Los infartos anteriores que producen la mayor disfunción ventricular izquierda son aquellos debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior proximal (craneal a la salida de la primera septal).
Lo sospecharé si tengo un IAM con elevación del segmento ST de V1-4 (importante que esté afectado V1) y/o con BRD no conocido y/o si es >0: la suma en milímetros de la elevación del segmento ST en aVR y V1 menos el descenso de ST en V6.
Figura. El ECG muestra una elevación de ST de V1-5. Además, la suma de los mm de ascenso del segmento ST en aVR y V1 (1+2) es mayor que el descenso de ST en V6 (1 mm). Todos son signos de IAM anterior extenso.
1 Criterios de oclusión proximal de la descendente anterior en el ECG
La oclusión de la descendente anterior antes de su primera rama septal y su primera diagonal eleva el ST de V1 a V4, en I, en aVL y a menudo en aVR; de forma recíproca, lo desciende en II, III, aVF y a menudo V5, según las recomendaciones de 2009 de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) [1]. La oclusión media o distal eleva el ST sobre todo de V3 a V6, sin descenso inferior. En el estudio de Engelen y colaboradores, con 100 pacientes con un primer infarto anterior y coronariografía, la elevación del ST en aVR o de más de 2,5 mm en V1, el bloqueo completo de rama derecha y el descenso del ST en V5 tuvieron una especificidad del 95% al 100% para la oclusión proximal a la primera septal, con una sensibilidad del 12% al 43% [2].
| Signo del ECG | Oclusión que sugiere | Sensibilidad / especificidad | Estudio |
|---|---|---|---|
| Elevación del ST en aVR | Proximal a S1 | 43% / 95% | Engelen |
| Elevación del ST de más de 2,5 mm en V1 | Proximal a S1 | 12% / 100% | Engelen |
| Bloqueo completo de rama derecha | Proximal a S1 | 14% / 100% | Engelen |
| Descenso del ST en V5 | Proximal a S1 | 17% / 98% | Engelen |
| Descenso del ST de 1 mm o más en II | Proximal a S1 | 36% / 100% | Engelen |
| Onda Q en aVL | Proximal a D1 | 44% / 85% | Engelen |
| Descenso del ST en III y aVF que suma 2,5 mm o más | Proximal a D1 | 77% / 84% | Fiol |
| ST isoeléctrico o elevado en III y aVF | Distal a D1 | 44% / 100% | Fiol |
| Descenso del ST en aVL | Distal a D1 | 22% / 95% | Engelen |
| Suma de la desviación del ST en aVR y V1 menos la de V6 menor de 0 | Distal a S1 | 44% / 100% | Fiol |
| Onda Q en V6 | Distal a S1 | 17% / 100% | Engelen |
En ese estudio, la elevación del ST en V1 apareció en el 88% de las oclusiones proximales a la primera septal y en el 86% de las distales; solo la de más de 2,5 mm fue exclusiva de las proximales. En el 57% de los infartos con el patrón llamado anteroseptal (elevación de V1 a V3), la oclusión estaba después de la primera septal.
La suma que cita la píldora original procede del algoritmo de Fiol y colaboradores (2009), con 100 pacientes sin bloqueo de rama y con la descendente anterior como única arteria enferma [3]. Mide el ST a 60 ms del punto J, como la píldora sobre dónde medir el ST. Va en dos pasos. Primero, III y aVF: un descenso que suma 2,5 mm o más orienta a una oclusión antes de la primera diagonal. Después, la desviación del ST en aVR más la de V1 menos la de V6, cada una con su signo (positivo si se eleva, negativo si desciende): con +1 mm en aVR, +1,5 mm en V1 y −1,5 mm en V6, el resultado es +4 mm. Un resultado de 0 o más sugiere oclusión proximal a la primera septal; uno negativo, distal, con una especificidad del 100%. Según los autores, la fórmula es más útil cuando el resultado es negativo: con un descenso inferior de 2,5 mm o más, un resultado de 0 o más tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 41% para la oclusión proximal a las dos ramas.
