rápidas y prolongadas.
• ICEstá indicada la prueba de esfuerzo cuando el síncope aparece durante el esfuerzo o poco después.
• ICEl síncope por bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado se confirma si el bloqueo aparece durante el esfuerzo, aunque no haya síncope.

Holter, holter implantable o reloj: qué detecta cada uno y cuánto registra, en Holter, monitor implantable o reloj.

Estudio y seguimiento

• ICSe recomienda estudiar a todo paciente con miocardiopatía sospechada o establecida con un enfoque multiparamétrico que incluya evaluación clínica, árbol genealógico, ECG, Holter, analítica e imagen multimodal.
• ICEn la miocardiopatía clínicamente estable se recomienda un seguimiento cada 1 o 2 años con un enfoque multiparamétrico que incluya ECG y ecocardiograma.
• ICAnte un cambio importante o inesperado de los síntomas se recomienda una evaluación clínica con ECG e imagen multimodal.
• ICEn la miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG cada año o cuando cambia la situación clínica, para orientar el tratamiento y estratificar el riesgo.
• ICEn la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se recomienda la monitorización ambulatoria anual del ECG para el diagnóstico, el tratamiento y la estratificación del riesgo.

Familiares de primer grado

• IBTras el estudio genético en cascada, en los familiares de primer grado portadores de la misma variante causal se recomiendan una evaluación clínica multiparamétrica con ECG e imagen cardiaca y un seguimiento a largo plazo.
• ICSi en el caso índice no se identifica una variante patogénica o probablemente patogénica, o no se hace estudio genético, se recomienda una evaluación clínica inicial de los familiares de primer grado con ECG e imagen cardiaca.
• IIaCEn esa misma situación debe considerarse un seguimiento clínico periódico y prolongado de los familiares de primer grado con ECG e imagen cardiaca.

Cirugía

• ICEn todo paciente con miocardiopatía que se opera se recomienda la monitorización perioperatoria del ECG.
• ICAntes de una cirugía no cardiaca, en menores de 65 años con un familiar de primer grado con miocardiopatía se recomiendan ECG y ecocardiograma transtorácico, haya o no síntomas.

Qué se ve en el ECG de cada miocardiopatía, en enfermedades que se ven en el ECG.

• ICSe recomienda una evaluación clínica completa, con anamnesis, exploración física, radiografía de tórax, biomarcadores (troponina de alta sensibilidad, proteína C reactiva y NT-proBNP), ECG y ecocardiograma, en todo paciente con sospecha de miocarditis y/o pericarditis, para la valoración diagnóstica inicial.
• ICSe recomienda en toda miocarditis un seguimiento con evaluación clínica, biomarcadores (al menos troponina), ECG, prueba de esfuerzo, Holter, ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca al menos en los 6 meses siguientes al ingreso, para identificar una posible progresión o nuevos factores de riesgo.
• IIaCDebe considerarse la estimulación temporal transvenosa en la miocarditis aguda con trastornos de la conducción de alto grado, como puente a la recuperación.
• ICSe recomienda la biopsia endomiocárdica ante sospecha de miocarditis de células gigantes por insuficiencia cardiaca de nueva aparición inexplicada de hasta 2 semanas, con ventrículo izquierdo normal o dilatado y arritmias ventriculares nuevas, bloqueo AV de segundo o tercer grado o falta de respuesta al tratamiento habitual en 1-2 semanas, para iniciar el tratamiento específico.
• IIbCPuede considerarse implantar un desfibrilador tras la fase aguda de la miocarditis (3-6 meses) si persisten factores de riesgo de arritmia ventricular (taquicardia ventricular no sostenida, realce tardío extenso, síncope inexplicado, estimulación ventricular programada positiva o FEVI <50%), para prevenir la muerte súbita.

Lo que dice el texto, sin clase ni nivel (Table 4 y apartado 5.1): el criterio adicional del ECG es el cambio del ST-T en la miocarditis y el descenso del PR con elevación difusa del ST en la pericarditis; la elevación difusa del ST aparece en el 20%-60% de los casos; con derrame grande, bajo voltaje y alternancia eléctrica. Un ECG normal al ingreso no excluye el síndrome.

