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De la píldora de cinco minutos al curso completo: el atlas de casos del Aula, el test, las diapositivas y los vídeos.
La técnica del ECG de 12 derivaciones: colocación de los electrodos, derivaciones adicionales y los errores que cambian el trazado.
Un ECG de 12 derivaciones solo se puede interpretar si se registró bien. Aquí, los pasos en el orden en que se hacen y las cifras que hay que tener a mano; el detalle de cada paso está en la píldora de 8771 y en las de ECG de Javier Higueras.
- El paciente: boca arriba, quieto, con la piel limpia y seca.
- Los electrodos: V1 y V2 en el 4.º espacio intercostal, a cada lado del esternón; V4 en el 5.º, en la línea medioclavicular; V3 entre V2 y V4; V5 y V6 a la altura de V4, en las líneas axilares anterior y media; los de los miembros, en brazos y piernas (AHA 2007).
- El aparato: 25 mm/s, 10 mm/mV y filtros de 0,05 Hz y de 150 Hz; el rectángulo de calibración tiene que medir dos cuadrados de alto y uno de ancho.
- Antes de entregarlo: si DI sale negativa o DII o DIII casi planas, es casi seguro un error de electrodos: se corrige y se repite.
- Con dolor torácico: registrado e interpretado en menos de 10 minutos (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia B).
La AHA recoge que la preparación de la piel, la colocación de los electrodos y la postura cambian el trazado: el método es estandarizado, como en la toma de la presión arterial.
| Qué | Cómo | Por qué |
|---|---|---|
| Paciente | Boca arriba, con una almohada y quieto | Sentado o de pie, el ECG no es el estándar; moverse crea artefactos |
| Piel | Limpiar y secar frotando con un paño; cortar el vello abundante | Menos ruido; un electrodo sobre la piel húmeda o grasa pega mal |
| Electrodos | Que no estén secos | Un electrodo seco o mal pegado da ruido y una línea de base que ondula |
Los ESPACIOS intercostales se cuentan desde el ángulo de Louis (el 2.º espacio está a su lado): un error típico es tomar por primer espacio el costoclavicular, y colocar V1 y V2 en el 2.º o el 3.º.
| Electrodo | Dónde va |
|---|---|
| V1 (rojo) | 4.º espacio intercostal, borde derecho del esternón |
| V2 (amarillo) | 4.º espacio intercostal, borde izquierdo del esternón |
| V3 (verde) | A medio camino entre V2 y V4 |
| V4 (marrón) | 5.º espacio intercostal, línea medioclavicular |
| V5 (negro) | En el plano horizontal de V4, línea axilar anterior (si no está clara, a medio camino entre V4 y V6) |
| V6 (violeta) | En el plano horizontal de V4, línea axilar media |
| Miembros | Brazos y piernas, por debajo de hombros y caderas; los colores varían: manda la letra del cable (RA, LA, RL, LL) |
En las mujeres, lo habitual es colocar debajo de la mama los electrodos que caen sobre ella. Si el ruido de los miembros obliga a colocar sus electrodos en el tronco (posición de Mason-Likar), el trazado no es idéntico al estándar: hay que rotularlo. En un ECG seriado, conviene marcar la piel con la posición de los electrodos.
AHA/ACCF/HRS 2007: V1 a V6 y electrodos bajo la mama (texto completo abierto); miembros en el tronco: «claramente rotulado». Colores y marcado de la piel: píldora 8771.El ECG estándar se registra a 25 mm/s y 10 mm/mV: 1 mm vertical son 0,1 mV. El rectángulo del principio o del final del trazado enseña si se programó bien: si no mide dos cuadrados de alto por uno de ancho, el voltaje o la velocidad no son los estándar y hay que repetirlo.
| Ajuste | Valor de referencia | Si no se cumple |
|---|---|---|
| Velocidad del papel | 25 mm/s | Con 50 mm/s los QRS parecen anchos y la frecuencia, la mitad |
| Ganancia | 10 mm/mV (rectángulo de 10 mm de alto) | A mitad de voltaje, voltajes bajos que no lo son; al doble, voltajes altos que pueden simular hipertrofia |
| Filtros | 0,05 Hz (paso alto) y 150 Hz (paso bajo) | Un filtro mal elegido puede deformar el ST o la espiga de un marcapasos |
Seis cosas que se miran antes de dar el ECG por bueno. Si una falla, se corrige y se repite el trazado; no se interpreta.
| Qué se ve | Qué ha pasado | Qué se hace |
|---|---|---|
| DI con P, QRS y T negativas, aVR positiva y precordiales normales | Brazos cambiados (el error más frecuente) | Repetir con los cables bien puestos (5014) |
| DII o DIII casi planas | Pierna derecha con un brazo | Repetir; se ve a simple vista (5015) |
| La R no progresa de V1 a V6 o es mayor en V6 que en V5 | Precordiales cambiadas o mal colocadas | Repetir las precordiales |
| Rectángulo que no mide 2 por 1 cuadrados | Voltaje o velocidad no estándar | Repetir programando el aparato (5016) |
| Oscilación fina y regular, o deflexiones grandes e irregulares | Red eléctrica, temblor o movimiento | Pedir quietud, pegar bien los electrodos y repetir |
| Una arritmia que no se ve en las otras derivaciones | Un artefacto que la simula | Buscar el ritmo de base en otra derivación y repetir |
Cuando el ECG estándar no basta. Cada derivación adicional se rotula con su nombre.
- IBDerivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el infarto inferior con elevación del ST o cuando se sospecha oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
| Derivaciones | Dónde van | Cuándo |
|---|---|---|
| V3R y V4R | Lado derecho, en espejo de V3 y V4 (V4R en el 5.º espacio intercostal derecho, línea medioclavicular) | Infarto inferior, lo antes posible: la elevación del ST dura poco en ellas |
| V7, V8 y V9 | Espalda, a la altura de V6: línea axilar posterior, bajo la escápula y borde paravertebral | Sospecha de infarto posterior, por ejemplo con descenso del ST en V1 a V3 |
Unos brazos cambiados por error y una dextrocardia en espejo dan en DI el mismo QRS negativo. Se distinguen en las precordiales: con los brazos cambiados son normales y DI y V6 discrepan; en la dextrocardia, la R no progresa en ellas.
En la dextrocardia en espejo, el ECG se «normaliza» cambiando a propósito los cables de los brazos y poniendo las precordiales en espejo, a la derecha. Se anota que se ha hecho así.
AHA/ACCF/HRS 2007 (dextrocardia en espejo frente a derivaciones mal colocadas) y píldora 8771.Al pie del trazado se anotan la hora, si el paciente tiene dolor y cualquier cambio de técnica: miembros en el tronco, derivaciones adicionales, otro filtro, V1 y V2 altos.
- IBECG de 12 derivaciones registrado e interpretado lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
- ICOtro ECG de 12 derivaciones si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica.
Quién interpreta el ECG con dolor torácico, y qué hallazgos obligan a avisar sin esperar, en Enfermería y ECG y en El ECG en urgencias.
Casos del Aula de ECG de cada tipo de error. Los títulos son los publicados en el Aula y a veces ya dicen el hallazgo: conviene verlos sin leerlos antes. Todos los casos de «Técnica y artefactos» están en el atlas.
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- Artículo original · 2009Errores técnicos durante la adquisición del electrocardiograma (Ann Noninvasive Electrocardiol 2009)
- Documento AHA · 2017Actualización de los estándares de monitorización electrocardiográfica en el hospital (Circulation 2017)