En el paciente de la semana pasada, que os resumo, paciente con cardiopatía isquémica crónica, disfunción ventricular severa, portador de resincronizador con desfibrilador (DAI/CRT), acude a consulta por sus propios medios. Está oligosintomático, sin palpitaciones, angina ni síncope. Sólo que hoy está más cansado, de hecho empezó a estar cansado ayer, y se ha decidido a venir. Tiene este ECG.
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Por cierto, ayer inaguramos una nueva sección, pasaros a ver si os mola:
http://www.cardioteca.com/blogs.html?view=categories&layout=listings&id=8
:) ... festivo y estudiando ….:)
-Taquicardia de QRS ancho regular de unos 200ms ( he cogido 2 folios y he intentado q los qrs me coincidieran de v1 a v3 ) a unos 140lpm.
- eje 120º.( derecho), pequeña r en l.
-morfologia de BRD en precordiales ( R ancha en v1, mas alta la primera parte de la R q la 2º y con qr en v6, y no rS)
-no se objetivan espigas de estimulación previas los complejos
Cosas q me llaman la atención:
-si este paciente lleva un resincro es por tener ecg de base ancho, el paciente está bien lo primero revisaría el suyo de base , para ver si coinciden en morfología.
-en la tira de ritmo después de cada complejo qrs hay una onda-muesca q podría ser un p retrógrada , pero q es positiva en ll, lll y avf , luego va de arriba a abajo…y eso no me cuadra con conducción retrógrada, sino anterógrada de aurícula a ventrículo.
-está claro q ante un paciente q tiene un antecedente de cardiopatía isquémica y taquicardia de qrs ancho hay q pensar en TV., pero en este caso es demasiado" sencillo y complejo a la vez" para no excluir otras causas de taquicardia , creo q hay q plantearse una supra conducida con la aberrancia del propio complejo ancho del paciente (T. auricular, fluter).
-El DAI no se activará por estar programado a frecuencias mas altas.
-si se le hace masaje o se le pone adenosina , veremos si se "abre ".
- "Taquicardia Ventricular Monomorfa sostenida". Dr Leonardo ¿alguna explicación más? ¿inspiración divina? ¿No puede ser otra cosa? ¿En qué te basas? Vamos, tío, regálanos tu saber...
Más opiniones
Taquicardia regular 150 lpm, de complejo ancho 200 ms aprox.
EEM 120º aprox.
TCA que corresponde a TV. El 99% de las TCA en pacientes con antecedentes de IAM corresponden a TV.
Criterios diagnósticos de TV:
-Disociación AV (4to complejo de V1)
-Imagen de BRD con QRS > 140 ms
-Concordancia positiva en precordiales.
-Criterios morfológicos: R monofásica en V1.
-Alternancia del QRS (sobre todo en DI)
-Intervalo R-S > 100 ms en precordiales (Brugada)
En suma:
Taquicardia ventricular, monomorfa, seguramente sostenida (> 30 segundos de duración).
Conducta:
Habría que cardiovertirla electrica o farmacológicamente.
Saludos!
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Taquicardia regular de QRS anchos, a 140 lpm
-Al parecer hay ondas P visibles
-Eje desviado a la derecha
-Los QRS son anchos y tienen morfología de BRD
-A pesar de que el paciente es portador de un resincronizador, no se visualizan las espigas
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-En primer lugar, el paciente presenta estabilidad hemodinámica, por lo que podemos tomarnos el tiempo para analizar las posibilidades diagnosticas (de lo contrario, la primera medida hubiese sido la cardioversión eléctrica). De esta manera, observando el ECG se me ocurren dos alternativas:
1) Como estamos ante un paciente portador de un marcapasos/resincronizador y con taquicardia, lo primero que podríamos pensar es que presenta alguna taquicardia que involucra al dispositivo (TAQUICARDIA EN ASA CERRADA O TAQ. AURICULAR SEGUIDA POR EL MARCAPASOS). Pero la ausencia de las espigas de estimulación del dispositivo creo que le resta valor a estos posibles diagnósticos (aunque creo que se pueden dar casos sin que se presenten las espigas, no?)
