- Cualquier onda Q en las derivaciones V2-3 que dure más de 0,02 s (medio cuadradito).
- Complejo QS (ausencia de R) en las derivaciones V2-3.
- Onda Q que dura más de 0,03 s y que tiene una profundidad >0,1 mV (0,75 cuadradito de ancho por 1 de profundo).
- Complejo QS en DI, DII, aVL, aVF y V4-6.
- Onda Q en al menos 2 de un grupo de derivaciones contiguas (DI, aVL,V6/V4-6/DII, DIII, aVF).
Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y aVF correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B una onda Q patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3).
1 Criterios de onda Q patológica en el ECG
La Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio (ESC, ACC, AHA y World Heart Federation, 2026) considera patológica una onda Q que dura 40 ms o más o cuya profundidad es al menos el 25% de la onda R de la misma derivación, en dos derivaciones contiguas [1]. A 25 mm/s, 40 ms es un cuadradito. El documento vuelve así a la definición clásica de la onda Q porque, en los estudios con resonancia magnética cardiaca, tiene una correlación más alta con el infarto transmural que la definición alternativa de las versiones anteriores.
Uno de esos estudios incluyó a 184 pacientes con infarto con elevación del ST tratados con angioplastia primaria: de cuatro definiciones de la onda Q usadas a lo largo de los años, la clásica fue la de correlación más alta con el tamaño del infarto medido con resonancia [2].
| Criterio | Quinta Definición (2026) | Cuarta Definición (2018) |
|---|---|---|
| V2 y V3 | Q de 40 ms o más, o con una profundidad de al menos el 25% de la R, igual que en las demás derivaciones | Cualquier Q de más de 20 ms o complejo QS |
| I, II, aVL, aVF y V4-V6 | Q de 40 ms o más, o con una profundidad de al menos el 25% de la R | Q de 30 ms o más y de 1 mm (0,1 mV) o más de profundidad, o complejo QS |
| Derivaciones necesarias | Dos derivaciones contiguas | Dos derivaciones de un mismo grupo: I y aVL; V1-V6; II, III y aVF |
| R ancha en V1-V2 | No figura entre los criterios | R de más de 40 ms en V1-V2 y R/S mayor de 1, con onda T positiva y sin trastorno de la conducción |
| Con bloqueo de rama izquierda (BRI) o hipertrofia ventricular izquierda | No lo especifica para la onda Q | Los criterios no se aplican |
No toda onda Q es patológica. La Cuarta Definición considera normales un complejo QS en V1; una Q de menos de 30 ms y de menos de la cuarta parte de la R en III, si el eje del QRS en el plano frontal está entre −30° y 0°; una Q en aVL, si el eje está entre 60° y 90°; también las q septales, pequeñas, de menos de 30 ms y de menos de la cuarta parte de la R, en I, aVL, aVF y V4-V6 [3]. Javier Higueras añade en su píldora sobre las características de la onda Q de cicatriz que en aVR la Q es normal. Cómo se calcula el eje se explica en la pieza sobre el eje cardiaco en el ECG.
Qué cambia respecto a las definiciones anteriores
Las definiciones universales de 2007, 2012 y 2018 usaban dos umbrales según la derivación. En V2 y V3 bastaba cualquier onda Q de 20 ms o más (de más de 20 ms en la de 2018) o un complejo QS; en I, II, aVL, aVF y V4-V6 hacía falta una Q de 30 ms o más y de 0,1 mV o más de profundidad, o un complejo QS, en dos derivaciones de un mismo grupo contiguo. Los grupos eran «I, aVL y V6», «V4-V6» y «II, III y aVF» en la definición de 2007 [4]; en las de 2012 y 2018, «I y aVL», «V1-V6» y «II, III y aVF» [5].
Las tres contaban además como equivalente de la Q una R de 40 ms o más en V1 y V2, igual o mayor que la S (de más de 40 ms y mayor que la S en la de 2018), con onda T positiva y sin trastorno de la conducción: es la cicatriz que Javier Higueras explica en su píldora sobre el signo equivalente a la onda Q patológica. La Quinta Definición sustituye los dos umbrales por uno solo para todas las derivaciones y no recoge el criterio de la R en V1 y V2.