La guía ESC 2026 clasifica la FEVI en reducida (<50%) y preservada (≥50%). Las cifras de QRS de la resincronización son las mismas que las de la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca; el umbral de FEVI de esas recomendaciones es ≤35% en las dos.

El diagnóstico

• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.

Frecuencia cardiaca en ritmo sinusal

• IIaB1Debe considerarse ivabradina en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática, FEVI ≤35%, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca en reposo >70 lpm, en tratamiento con las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina/ARNI, antagonista del receptor mineralocorticoide, inhibidor del SGLT2 y betabloqueante, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular.
• IIaCDebe considerarse ivabradina en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática, FEVI ≤35%, en ritmo sinusal, que no toleran un betabloqueante, en tratamiento con las dosis máximas toleradas de inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina/ARNI y antagonista del receptor mineralocorticoide, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular.

Anchura y morfología del QRS en la resincronización

• IASe recomienda la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda y duración del QRS ≥150 ms, para mejorar los síntomas y reducir el riesgo de hospitalizaciones y muerte.
• IIaCDebe considerarse la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal con morfología del QRS distinta de bloqueo de rama izquierda y duración del QRS ≥150 ms, para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la muerte.
• IIaCDebe considerarse la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal con morfología del QRS de bloqueo de rama izquierda y duración del QRS de 130-149 ms, para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la muerte.
• IIbCPuede considerarse la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal con morfología del QRS distinta de bloqueo de rama izquierda y duración del QRS de 130-149 ms, para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la muerte.
• IIIANo se recomienda la TRC en pacientes con duración del QRS <130 ms que no tienen indicación de estimulación por bloqueo auriculoventricular de alto grado.

Estimulación ventricular derecha

• IIaCDebe considerarse la revisión del porcentaje de estimulación ventricular derecha en todos los pacientes con dispositivo electrónico cardíaco implantable e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de nueva aparición o en empeoramiento.
• IIaB1Debe considerarse la actualización a TRC en pacientes con FEVI ≤35% que han recibido un marcapasos convencional o un desfibrilador automático implantable y posteriormente desarrollan empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo y que tienen una proporción significativa de estimulación ventricular derecha, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte.

Cribado

• IIaCEn el deportista de competición debe considerarse un cribado cardiaco con antecedentes familiares, síntomas, exploración física y ECG de 12 derivaciones en reposo.

Lo que el ECG obliga a estudiar

• IBAnte palpitaciones se recomienda un estudio completo para descartar preexcitación (también latente), cardiopatía estructural y arritmias ventriculares.
• IBEn el deportista de competición o profesional con preexcitación asintomática se recomienda un estudio electrofisiológico para valorar el riesgo de muerte súbita.
• ICEn quien hace ejercicio y tiene 2 o más extrasístoles ventriculares en un ECG basal (1 o más en deportistas de resistencia) se recomienda un estudio a fondo, con antecedentes familiares detallados, para descartar una enfermedad estructural o arritmogénica.
• ICCon extrasístoles ventriculares frecuentes y TV no sostenida se recomienda un estudio a fondo con Holter, ECG de 12 derivaciones, prueba de esfuerzo e imagen adecuada.

QT largo y Brugada

• IIaCCon síndrome de QT largo genotipo positivo y fenotipo negativo (QTc <470 ms en varones y <480 ms en mujeres) debe considerarse decidir el deporte de forma compartida, según el tipo de deporte y su entorno, la mutación y las precauciones.
• IIIBNo se recomienda el deporte recreativo de alta intensidad ni el de competición, aun con betabloqueantes, con un QTc >500 ms o con un síndrome de QT largo confirmado genéticamente y QTc ≥470 ms en varones o ≥480 ms en mujeres.
• IIbCEn el síndrome de Brugada asintomático, en portadores asintomáticos y en deportistas asintomáticos con patrón solo inducido puede considerarse el deporte que no eleve la temperatura central por encima de 39 °C.

Fibrilación auricular

• IIaCEn quien hace ejercicio con fibrilación auricular debe considerarse valorar la frecuencia ventricular durante el esfuerzo (por los síntomas o con monitorización del ECG) y ajustar el control de la frecuencia.

Qué hallazgos del ECG del deportista son normales, límite o anormales lo fijan los criterios internacionales de 2017 (debajo, en los documentos sin clase); el ECG del deportista, del niño y de la embarazada, en situaciones especiales.

• IBSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
• IBSe recomienda la ecocardiografía en pacientes con hipertensión y anomalías en el ECG, o signos o síntomas de enfermedad cardíaca.

Criterios de hipertrofia ventricular izquierda que da la guía (Figure 12, sin clase ni nivel): Sokolow-Lyon, SV1 + RV5 >35 mm; R en aVL ≥11 mm; voltaje de Cornell, SV3 + RaVL >28 mm en varones y >20 mm en mujeres.

El ECG preoperatorio

• ICCon antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda un ECG y un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca, con independencia de la edad y de los síntomas.
• IIaCEntre los 45 y los 65 años, sin signos, síntomas ni antecedentes de enfermedad cardiovascular, deben considerarse un ECG y biomarcadores antes de una cirugía no cardiaca de alto riesgo.
• ICCon disnea y/o edemas periféricos, está indicado un ECG y una determinación de NT-proBNP o BNP antes de la cirugía no cardiaca, salvo que haya una explicación no cardiaca segura.
• ICCon enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o signos que la sugieran, se recomienda un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de la cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
• IIIBEn pacientes de bajo riesgo que van a una cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio, no se recomienda pedir de forma sistemática un ECG preoperatorio, troponina de alta sensibilidad ni BNP o NT-proBNP.

Monitorización en el quirófano

• ICSe recomienda que los pacientes con el desfibrilador desactivado temporalmente tengan monitorización continua del ECG y estén acompañados en el perioperatorio por personal entrenado en detectar y tratar arritmias precozmente; en los de alto riesgo (dependientes del marcapasos o portadores de desfibrilador), o si el acceso al tórax será difícil, se recomienda colocar parches de estimulación y desfibrilación transcutánea antes de la cirugía.

Qué es un ECG anormal para esta guía (pie de la Recommendation Table 7): onda Q patológica, cambios del ST-T, ritmo no sinusal y bloqueo de rama izquierda.

La guía recomienda la corrección de Fridericia (QTcF = QT/∛RR) en el paciente con cáncer. El percentil 99 del QTc en la población general es de 450 ms en varones y 460 ms en mujeres; un QTc ≥500 ms se asocia a un riesgo de torsade de pointes dos a tres veces mayor (apartado 6.4.2, texto sin clase ni nivel).

El ECG basal

• ICSe recomienda un ECG a todo paciente que inicia tratamiento oncológico, como parte de la valoración basal del riesgo cardiovascular.
• ICSi el ECG basal es anormal (trastorno avanzado de la conducción, ondas Q en dos o más derivaciones contiguas, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación o flúter auricular no diagnosticados, QTcF >450 ms en varones o >460 ms en mujeres u otra anomalía preocupante), se recomienda derivar a cardiología, a cardio-oncología si está disponible.

Vigilancia del QTc según el fármaco

• ICCon inhibidores del VEGF y riesgo moderado o alto de prolongación del QTc, se recomienda vigilar el QTc (preferiblemente con la corrección de Fridericia) cada mes durante los 3 primeros meses y después cada 3-6 meses.
• IIaCDebe considerarse medir el QTc al inicio, a las 2 y 4 semanas de empezar nilotinib y 2 semanas después de cada aumento de dosis.
• IBSe recomiendan ECG basal y seriados en los pacientes con riesgo de prolongación del QTc durante la terapia de privación androgénica.
• IASe recomienda vigilar el QTc al inicio y a los 14 y 28 días en todo paciente que recibe ribociclib.
• IBSe recomienda vigilar el QTc con cada aumento de dosis de ribociclib.
• IIaCDebe considerarse vigilar el QTc con palbociclib o abemaciclib si el QTc basal está por encima de lo normal (450 ms en varones, 460 ms en mujeres) u otras situaciones pueden prolongarlo.