2) Por otra parte, podría ser que el paciente presente una TAQUICARDIA VENTRICULAR (una taquicardia propia, sin participación del dispositivo). Y en este caso, tenemos algunos puntos a favor: a) la ausencia de espigas previas a los QRS, que avalaría un foco ectópico propio; b) antecedente de cardiopatía isquémica; c) ausencia de RS en precordiales (primer criterio de Brugada). Pero hay algo que me llama la atención y que me desacredita este diagnóstico: la actividad auricular que se observa en el trazado no está precedida por espigas de MP... y en una TV tiene debería existir disociación AV... por lo que de tratarse de una TV creo que deberían verse las espigas auriculares (ya que sabemos que un MP tricameral). Una excepción a esto último podría darse cuando existe conducción retrograda VA... pero las ondas P que yo veo son previas al QRS (por lo que me desacredita también esta posibilidad).
-CONCLUSION: Al no tener un diagnóstico claro a través del ECG, podría probar con la colocación de un imán sobre el dispositivo para observar la respuesta (si hay algún cambio, pensaría que estamos ante una taquicardia que involucra al dispositivo; si no hay cambios, se trataría de una TV propia). Pero creo que en el caso de los resincronizadores-desfibriladores (como el de este paciente), el imán solo inhibe la funcion del desfibrilador, sin afectar el modo de estimulación (no estoy seguro de eso). Ante la duda, trataría como una TV con algún antiarritmico eficaz para tal caso.
1.-QRS anchos mas de 120 ms
2.- R-R regular
3.-DISOCIACIÓN A.V. las R y las P cada una a su propio ritmo
2.-MONOMORFICA proviene de un solo foco de la masa ventricular
3.-SOSTENIDA la duración es más de 30 segundos
los signos electrocardiográficos suelen ser poco sensibles, poco específicos y con valores predictivos muy pobres.
yo creo que si uno no esta seguro...hay que considerarlo como una T.V.
no obstante hay características clínicas que ayudan al diagnóstico: paciente con cardiopatía isquémica de base
no hay inestabilidad hemodinámica por tanto establecer el diagnostico diferencial luego hacer cardioversión farmacológica.
Os recuerdo el ECG basal del paciente.
¿Alguna opinión más?
Taquicardia regular de QRS ancho (160ms dato a favor de TV (<140ms)), lo cual es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. a 144 lpm. eje positivo en aVF y negativo en I luego diría desviación derecha.
No todos los QRS tienen la misma morfología, el 4 es distinto y se parece al 15 y delante de ellos se ve una pequeña onda P, luego puede ser una fusión (específicas de TV), no veo capturas sin embargo afinando la vista veo muescas en la T del 9 y 10 QRS en la derivación aVL, que podría ser actividad auricular y por lo tanto ser una disociación AV también propio de las TV, además se suma el hecho que en todas las precordiales los QRS son positivos, otro dato a favor de las TV.
otras causas de Taquicardia regular de QRS ancho son las supraventriculares conducidas por aberrancia, la taquicardia antidrómica por vía accesoria, no veo espigas para pensar en una taquicardia mediada por marcapasos. pero ante la duda trataría como TV, aunque si está estable y controlado quizás bloquear el nodo AV con adenosina no le haga mucho mal y nos sirva para el diagnóstico si se enlentece o para la taquicardia, pero me inclino por la TVMS.
Un saludo!
Taquicardia con QRS ancho regular a 140 lpm
También pienso q es TV pues es un pte con MCD isquemica y tiene criterios ya comentados pero... No veo disociación AV sino conducción retrógrada 1:1. Además tiene morfología de BCRD + HBPI por lo que debe ser una TV de fascículo anterior izquierdo, es decir por reentrada entre ramas, en este caso con el fascículo anterior izq con brazo anterogrado y la rama derecha como brazo retrogrado. Este tipo de TV es frecuente en corazones dilatados y apropiadas para ablación
Habría que hacer DD entre TSV conducida con bloqueo de rama o abarrancia vs. TV.
Por un lado, teniendo en cuenta que el paciente tiene cardiopatía estructural significativa (MCD isquémica según vimos la semana pasada) hasta que se demuestre lo contrario clínicamente e independientemente de cómo lo tolere pensaría en TV.
