Como hemos hablado en telegramas previos suele significar dilatación de la aurícula izquierda pero...
- Si no tiene componente negativo de la onda P en V1: a menudo no se trata de una dilatación de la aurícula izquierda, sino de un bloqueo de la conducción intraatrial.
- Bloqueo interauricular de primer grado: Onda P ancha y bimodal (forma de M pero sin componente negativo).
- Bloqueo interauricular de primer tercer grado: Onda P ancha, y en cara inferior componente positivo y negativo.
- Transitoria. Sí, existe la onda P bifásica transitoria. La vemos a veces en el edema agudo de pulmón (que produce dilatación de la aurícula izquierda transitoria).
1 Criterios del bloqueo interauricular en el ECG: onda P bifásica en DII, DIII y aVF
Una onda P de 120 ms o más que en DII, DIII y aVF empieza positiva y termina negativa (±) es un bloqueo interauricular avanzado, o de tercer grado. Así lo define el documento de consenso internacional de Bayés de Luna y colaboradores, de 2012, que separa los bloqueos interauriculares del crecimiento de la aurícula izquierda, aunque a menudo van juntos [1]. A 25 mm/s, 120 ms son tres cuadraditos.
El consenso lo explica por el camino del impulso. En el ritmo sinusal, la aurícula izquierda se activa a través del haz de Bachmann, en la parte alta del tabique interauricular. Si el paso se retrasa, la P se alarga y suele hacerse bimodal: es el bloqueo parcial, o de primer grado. Si se interrumpe, la aurícula izquierda se activa de abajo arriba desde la zona del seno coronario y la segunda mitad de la P se vuelve negativa en las derivaciones inferiores: es el bloqueo avanzado. Cuando el patrón aparece y desaparece en el mismo trazado, el bloqueo es de segundo grado.
| Grado | Qué se ve en el ECG | Qué ocurre |
|---|---|---|
| Primer grado (parcial) | P de 120 ms o más, habitualmente bimodal (mellada) en I, II, III y aVF y a veces de V4 a V6, con el eje de la P normal. En V1 suele tener un componente negativo final, menos marcado que en el crecimiento de la aurícula izquierda | El impulso llega con retraso a la aurícula izquierda por el haz de Bachmann |
| Segundo grado (transitorio) | La P cambia en el mismo trazado, de normal a bloqueo o de parcial a avanzado: latido a latido, con la frecuencia o tras la pausa de una extrasístole | Bloqueo intermitente, que el consenso considera una aberrancia auricular |
| Tercer grado (avanzado) | P de 120 ms o más, positiva y después negativa (±) en II, III y aVF. Suele ser bimodal en I y aVL y, a menudo, también ± en V1 y V2 | Bloqueo en la zona del haz de Bachmann: la aurícula izquierda se activa de abajo arriba |
La revisión de 2017 de los mismos autores añade las formas atípicas del bloqueo avanzado [2]. En II, el final de la P puede ser isodifásico, o positivo, negativo y otra vez positivo; entonces III y aVF tienen que ser claramente ±. Otras veces la P es ± en II y del todo negativa en III y aVF. Si el componente positivo inicial es muy pequeño, la P parece negativa en las tres inferiores y simula un ritmo de la unión: la P positiva en las demás derivaciones, sobre todo en V5 y V6, confirma el origen sinusal. En personas jóvenes con un aneurisma o un defecto del tabique interauricular puede verse una P ± de menos de 120 ms.
La misma revisión pide medir la P desde su comienzo más precoz en cualquier derivación del plano frontal hasta su final más tardío, con las seis derivaciones de los miembros a la vista y el trazado digital ampliado en los casos dudosos. Los intervalos normales del ECG, del PR al QTc, están en la página de valores normales en cardiología.
Las recomendaciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 sobre los cambios del ECG en los crecimientos de cavidades prefieren hablar de anomalía auricular izquierda, porque la dilatación, la hipertrofia, la presión elevada, la rigidez del ventrículo y el retraso de la conducción se mezclan en la P y a menudo no se distinguen [3]. Reconocen el retraso de la conducción intraauricular como una categoría propia cuando la P se ensancha sin ganar voltaje. Javier Higueras usa los dos nombres en su píldora: bloqueo de la conducción intraatrial y bloqueo interauricular.
2 Cómo se ve en el ECG: el síndrome de Bayés en el Aula
En el caso del Aula ECG de junio de 2020, una persona de 75 años sin síntomas llega a la consulta con un ECG anómalo. Javier Higueras describe ritmo sinusal a 75 lpm con ondas P melladas, bimodales y anchas en DII y aVF; la conducción, el voltaje y la repolarización son normales. Plantea dos diagnósticos: el crecimiento de la aurícula izquierda y el síndrome de Bayés, una alteración de la conducción de la aurícula que se relaciona con la fibrilación auricular. Concluye que es un síndrome de Bayés y, según la clínica, propone buscar arritmias de forma activa. No había dilatación de la aurícula izquierda ni estenosis mitral. El caso completo, con la discusión, está en Síndrome de Bayés.