Sin descenso del ST en II, III y aVF, la oclusión suele estar más abajo, en una descendente anterior que rodea la punta: en el estudio de Engelen, la arteria rodeaba la punta en el 97% de esos pacientes; en el 90%, la oclusión estaba después de la primera diagonal. Javier Higueras describe los dos patrones en sus píldoras sobre la descendente anterior proximal y la media; los umbrales generales, con la tabla de caras y arterias, están en la de criterios de infarto agudo.
2 Cómo se ve un infarto anterior extenso en el ECG (EKG)
En el ECG, el infarto anterior extenso por oclusión proximal se ve como una elevación del ST que empieza en V1 y ocupa las precordiales. El caso del Aula ECG de enero de 2026, registrado tras desfibrilar a un paciente de 50 años que se desvaneció corriendo, muestra taquicardia sinusal y elevación del ST en todas las precordiales, V1 incluida. Javier Higueras lo resolvió como una oclusión de la descendente anterior proximal con riesgo de disfunción ventricular grave. El caso completo está en Infarto agudo de miocardio de cara anterior extenso; el ECG a los tres días, en Infarto subagudo de cara anterior extenso.
3 Infarto anterior sin elevación clásica del ST
La oclusión de la descendente anterior no siempre eleva el ST por encima de los umbrales. La Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio (2026) recoge entre los patrones que sugieren oclusión coronaria aguda las ondas T hiperagudas (simétricas, anchas y desproporcionadas respecto al QRS), el patrón de de Winter (descenso ascendente del ST con ondas T altas y simétricas de V2 a V5) y el síndrome de Wellens (ondas T bifásicas o negativas profundas en V2 y V3 en los intervalos sin dolor) [4]. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos relaciona el signo de Wellens con una estenosis grave de la descendente anterior proximal [5]. En la serie original de de Zwaan y colaboradores, 26 de 145 pacientes ingresados por angina inestable (el 18%) tenían ese patrón; 12 de los 16 que no se operaron (el 75%) tuvieron en pocas semanas un infarto de cara anterior, extenso en la mayoría [6].
El patrón de de Winter tiene píldora propia de Javier Higueras; todos los patrones de oclusión están en Patrones ECG del infarto de miocardio por oclusión. Según la guía ESC 2023, un descenso del ST de 1 mm o más en seis o más derivaciones, con elevación en aVR o en V1, sugiere isquemia de varios vasos u obstrucción del tronco común izquierdo (píldora del tronco común; caso del Aula); el descenso aislado de V1 a V4, en la píldora sobre el descenso del ST.
4 Con qué se confunde el infarto anterior
El dato que da la Quinta Definición para separar las otras causas de elevación del ST es la distribución: en la oclusión coronaria suele ser regional y con descenso recíproco; en la pericarditis o la repolarización precoz, difusa y sin cambios recíprocos.
- Elevación normal del punto J en V2 y V3: en las personas sanas es mayor en ellas y en los varones, según la AHA/ACCF/HRS; de ahí sus umbrales propios (píldora de criterios de infarto).
- Aneurisma ventricular: para Javier Higueras, la causa más frecuente de elevación persistente del ST; en sus casos de infarto anterior antiguo, con ondas Q en las mismas derivaciones.
- Síndrome de Takotsubo: su ECG se parece al del infarto anterior por oclusión distal de la descendente anterior, según Javier Higueras (píldora del Takotsubo).
- Bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y marcapasos: no se aplican los umbrales; con bloqueo de rama izquierda o marcapasos, criterios de Sgarbossa (píldora; calculadora).
- Patrón de Brugada tipo 1: eleva el ST en V1 y V2 (sus patrones en el ECG).
- Pericarditis, miocarditis y otras causas: en la píldora sobre otras patologías que producen elevación del ST.