2 Cómo se ve la onda Q de un infarto antiguo en el ECG (EKG)
En el ECG, la onda Q de un infarto antiguo es una primera deflexión negativa del QRS de al menos un cuadradito de ancho o tan profunda como la cuarta parte de la R que la sigue, repetida en las derivaciones de una misma cara; cuando no queda R, todo el QRS es negativo y se habla de complejo QS. Según la Quinta Definición, quien consulta tarde tras un infarto por oclusión coronaria tiene más a menudo ondas Q en dos o más derivaciones contiguas con ondas T bifásicas o negativas que desviaciones del ST, aunque algunos pacientes no llegan a desarrollar ondas Q.
En el trazado del caso del Aula ECG de julio de 2026, un paciente que seis meses antes había tenido dolor torácico durante uno o dos días y lo atribuyó a un virus, Javier Higueras describe ondas Q de V1 a V4 (sin R en V1 y V2, qR en V4 y V5) con onda T negativa y simétrica de V2 a V5, propias de un infarto anterior grave crónico. El ecocardiograma confirmó una disfunción ventricular izquierda grave; el cateterismo mostró la descendente anterior ocluida en su segmento proximal. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Infarto anterior previo.
Javier Higueras usa en el Aula la extensión de las Q para anticipar la función ventricular, que después tiene que confirmar el ecocardiograma: si V1 conserva una r, la oclusión suele estar en la descendente anterior media y espera una FEVI de más del 30%; con QS en V1, de menos del 30%; sin R hasta V6, una disfunción grave. Lo explica en los casos de una escara anterior con FEVI del 30-35% y de un infarto de cara anterior antiguo.
Las derivaciones con Q señalan la cara del infarto: la correspondencia está en la píldora de Javier Higueras sobre cómo localizar el infarto según la onda Q y en las infografías de derivaciones y caras del corazón y de isquemia e infarto en el ECG; la onda T negativa isquémica, en su píldora sobre las ondas T negativas isquémicas.
3 Con qué se confunde la onda Q de infarto
Una onda Q o un complejo QS no siempre son de un infarto. La Cuarta Definición enumera como causas de Q o de QS sin infarto la preexcitación, las miocardiopatías, el síndrome de Takotsubo, la amiloidosis cardiaca, el BRI, el hemibloqueo anterior izquierdo, la hipertrofia de cualquiera de los dos ventrículos, la miocarditis, el cor pulmonale agudo y la hiperpotasemia; la colocación incorrecta de los electrodos o un error técnico también pueden hacer aparecer Q o QS nuevos respecto a un ECG previo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las recomendaciones de la AHA, el ACCF y la HRS de 2009 sobre los crecimientos describen ondas S persistentes en todas las precordiales, R de poca amplitud en V6 y voltaje bajo en las derivaciones de miembros [6].