El consenso de 2012 separa las dos formas por la segunda mitad de la P en las derivaciones inferiores: positiva en el bloqueo parcial, aunque la P sea ancha y mellada; negativa en el avanzado. La revisión de 2017 llama síndrome de Bayés a la asociación del bloqueo avanzado con la fibrilación o el flúter auricular, que el grupo de Bayés de Luna describió en 1988.
3 Con qué se confunde una onda P bifásica
Una P bifásica no significa lo mismo en todas las derivaciones; una P ancha o negativa en las inferiores tiene otras causas. La tabla recoge el dato que separa cada una.
| Hallazgo | Qué es y qué lo separa | Fuente |
|---|---|---|
| P bifásica en V1 con componente negativo final pequeño | Habitual en el ritmo sinusal: la aurícula izquierda se activa hacia atrás y la P de V1 casi siempre empieza positiva y acaba negativa | AHA/ACCF/HRS 2009; Javier Higueras |
| P con componente negativo final ancho y profundo en V1 | Anomalía de la aurícula izquierda: fuerza terminal de la P en V1 de más de 4 mV·ms, más de un cuadradito de ancho por uno de profundidad (índice de Morris) | Consenso EHRA 2024; AHA/ACCF/HRS 2009 |
| P ancha y mellada, positiva en las inferiores | Bloqueo interauricular parcial si la P dura 120 ms o más. La AHA/ACCF/HRS la cuenta como anomalía auricular izquierda con 120 ms o más de duración o con 40 ms o más entre los dos picos. Un componente negativo final de V1 de más de 40 ms hace más probable el crecimiento auricular | Consenso 2012; AHA/ACCF/HRS 2009 |
| P alta y picuda en II, de más de 2,5 mm | Anomalía de la aurícula derecha, con duración de la P habitualmente normal (crecimiento de la aurícula derecha); con P ancha a la vez, crecimiento de las dos aurículas (crecimiento biauricular) | AHA/ACCF/HRS 2009; Javier Higueras |
| P negativa en II, III y aVF y positiva en aVR | Ritmo auricular bajo o de la unión: el impulso nace abajo y no es sinusal. El eje normal de la P está entre 0 y +75 grados | Javier Higueras (Aula ECG); consenso EHRA 2024 |
| P que parece negativa en las tres inferiores, con un componente positivo inicial mínimo y P positiva en V5 y V6 | Bloqueo interauricular avanzado atípico, con ritmo sinusal: la frecuencia cambia a lo largo del día y con el esfuerzo, con el mismo PR que en los ECG previos | Consenso 2012; revisión de 2017 |
| P que cambia de forma en el mismo trazado | Bloqueo interauricular de segundo grado. Una P de 120 ms o más puede aparecer también en enfermedades agudas, como la pericarditis o el infarto, sin crecimiento auricular | Consenso 2012 |
El consenso de 2024 sobre miocardiopatía auricular de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) y las sociedades de arritmias de Estados Unidos, Asia-Pacífico y Latinoamérica considera patológica una fuerza terminal de la P en V1 de más de 4 mV·ms y normal un eje de la P en el plano frontal entre 0 y +75 grados [4]. Javier Higueras recuerda en su píldora que la P bifásica puede ser transitoria, como en el edema agudo de pulmón; el consenso de 2012 describe la P de 120 ms o más en enfermedades agudas sin crecimiento auricular y el bloqueo que cambia latido a latido.
4 Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y aVF y qué hacer
El bloqueo interauricular avanzado se asocia a fibrilación auricular y a ictus. Su frecuencia cambia mucho según la población estudiada. En el estudio ARIC, de 14.716 adultos de 54 años de media seguidos una mediana de 22 años, lo tenía el 1,8%; la incidencia de ictus isquémico fue de 8,05 por 1.000 personas-año con bloqueo avanzado y de 3,14 sin él, con una razón de riesgos ajustada de 1,63 (intervalo de confianza del 95%, 1,13 a 2,34) [5]. En el registro BAYES, de 556 personas de 70 años o más con cardiopatía estructural y sin fibrilación auricular conocida, el 24,6% tenía un bloqueo avanzado y el 35,3%, uno parcial. Tras una mediana de 694 días, el bloqueo avanzado se asoció de forma independiente a la fibrilación auricular (razón de riesgos 2,9) y al ictus (3,8); cada milisegundo más de P se asoció a más fibrilación auricular (razón de riesgos 1,05 por milisegundo) [6].