5 Qué significa un infarto anterior extenso y qué hacer
En el registro sueco SWEDEHEART, con 29.832 pacientes con infarto con elevación del ST tratados con angioplastia primaria entre 2003 y 2014, la mortalidad a 30 días fue del 4,5% cuando la arteria responsable era la descendente anterior, frente al 2,8% con la coronaria derecha y el 3,3% con la circunfleja; el 33,9% de los infartos de la descendente anterior con fracción de eyección medida en el ingreso la tenía por debajo del 40%, frente al 9,1% de los de la coronaria derecha [7]. En los supervivientes al primer mes, la arteria no cambió la mortalidad a un año. En un análisis del estudio INFUSE-AMI, con 452 infartos anteriores, la oclusión proximal dio infartos mayores que la de la descendente anterior media en la resonancia (19,3% frente a 14,3% de la masa del ventrículo izquierdo) y más mortalidad a 30 días (4,2% frente a 0,6%) [8]. La escala TIMI del infarto con elevación del ST suma un punto por la elevación del ST anterior.
Con síntomas de isquemia, este ECG establece el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST; la guía ESC 2023 recomienda el triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (clase I, nivel de evidencia A). En las primeras 12 horas, la angioplastia primaria se prefiere a la fibrinólisis si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la apertura de la arteria es menor de 120 minutos (I, A); los objetivos son menos de 60 minutos en un hospital con angioplastia y menos de 90 si hay que trasladar al paciente. Si no se llega a tiempo, fibrinólisis sin contraindicaciones (I, A), ya fuera del hospital y con menos de 10 minutos hasta el bolo (I, A), seguida del traslado inmediato a un centro con angioplastia (I, A): angioplastia de rescate si el ST no se resuelve al menos un 50% a los 60 a 90 minutos (I, A) y coronariografía entre 2 y 24 horas si se resuelve (I, A). Pasadas 12 horas, angioplastia primaria si persisten los síntomas, hay inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales (I, C); entre las 12 y las 48 horas, debe considerarse de forma sistemática (IIa, B). La pauta completa, en la guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023.
Qué hace urgencias
En urgencias, la guía ESC 2023 recomienda interpretar el ECG en menos de 10 minutos desde el primer contacto (I, B), monitorizarlo con un desfibrilador disponible (I, B) y activar la reperfusión sin esperar a la troponina. Los nitratos no se dan con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida o un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24 a 48 horas previas. En sus casos del Aula, Javier Higueras relaciona la taquicardia sinusal del infarto anterior con disfunción ventricular grave.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, un ECG con elevación del ST en las precordiales, un patrón de de Winter o un bloqueo de rama nuevo en un paciente con dolor torácico lleva a llamar al 112, o al número de emergencias de cada país, para el traslado directo a un centro con angioplastia primaria (I, C). La guía ESC 2023 atribuye a atención primaria el diagnóstico, la activación de los servicios de emergencias y el inicio del tratamiento prehospitalario, con ácido acetilsalicílico por vía oral, de 150 a 300 mg, si no hay contraindicaciones (I, A). Para el infarto antiguo, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda un ecocardiograma en toda sospecha de síndrome coronario crónico (I, B) y una revisión al menos anual (I, C) [9]. La tabla traslada esas fuentes a cuatro niveles.