Luego, analizando el ECG también pensaría en TV. La morfología del QRS es de la misma polaridad en todas las precordiales…una conducción por bloqueo de rama derecha no sería positiva en v1 y también en v5-v6. Además en V1 un QRS muy abigarrado y muy ancho. No visualizo fusiones ni capturas ni me animo a hablar de disociación AV (aunque analizando la línea de base pre y postQRS vea algunas ondas que podrían ser P y estarían disociadas…no diría que es una TV por esto pero podría sugerirlo).
Yo optaría por una TV y mi manejo sería a priori procainamida 100mg iv.
A considerar, uniéndolo con el caso de la semana pasada:
- Vimos que tenía un TRC y nos dices, Javier, asociado a DAI que o debe tener un límite de detección de TV a una frecuencia superior a 140 (aprox que va este paciente…)
- El paciente tiene 3 cables: uno en aurícula y dos en ventrículo tal y como vimos. No se visualiza ninguna espiga ni auricular ni ventricular. Una duda, si NO hubiera disociación AV y el estímulo se iniciara en la aurícula sería “visto” por el cable de la aurícula y “leído” por los cables de los V ¿deberíamos ver espícula si no hubiera disociación? ¿podría servir esto como criterio de disociación?.
Si no se puede utilizar el programador, dado que tiene buena tolerancia, me plantearía, adenosina, sabiendo que ademas de las TPSV algunas TV responden y si no funciona procainamida viendo la estabilidad hemodinámica y/o cardioversión.
Ahí vamos.
Lo primero en este ECG es darnos cuenta de que, aunque a menudo la detección /diagnóstico automático de la máquina del ECG es muy importante y nos suele ayudar… en medicina no nos podemos fiar de nadie, y menos de una máquina. La flechas azules señalan dos errores. Ni es taquicardia sinusal ni es un BRD con todas las de la ley, puesto que en V6 y DI un BRD tiene que tener rS o RS.
Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardiopatía isquémica con disfunción ventricular severa. Ya sabéis, aunque este sea un foro de ECGs, sólo al decir esto 95% de posibilidades de acertar si digo TV, incluso sin ver el ECG.
Pero nos esforzamos, como si no supiéramos nada de nuestro paciente:
- No vemos las espigas que antes sí veíamos. Y los QRS son distintos (se parecen pero si os fijais las precordiales son claramente distintos y DII, también). Va a favor de TV.
- Buscamos la disociación. El trazado está lleno de muescas que podrían significar una actividad auricular, pero sin poder confirmarlo... excepto la que marca la flecha amarilla que sí que creo que es una clara onda p que está disociada del resto de la actividad ventricular, confirmando el diagnóstico de TV.
¿Hay más? Es positivo en V1 y en todas las precordiales, incluyendo V6. Concordancia de precordiales, que es otro signo de TV
AVR empieza con R, que es otro signo de TV.
Un respiro y sigo
-Si existe R inicial en aVR es TV, si no pasar a la siguiente
-Si anchura de la onda Q o de la onda R inicial es > 40ms es TV si no pasar a la siguiente
-Si existen muescas o melladuras en la porción inicial descendente de un complejo QRS predominantemente negativo es TV si no pasar a siguiente
-Si Vi/Vt es menor de 1 es TV, si no pasar al siguiente
Si no se cumplen los enunciados de los previos es TSV
Criterios de Brugada:
-Monomorfismo de QRS. Todo R o todo S en Precordiales. Ningún QRS es RS
-Duración de RS>100 ms.
-Presencia de disociación AV
-Criterios morfológicos de BR:
.BRD con V1 (R ó qR) y V6 R<S
.BRI con:
---V1:
R> en taq q en Ritmo sinusal
R>30 ms
Muesca en QRS
rS>70 ms
---V6: qR
Respiro y seguimos
Me gustaría que vieras una sesión que está en internet de una compañera cardióloga de Salamanca sobre manejo e interpretación de taquicardias de QRS ancho , se llama " ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS EN URGENCIAS".
Yo creo que ha hecho un gran trabajo , por si es de tu interés. Gracias.