| Patrón | Qué lo separa del infarto | Fuente |
|---|---|---|
| Miocardiopatía hipertrófica | Q en varias caras junto con criterios de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo en personas jóvenes; el ecocardiograma muestra la hipertrofia y no una cicatriz (casos de un deportista joven y de una mujer de 76 años) | Aula ECG; Cuarta Definición |
| Preexcitación | PR corto y onda delta negativa que imita una Q, por ejemplo en III y aVF; desaparece tras la ablación de la vía accesoria | Píldora 5064 de Javier Higueras; Cuarta Definición |
| Bloqueo de rama izquierda | QRS ancho y negativo en V1 y V2, QS o rS (criterios del BRI); con BRI no se aplican los criterios de onda Q de la Cuarta Definición | Cuarta Definición |
| Hemibloqueo anterior izquierdo | II, III y aVF empiezan con una r pequeña antes de la S (rS), que falta en la Q de la cicatriz inferior; en V1-V3 puede verse una r mínima (criterios del hemibloqueo) | Aula ECG (casos 6989 y 7179); Cuarta Definición |
| Amiloidosis cardiaca | Voltaje bajo, sobre todo en las derivaciones de miembros, con QS en precordiales y sin R hasta V6; Q en casi todas las derivaciones, sin seguir un territorio coronario (caso del Aula) | Aula ECG; Cuarta Definición |
| Hipertrofia ventricular y EPOC | Pueden dar Q o QS sin infarto; en la EPOC, ondas S en todas las precordiales, R pequeña en V6 y voltaje bajo en las derivaciones de miembros | Cuarta Definición; AHA/ACCF/HRS 2009 (crecimientos) |
| Electrodos mal colocados | Q o QS nuevos respecto al ECG previo que cambian al repetir el registro con los electrodos bien colocados; con V1 y V2 colocados un espacio más arriba, la r de esas derivaciones disminuye (ECG mal realizado) | Cuarta Definición; Aula ECG (caso 7359) |
| Miocarditis y síndrome de Takotsubo | En la miocarditis, Q que no siguen el territorio de una arteria (caso del Aula); la resonancia de las dos primeras semanas los separa del infarto, porque después sus cambios pueden resolverse y los del infarto persisten | Quinta Definición; Aula ECG |
| Tras cirugía cardiaca | Ondas Q que cumplen la definición de patológicas pueden ser transitorias en el posoperatorio inmediato; se confirma con imagen y coronariografía | Quinta Definición |
| Sobrecarga aguda del ventrículo derecho | Q en III dentro del patrón S1Q3T3, con clínica de tromboembolia pulmonar; Javier Higueras lo considera muy específico y poco sensible (sobrecarga aguda del VD) | Cuarta Definición (cor pulmonale agudo); píldora 5025 |
Javier Higueras resume las causas no isquémicas más frecuentes en su píldora sobre qué otras cosas, además de la isquemia, producen ondas Q. Un infarto también puede dejar Q donde no se esperan: en el caso del Aula de un infarto crónico aislado del ventrículo derecho, la cicatriz daba QS de V1 a V3. Los patrones de cicatriz de las miocardiopatías no isquémicas en la resonancia están en el atlas de cicatriz regional del ventrículo izquierdo.
4 Qué significa una onda Q patológica y qué hacer
Una onda Q patológica en un ECG de rutina sugiere un infarto antiguo, pero no lo demuestra: la Quinta Definición recuerda que su especificidad es limitada y pide confirmar el infarto no reconocido con una prueba de imagen, de preferencia la resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio, cuando esté disponible. Según el documento, con resonancia sistemática aparece un infarto no reconocido en alrededor de 1 de cada 5 personas de más de 70 años de la población general (en su mayoría, infartos pequeños) y en el 3% de los adultos de mediana edad sin síntomas (edad media, 50 años). Es más frecuente en el síndrome coronario crónico y se asocia a peor pronóstico.
La definición añade que llamarlo «silente» puede inducir a error, porque muchos pacientes recuerdan después síntomas que no consideraron graves. El resto de sus novedades, incluida la nueva clasificación del infarto, está en la pieza de CardioTeca sobre la Quinta Definición Universal del Infarto. La extensión de la necrosis transmural en la resonancia como dato de pronóstico tras un infarto se comentó en CardioTeca a propósito de un estudio de la Revista Española de Cardiología.
Las ondas Q suelen ser permanentes, pero pueden regresar y desaparecer con los meses o los años, según la Quinta Definición. En el estudio con resonancia citado arriba, el 40% de los pacientes con Q tras el infarto la había perdido a los 24 meses; en ellos la FEVI mejoró 9 puntos de media, frente a 2 en los que la conservaron. Un ECG sin ondas Q no descarta, por tanto, un infarto antiguo.
Cuando el ST sigue elevado en las derivaciones con Q, Javier Higueras piensa en un aneurisma ventricular (casos de un infarto anterior antiguo con aneurisma y de una cardiopatía isquémica crónica extensa). Recuerda en el caso de un infarto inferior crónico que estas cicatrices pueden asociar trombos, taquicardia ventricular o roturas contenidas en forma de seudoaneurisma, que se repasan en la pieza sobre el seudoaneurisma y la rotura de la pared libre tras un infarto.