El consenso de 2012 considera el bloqueo avanzado un marcador muy específico (90%) pero poco sensible de crecimiento de la aurícula izquierda. Considera su asociación con las arritmias auriculares, sobre todo con el flúter atípico en las valvulopatías y las miocardiopatías, un síndrome arritmológico. El consenso de la EHRA lo relaciona con una miocardiopatía auricular fibrótica que favorece la reentrada y las extrasístoles auriculares. Según el consenso de 2012, el bloqueo parcial es muy frecuente en la población general, sobre todo en las personas mayores; se ha asociado a fibrilación auricular y a mortalidad cardiovascular y total.
Ante una P ± en DII, DIII y aVF, el estudio busca la cardiopatía y las arritmias. El ecocardiograma mide la aurícula izquierda y descarta una valvulopatía o una miocardiopatía; Javier Higueras lo pide en sus casos del Aula para separar el bloqueo del crecimiento auricular. El consenso de 2012 aconseja un Holter para estudiar el riesgo de arritmias supraventriculares cuando el bloqueo avanzado aparece en una valvulopatía o una miocardiopatía. En el caso de 2020, Higueras propone buscar arritmias de forma activa según la clínica. La relación entre la aurícula enferma y la fibrilación auricular se repasa en miocardiopatía auricular y en estimulación del haz de Bachmann.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 sobre fibrilación auricular recomienda confirmarla con un ECG (clase I, nivel de evidencia A) e indica la anticoagulación oral en la fibrilación auricular clínica con riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel de evidencia A), con un CHA2DS2-VA de 2 o más como umbral (clase I, nivel de evidencia C) [7]. Recomienda también valorar el ritmo en cada contacto sanitario a partir de los 65 años (I, C) y la monitorización prolongada tras un ictus embólico de origen indeterminado (I, B); el cribado poblacional con registro prolongado debe considerarse a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores del CHA2DS2-VA (IIa, B). En el estudio ARCADIA, con ictus criptogénico y marcadores de miocardiopatía auricular (fuerza terminal de la P en V1 de más de 5.000 µV·ms, NT-proBNP de más de 250 pg/mL o diámetro auricular izquierdo indexado de 3 cm/m² o más; el bloqueo interauricular no era uno de ellos), el apixabán no aportó beneficio, según el consenso de la EHRA; el detalle está en qué revierte la miocardiopatía auricular. La fibrilación auricular se repasa en Fibrilación auricular en 2026 y en la píldora de Higueras sobre la fibrilación auricular en el ECG.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una P ± en DII, DIII y aVF en un ECG hecho por otro motivo pide un ecocardiograma y, si hay palpitaciones o síncope, un registro del ritmo; el síncope se orienta como en Síncope en atención primaria. La tabla traslada a cuatro niveles lo que dicen las fuentes, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base en la fuente |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Fibrilación o flúter auricular en el ECG con inestabilidad hemodinámica; síntomas neurológicos focales | Cardioversión eléctrica con inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora (ESC 2024, I, C); el ictus agudo, por su circuito urgente |
| Cardiología preferente | Bloqueo avanzado con palpitaciones o síncope sin arritmia documentada; bloqueo avanzado en una valvulopatía o una miocardiopatía; tras un ictus embólico de origen indeterminado | Confirmar con ECG la fibrilación auricular (ESC 2024, I, A); Holter para estudiar las arritmias supraventriculares (consenso 2012); monitorización prolongada tras el ictus embólico de origen indeterminado (ESC 2024, I, B) |
| Consulta ordinaria de cardiología o ecocardiograma programado | Bloqueo avanzado sin síntomas y sin cardiopatía conocida; P ancha y mellada con un componente negativo final ancho y profundo en V1 | Marcador muy específico de crecimiento auricular izquierdo (consenso 2012); asociado a fibrilación auricular e ictus (registro BAYES; estudio ARIC) |
| Sin derivar | Bloqueo parcial aislado sin síntomas; P bifásica en V1 con componente negativo final pequeño; P isodifásica o negativa solo en III | Bloqueo parcial muy frecuente en la población general (consenso 2012); P de III que puede ser isodifásica o negativa en el ritmo sinusal (Javier Higueras); valorar el ritmo en cada contacto a partir de los 65 años (ESC 2024, I, C) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Ocho casos del Aula ECG, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Síndrome de Bayés (junio de 2020): el trazado de esta ampliación.
- Miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica (diciembre de 2015): P bifásicas y de escasa amplitud sin componente negativo en V1 en un varón de 56 años; Higueras lo orienta más a un trastorno de la conducción intraauricular que a una sobrecarga de la aurícula izquierda.
- Infarto anterior antiguo con aneurisma (noviembre de 2015): además de las Q y del ST elevado, P melladas de bajo voltaje sin componente negativo profundo en V1, que para Higueras pueden ser una alteración de la conducción intraauricular más que un crecimiento auricular.