Vuestros comentarios:
-"si este paciente lleva un resincro es por tener ecg de base ancho, el paciente está bien lo primero revisaría el suyo de base , para ver si coinciden en morfología." Muy bien pensado Cristina. Este paciente podría haber tenido truco. El QRS distinto podría haberse debido a que tuviera una TSV que hiciera que ya no estuviera resincronizado (estimulado por el resincro) y por lo tanto nos hubiera cambiado la morfología del QRS. Esto incumple lo de Taquicardia regular de QRS y cardiopatía previa TV "casi seguro" y la disociación que sí que se ve. Pero me ha parecido un comentario audaz.
-"-en la tira de ritmo después de cada complejo qrs hay una onda-muesca q podría ser un p retrógrada , pero q es positiva en ll, lll y avf , luego va de arriba a abajo…y eso no me cuadra con conducción retrógrada, sino anterógrada de aurícula a ventrículo." En las TV a menudo hay muescas que parecen actividad auricular y requiere cierta experiencia ver si eso es o no cierto (a menudo sólo lo sabemos cuando le quitamos la taquicardia y vemos que la muesca que parecía retrógrada en realidad no desaparece en sinusal porque es una muesca del QRS)
-"-si se le hace masaje o se le pone adenosina , veremos si se "abre "." No me parece mal.
-"Criterios diagnósticos de TV:
-Disociación AV (4to complejo de V1)
-Imagen de BRD con QRS > 140 ms
-Concordancia positiva en precordiales.
-Criterios morfológicos: R monofásica en V1.
-Alternancia del QRS (sobre todo en DI)
-Intervalo R-S > 100 ms en precordiales (Brugada)" Muy grande Facundo. Lo has clavado
-"y en una TV tiene debería existir disociación AV... por lo que de tratarse de una TV creo que deberían verse las espigas auriculares " Sólo en el 50% de las TV hay disociación (hay pacientes que no tenían actividad auricular antes -FA por ejemplo) luego no se puede ver. Y de las que lo tienen, sólo tenemos "la suerte" de pillarlo en un ECG de 12 derivaciones en la mitad de los casos. Luego sólo en el 25% de las TV vemos la disociación.
-"podría probar con la colocación de un imán sobre el dispositivo para observar la respuesta (si hay algún cambio, pensaría que estamos ante una taquicardia que involucra al dispositivo; si no hay cambios, se trataría de una TV propia). Pero creo que en el caso de los resincronizadores-desfibriladores (como el de este paciente), el imán solo inhibe la función del desfibrilador, sin afectar el modo de estimulación (no estoy seguro de eso)." Si fuera una Taquicardia en asa cerrada el imán lo cortaría pues pasaría a VVI.
-"No todos los QRS tienen la misma morfología, el 4 es distinto y se parece al 15 y delante de ellos se ve una pequeña onda P, luego puede ser una fusión (específicas de TV)" No has dicho ninguna tontería. Yo no me atrevo a decir que es una fusión porque se parece demasiado a los latidos anteriores, pero podría serlo.
-"No entiendo por que esta inhibido el MP ( la R de pacing)" Un marcapasos, y un resincro es un marcapasos complejo, pero marca al fin al cabo, tiene que detectar qué está pasando en el corazón. Si hay latidos propios (sean sinusales o de TV o de lo que sea) se tiene que inhibir. Es lo que hace. Si estuviera estimulando a pesar de la TV estaríamos ante un fallo de sensado del resincro.
-"Una duda, si NO hubiera disociación AV y el estímulo se iniciara en la aurícula sería “visto” por el cable de la aurícula y “leído” por los cables de los V ¿deberíamos ver espícula si no hubiera disociación? ¿podría servir esto como criterio de disociación?." No sé si entiendo bien esta pregunta. Lo siento.
-"Si no se puede utilizar el programador" Sí. Con el programador podríamos dar ATP (anti taquicardia pacing) que es una manera de tratar de quitar la TV haciendo marcapaseo más rápido que la TV durante 5-8 segundos y luego soltar brúscamente para ver si dejamos en refractario el VI justo cuando llega el frente de onda de la TV. En caso de no tener éxito, también podríamos darle un choque con su DAI (previa anestesia)
Y nada más. Comentadme vuestras dudas
-"me despista que el paciente este oligosintomatico". Es una confusión super frecuente y quiero erradicarla desde aquí. En ningún libro veréis que es un criterio de TV la inestabilidad hemodinámica. Otra cosa es que las TV pueden producir inestabilidad con más frecuencia que otras taquicardias, pero las TV no matan por su nombre, sino por la frecuencia cardiaca que alcanzan, que como está por debajo del nodo AV no siguen su control y pueden ponerse muy rápidas (>200 lpm). En ocasiones hay pacientes con DSVI muy severa que una TV no muy rápida también le inestabiliza. Pero es muy frecuentes, cardiópatas muy tratados (betabloqueantes, amiodarona, etc) con TV lentas, con un eCG espantoso... y que no se quieren quedar ingresados porque no se encuentran mal. El criterio de inestabilidad o su falta NO ES CRITERIO DE TV, recordadlo bien.