Cuando el QTc se alarga

• ICSe recomienda suspender el tratamiento oncológico que prolonga el QTc si aparece una torsade de pointes o una taquiarritmia ventricular sostenida.
• ICCon QTcF ≥500 ms asintomático, se recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento oncológico que prolonga el QTc y repetir el ECG cada 24 horas hasta que se resuelva.
• ICCon QTcF ≥500 ms, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.
• ICCon QTcF de 480-500 ms asintomático durante un tratamiento oncológico que prolonga el QTc, se recomienda un ECG semanal.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones tras cada aumento de dosis de un tratamiento oncológico que prolonga el QTc.
• ICAl reiniciar un tratamiento oncológico que prolonga el QTc, se recomienda un ECG semanal durante las primeras 4-6 semanas y después mensual.

Miocarditis por inhibidores de puntos de control inmunitario

• IBSe recomiendan la troponina, el ECG y la imagen cardiovascular (ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca) para diagnosticar la miocarditis por inhibidores de puntos de control inmunitario.
• ICSe recomienda la monitorización continua del ECG en la fase aguda para detectar bloqueo AV nuevo y taquiarritmias en toda miocarditis sintomática por inhibidores de puntos de control inmunitario.

Lo que dice el texto, sin clase ni nivel (apartado 4.3.1): en el embarazo, la frecuencia cardiaca aumenta, el eje del QRS se desvía ligeramente a la izquierda (15-20 grados), el PR se acorta unos 20 ms, puede haber ondas Q prominentes en II, III y aVF y ondas T aplanadas o invertidas en III, aVF y V1-V3. Con síncope o palpitaciones, deben considerarse el Holter prolongado o el holter implantable.

• ICPara prevenir la taquicardia supraventricular en la embarazada sin preexcitación en el ECG de reposo se recomiendan los betabloqueantes beta-1 selectivos (salvo atenolol) o verapamilo.
• ICEn la embarazada con síndrome de Wolff-Parkinson-White se recomiendan flecainida o propafenona para prevenir las arritmias.
• IBEn el síndrome de QT largo se recomiendan los betabloqueantes durante el embarazo, a la dosis previa al embarazo y con nadolol y propranolol como fármacos de elección.
• IIICEn la embarazada con bloqueo AV congénito asintomático, anatomía y función cardiacas normales, QRS estrecho y frecuencia ventricular ≥50 lpm, no se recomienda un marcapasos temporal profiláctico durante el parto.

• IBSe recomienda la reparación quirúrgica de la válvula mitral en pacientes asintomáticos de bajo riesgo con insuficiencia mitral primaria grave sin disfunción del VI (DTSVI <40 mm, DTSVIi <20 mm/m² y FEVI >60%), cuando es probable un resultado duradero, si se cumplen al menos tres de los siguientes criterios: • fibrilación auricular (FA) • presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) en reposo >50 mmHg • dilatación de la aurícula izquierda (AI) (índice de volumen de la AI ≥60 mL/m² o diámetro de la AI ≥55 mm) • insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria concomitante ≥ moderada.
• IIaBDebe considerarse la cirugía de la válvula mitral en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria grave sin disfunción del VI (DTSVI <40 mm, DTSVIi <20 mm/m² y FEVI >60%) en presencia de hipertensión pulmonar (PAPS en reposo >50 mmHg), o de FA secundaria a la insuficiencia mitral.
• IIaCDebe considerarse la comisurotomía mitral percutánea (CMP) en pacientes asintomáticos sin características clínicas ni anatómicas desfavorables para la CMP, y: • Alto riesgo tromboembólico (antecedente de embolia sistémica, contraste espontáneo denso en la aurícula izquierda, fibrilación auricular de inicio reciente o paroxística), y/o • Alto riesgo de descompensación hemodinámica (presión arterial pulmonar sistólica >50 mmHg en reposo, necesidad de cirugía no cardíaca mayor, embarazo o deseo de embarazo).

Ninguna recomendación de la guía con clase y nivel trata del ECG (comprobado en sus tablas de diagnóstico y de pronóstico). En el texto (apartado 4.1): las T invertidas en V1-V4, el patrón QR en V1, el patrón S1Q3T3 y el bloqueo de rama derecha completo o incompleto suelen verse en los casos más graves; en los leves, la única anomalía puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40%; puede acompañarse de arritmias auriculares, sobre todo fibrilación auricular.

El QT aparece con cifras distintas en varias guías y documentos porque cada uno lo usa para una decisión distinta: el límite de la normalidad, el diagnóstico de un síndrome, la vigilancia de un fármaco o la aptitud deportiva.