- P bimodal e infarto inferior antiguo (agosto de 2021): Higueras recuerda que la P mellada puede ser un crecimiento auricular izquierdo o un síndrome de Bayés, dos diagnósticos que muchas veces es muy difícil distinguir.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 (marzo de 2021): P mellada de bajo voltaje en una mujer de 81 años; P mitral o síndrome de Bayés, en pacientes que suelen tener varios trastornos de la conducción.
- Crecimiento auricular izquierdo (enero de 2024): componente negativo grande de la P en V1 y P mellada en DII en un joven de 18 años con distrofia muscular de Duchenne; cumple el índice de Morris.
- Ritmo auricular bajo (enero de 2019): P negativas en la cara inferior, positivas en aVR y solo positivas en V1.
- Ritmo auricular bajo (I) (abril de 2025): P planas en DI, negativas en las inferiores y positivas en aVR y en V1, en el preoperatorio de una persona de 40 años sin síntomas.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa una onda P bifásica en V1 y en DII, DIII y aVF del electrocardiograma (EKG)?
Depende de la derivación. En V1, una P bifásica con un componente negativo final pequeño es habitual en el ritmo sinusal: casi siempre empieza positiva y acaba negativa, como recuerda Javier Higueras en sus casos del Aula. Si ese componente negativo final es ancho y profundo, de más de un cuadradito de ancho por uno de profundidad, apunta a una anomalía o un crecimiento de la aurícula izquierda (índice de Morris). En DII, DIII y aVF, en cambio, una P de 120 ms o más que empieza positiva y termina negativa es un bloqueo interauricular avanzado: se asocia a fibrilación auricular y a ictus (síndrome de Bayés) y pide un ecocardiograma y, si hay palpitaciones o síncope, un registro del ritmo.
¿Qué es una onda P mellada, bimodal, bífida o mitral?
Es una P con dos jorobas, en forma de M. Cuando dura 120 ms o más, el consenso internacional de 2012 la llama bloqueo interauricular parcial, o de primer grado: el impulso llega con retraso a la aurícula izquierda por el haz de Bachmann. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 la incluyen en la anomalía auricular izquierda cuando los dos picos se separan 40 ms o más; explican también que el nombre de P mitral se abandonó porque enfermedades distintas producen la misma P. Un componente negativo final ancho y profundo en V1 hace más probable el crecimiento de la aurícula izquierda, que se confirma con un ecocardiograma. Si la segunda joroba se hace negativa en DII, DIII y aVF, el bloqueo es avanzado.
¿Qué significa una onda P negativa en DII, DIII y aVF?
Casi siempre, que el ritmo no es sinusal. Si la P es negativa en las tres derivaciones inferiores y positiva en aVR, el impulso nace en la parte baja de la aurícula o en la unión: es un ritmo auricular bajo o de la unión, como los de los casos del Aula de Javier Higueras. La excepción es el bloqueo interauricular avanzado, en el que el componente positivo inicial puede ser tan pequeño que la P parece negativa en las tres inferiores; según el consenso y la revisión de Bayés de Luna, la P positiva en V5 y V6 y la frecuencia que cambia con el esfuerzo confirman que es sinusal. Una P negativa o isodifásica solo en DIII puede ser sinusal.
¿Qué son DII, DIII y aVF en el electrocardiograma?
Son tres de las seis derivaciones de los miembros. DII registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda; DIII, entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda; aVF es la derivación monopolar aumentada de la pierna izquierda (la F es de foot, pie). Las tres miran la cara inferior del corazón, por eso se llaman inferiores: en ellas se buscan el infarto inferior y el bloqueo interauricular avanzado. En el ritmo sinusal, la P es positiva en DI y DII y negativa en aVR; en DIII puede ser isodifásica o negativa y seguir siendo sinusal, según Javier Higueras.
¿Qué es una onda isodifásica en el ECG?
Una onda isodifásica, o isobifásica, tiene un componente positivo y otro negativo de la misma amplitud. En el cálculo del eje del QRS, la derivación con el QRS isodifásico es la perpendicular al eje, como se explica en cómo se calcula el eje. En la onda P, la revisión de 2017 de Bayés de Luna describe como forma atípica del bloqueo interauricular avanzado la P de DII con el final isodifásico: el diagnóstico pide entonces una P claramente positiva y negativa en III y aVF. En DIII aislada, una P isodifásica puede ser sinusal.
Referencias
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- O'Neal WT, Kamel H, Zhang ZM, Chen LY, Alonso A, Soliman EZ. Advanced interatrial block and ischemic stroke: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology. 2016;87(4):352-6. doi: 10.1212/WNL.0000000000002888.
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