- Cristina, seguro que tu compañera ha hecho un gran trabajo. ¿Tienes el link por ahí?
Pasad a verla y si os mola os podéis suscribir incluso.... (gratis, eh!)
http://bit.ly/1Bh1zuM
http://slideplayer.es/slide/135007/
este pdf es mas completo…en la presentación faltan diapositivas
A ver si consigo explicarlo mejor. La semana pasada en este mismo caso vimos que había una espiga auricular seguida de una onda P y, posteriormente, una/dos espigas ventriculares y QRS. Si tengo un paciente con un TRC en el que hay una TSV no voy a ver las espigas auriculares porque las aurículas propias saldrán a una frecuencia mayor a la estimulación auricular programada pero...¿y la estimulación ventricular?
El resincronizador intenta que los latidos sean todos estimulados...entonces me preguntaba si el hecho de no ver espigas ventriculares podría sugerir que el ventrículo no está siguiendo a ninguna aurícula y, por tanto, podríamos hablar de disociación (es que a lo mejor no tiene sentido no lo se).
Gracias!
Yo qusiera consultarte sobre la posibilidad de que ocurra una taquicardia auricular en un paciente como este, portador de un resincro. ¿Todas estas taquicardias serian conducidas a los ventriculos por el dispositivo (con espegas previas al QRS)? ¿O existe la posibilidad de que se conduzcan a través del sistema de conduccion propio?
Gracias!!!
- Pedro, ¡¡¡bienvenido!! Me encanta que haya estudiantes por aquí. ¡¡¡No todo está perdido!!! Claro, que luego lo mismo te haces traumatólogo... ;-) Los criterios morfológicos en general son muy poco fiables. Si yo tuviera que quedarme con unos criterios de todos estos publicados, os cuento "mi protocolo" (no publicado, por favor, no nos confundamos; digamos que es lo que hago yo en una guardia):
1) Si tiene cardiopatía estructural es una TV o la trato como si lo fuera... Sin más
2) Si veo disociación AV es TV
3) Si veo capturas o fusiones es TV
4) Si el QRS empieza por R en aVR es casi seguro que sea TV
5) Si las precordiales son todo positivas o negativas, casi seguro TV
6) Si el QRS es negativo en DI o V6 es muy probable que sea TV
7) Si el paciente está estable y todos estos criterios o no están o son confusos, adenosina puesta bien: a) aviso al paciente que se va a encontrar mal en breve, b) le pregunto si es asmático o toma broncodilatadores -si lo es no se la administro- c) enchufo el ECG en tira continua a ser posible en una derivación donde parezca que hay actividad auricular, d) pongo una ampolla de adenosina (12 mg) iv, rápido, lavando la vía -es la única medicación que se pasa todo lo rápido que se puede. Si la taquicardia no se abre y el paciente no nota un poco de nausea no la he puesto bien, repito la dosis. Si el paciente nota nausea y no se abre, pongo una ampolla y media (18 mg)... Y si nota la nausea y no se abre... Es una TV o la trato como si la fuera
8)-Y el resto de los criterios... casi ni me los sé. Me los tengo que estudiar el día que os doy el seminario de ECGs en clase ;-) Jamás me pongo a medir si el QRS mide tantos ms o si el nadir, ... Es dificil, estamos hablando de ms,porciones de cuadraditos chiquititos... el error en una guardia es brutal... Sólo me quedo que cuanto más ancho es el QRS más probable que sea TV....
¿Más dudas compañeros?
Por cierto, hemos llegado a las 40000 visitas al aula.... Bueno la hemos sobrepasado... Enhorabuena a todos los que lo hacéis posible. Gracias a todos....
No sé si te he respondido la duda