Una onda Q en un ECG de rutina o de preoperatorio
Ante una Q nueva en una persona sin síntomas, la Cuarta Definición pide confirmarla con un ECG repetido con los electrodos bien colocados, con preguntas dirigidas sobre síntomas isquémicos en el intervalo o con una prueba de imagen. Javier Higueras resuelve así en el Aula el caso de un ECG de preoperatorio con QS en las primeras precordiales: primero, la historia clínica y los ECG previos (si el trazado es igual o consta un infarto previo, el hallazgo es antiguo); si no hay una FEVI reciente, un ecocardiograma; el cateterismo, solo con síntomas o con una disfunción ventricular no conocida. Aconseja también que el paciente con un ECG así lleve una copia, para que cada ECG nuevo se compare con ella y no se le envíe a urgencias por un hallazgo antiguo.
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos cuenta las ondas Q patológicas del ECG en reposo entre los hallazgos que aumentan la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva [7]. También recomienda un ecocardiograma transtorácico en reposo en toda sospecha de síndrome coronario crónico (clase I, nivel de evidencia B); si no es concluyente, puede considerarse la resonancia (IIb, C).
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una onda Q patológica sin infarto conocido pide una prueba de imagen; la urgencia la marcan los síntomas. La tabla traslada a cuatro niveles lo que dicen las fuentes, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base en las fuentes |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Q nueva o no conocida con dolor o molestia torácica actual o de los días previos, disnea u otros síntomas de isquemia aguda | Con daño miocárdico agudo, la Q patológica nueva es uno de los criterios de infarto (Quinta Definición) |
| Cardiología preferente | Q con angina o disnea de esfuerzo | Ecocardiograma en toda sospecha de síndrome coronario crónico (I, B); la Q aumenta la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva (ESC 2024) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Q patológica en un ECG de rutina o de preoperatorio, sin síntomas, sin infarto conocido y sin ECG previo que la explique, tras repetir el registro con los electrodos bien colocados | Confirmar el infarto no reconocido con imagen, de preferencia resonancia (Quinta Definición); repetir el ECG y preguntar por síntomas (Cuarta Definición) |
| Sin derivación nueva | Q normal: q septal fina, Q pequeña aislada en III con eje entre −30° y 0° o QS solo en V1; infarto antiguo ya estudiado, sin síntomas nuevos ni cambios respecto al ECG previo | Q normales (Cuarta Definición); revisión periódica, por ejemplo anual, en atención primaria o en cardiología (ESC 2024, I, C) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Estos diez casos del Aula ECG de CardioTeca, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta ampliación:
- Infarto anterior previo (julio de 2026): el trazado de esta ampliación, en un paciente que atribuyó su dolor torácico a un virus.
- Infarto anterior crónico (abril de 2023): QS de V2 a V5 y Q inferior en un varón de 40 años, por una descendente anterior que riega también parte de la cara inferior.
- Infarto de cara anterior antiguo (mayo de 2026): QS, ST elevado y T negativa de V2 a V5, sin R hasta V6.
- Infarto anterior crónico (marzo de 2024): QS de V1 a V4 en un paciente que ingresó con elevación del ST en la cara inferior.
- Cardiopatía isquémica crónica extensa (marzo de 2025): R apenas perceptible de V1 a V6 con ST elevado, en un primer episodio de insuficiencia cardiaca.
- Cardiopatía isquémica crónica (abril de 2014): un ECG de preoperatorio con QS en las primeras precordiales, Q inferior y T negativas simétricas y profundas de V2 a V4.
- Cicatriz de infarto inferior en un preoperatorio (agosto de 2013): Q en II, III, aVF, V5 y V6, con el diagnóstico diferencial del eje izquierdo.
- Infarto inferior crónico (abril de 2017): Q con ST elevado en III y aVF por un aneurisma inferior.
- Cicatriz de infarto posterior (agosto de 2017): R alta y estrecha en V1 y V2, el equivalente de la Q, con Q en III y aVF.
- Miocardiopatía hipertrófica que simula un infarto anterior crónico (diciembre de 2018): QS de V1 a V3 con voltajes de hipertrofia y sin cicatriz en el ecocardiograma.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una onda Q patológica en el ECG?
Es una onda Q de 40 ms o más (un cuadradito a 25 mm/s) o con una profundidad de al menos el 25% de la onda R, en dos derivaciones contiguas, según la Quinta Definición Universal del Infarto de 2026. Sugiere la cicatriz de un infarto antiguo, aunque también aparece en la miocardiopatía hipertrófica, la preexcitación, el bloqueo de rama izquierda o la amiloidosis, entre otras causas; por eso el infarto se confirma con una prueba de imagen. Las definiciones de 2007 a 2018 usaban umbrales distintos según la derivación: en V2 y V3 bastaba una Q de 20 ms; en las demás, una Q de 30 ms y 1 mm de profundidad.
¿Qué significa «necrosis inferior» o «necrosis anteroseptal» en el informe del electrocardiograma?
Significa que el ECG muestra ondas Q o complejos QS en las derivaciones de esa cara: II, III y aVF en la cara inferior; las primeras precordiales en la anteroseptal. «Necrosis» es el término clásico para la cicatriz del infarto. El informe, sobre todo si es automático, no basta para diagnosticar un infarto antiguo. La Cuarta Definición Universal pide confirmar una Q nueva repitiendo el ECG con los electrodos bien colocados, preguntando por síntomas o con una prueba de imagen; la Quinta prefiere la resonancia cuando está disponible. Una Q pequeña aislada en III puede ser normal. Ante frases como «posible infarto antiguo inferior» o «no puede excluirse el infarto», el paso siguiente es comparar con ECG previos y, si la Q es nueva o no está explicada, pedir un ecocardiograma.
¿Se ve un infarto antiguo en el electrocardiograma (EKG)?
Muchas veces sí: deja ondas Q patológicas o complejos QS en las derivaciones de la cara afectada, a menudo con ondas T negativas. Una R alta y ancha en V1 y V2 puede ser el equivalente de una Q de cara posterior o lateral. Pero no siempre: algunos infartos no llegan a dejar Q y las Q pueden regresar con los años (en un estudio con resonancia, el 40% de los pacientes las había perdido a los 24 meses). Por eso un ECG normal no descarta un infarto antiguo y una Q no lo demuestra; la prueba que lo confirma es la de imagen, de preferencia la resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio, según la Quinta Definición Universal del Infarto.
¿Qué es una onda QS o un complejo QS?
Es un QRS sin onda R, totalmente negativo: la onda Q ocupa todo el complejo. Un QS en V1 es normal, según la Cuarta Definición Universal del Infarto. En V2 y V3, o en dos derivaciones de un mismo grupo contiguo, las definiciones de 2007 a 2018 lo consideraban signo de infarto antiguo; la Quinta Definición, de 2026, no lo nombra por separado y aplica a toda onda Q el umbral de 40 ms o el 25% de la R. Un QS también aparece sin infarto: en el bloqueo de rama izquierda, la miocardiopatía hipertrófica, la amiloidosis o con los electrodos mal colocados.
¿Es normal una onda Q en DIII?
Puede serlo. Según la Cuarta Definición Universal del Infarto, una Q de menos de 30 ms y de menos de la cuarta parte de la R en III es normal si el eje del QRS está entre −30° y 0°. Sugiere una cicatriz inferior cuando cumple el criterio de la Quinta Definición (40 ms o más, o el 25% de la R) y se repite en II o en aVF, sus derivaciones contiguas. En el hemibloqueo anterior izquierdo, II, III y aVF empiezan con una r pequeña antes de la S y no con una Q, como explica Javier Higueras en el Aula; una onda delta negativa de una preexcitación también puede imitar una Q en III y aVF.
Referencias
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- Delewi R, Ijff G, van de Hoef TP, Hirsch A, Robbers LF, Nijveldt R, et al. Pathological Q waves in myocardial infarction in patients treated by primary PCI. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(3):324-31. doi: 10.1016/j.jcmg.2012.08.018.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617.
- Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007;116(22):2634-53. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.187397.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35. doi: 10.1161/CIR.0b013e31826e1058.
- Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e251-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