| Nivel | Situación | Base en las fuentes |
|---|---|---|
| Llamar al 112 | Dolor torácico actual con elevación del ST en las precordiales, ondas T hiperagudas, patrón de de Winter o bloqueo de rama nuevo | Triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (I, A) y traslado por los servicios de emergencias a un centro con angioplastia primaria (I, C) (ESC 2023); patrones que sugieren oclusión coronaria aguda (Quinta Definición) |
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Dolor torácico en las horas o los días previos, ya sin dolor, con ondas T bifásicas o negativas profundas en V2 y V3 (síndrome de Wellens) | Signo de Wellens, relacionado con estenosis grave de la descendente anterior proximal (ESC 2023); infarto anterior en pocas semanas en 12 de 16 pacientes sin cirugía (de Zwaan) |
| Cardiología preferente | Ondas Q o QS de V1 a V4 sin infarto conocido, con angina o disnea de esfuerzo | Ecocardiograma en toda sospecha de síndrome coronario crónico (I, B); las ondas Q patológicas aumentan la probabilidad clínica de enfermedad coronaria (ESC 2024) |
| Seguimiento en atención primaria | Infarto anterior antiguo ya estudiado, sin síntomas nuevos ni cambios respecto al ECG previo | Revisión periódica, al menos anual, en atención primaria o en cardiología (ESC 2024, I, C) |
La onda Q del infarto antiguo, con su tabla de derivación, está en la píldora sobre la onda Q de necrosis; el síndrome coronario agudo en atención primaria, en su pieza propia.
6 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos del Aula ECG, con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Infarto anterior de 12 horas de evolución (2023): elevación convexa de V1 a V4, en I y en aVL; por la afectación de V1, Javier Higueras sitúa la oclusión antes de la primera septal.
- Infarto agudo de cara anterior (2020): elevación de V1 a V5 con hemibloqueo anterior, a la hora del dolor.
- Infarto anterior con bloqueo de rama derecha (2023): elevación de V1 a V4, en I y en aVL, por oclusión súbita de la descendente anterior proximal.
- Infarto anterior «en lomo de delfín» (2014): elevación de V1 a V5 y en aVL, con descenso del ST en las inferiores y en V6.
- Infarto hiperagudo de cara anterior (2019): elevación «en lápida» de V2 a V6 tras una desfibrilación.
- Infarto anterior agudo (2026): elevación de V3 a V5 con V2 sin elevar; la lesión estaba en la descendente anterior media.
- Infarto anterior antiguo (2026): QS, ST elevado y T negativa de V2 a V5 y en las inferiores.
- Infarto anterior antiguo con bloqueo de rama derecha (2018): Q de V1 a V3 y ST elevado persistente de V1 a V4.
- Patrón de de Winter (2024): descenso ascendente del ST de V2 a V4 con elevación en aVR.
- Síndrome de Wellens (2018): ondas T negativas simétricas y profundas de V1 a V3 tras un dolor torácico ya resuelto.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se ve un infarto anterior en el electrocardiograma (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), el infarto anterior agudo se ve como una elevación del ST (supradesnivel del ST) en dos o más precordiales contiguas, con frecuencia de V1 a V4, y, cuando la oclusión es proximal, descenso recíproco del ST en II, III y aVF. El umbral es de 1 mm, salvo en V2 y V3, donde se piden 2,5 mm en los varones de menos de 40 años, 2 mm en los de 40 o más y 1,5 mm en las mujeres. Si el ST se eleva también en aVR o más de 2,5 mm en V1, o aparece un bloqueo de rama derecha nuevo, la oclusión de la descendente anterior suele estar antes de su primera rama septal. En quien llega tarde predominan las ondas Q y las ondas T bifásicas o negativas.
¿Qué es un infarto anterior extenso (IAM anterior extenso)?
Es el infarto de cara anterior que ocupa la mayoría de las precordiales y, a menudo, I y aVL, como en la clasificación por la onda Q que recoge Javier Higueras; se debe sobre todo a la oclusión de la descendente anterior antes de su primera septal o su primera diagonal. En el ECG, la elevación del ST empieza en V1 y puede acompañarse de descenso recíproco en II, III y aVF, elevación en aVR o bloqueo de rama derecha. La cuantía de la elevación no sitúa la oclusión: en el estudio de Engelen, la suma de la elevación del ST de las precordiales no se relacionó con el lugar de la oclusión. En el estudio INFUSE-AMI, la oclusión proximal dio infartos mayores que la del segmento medio (19,3% frente a 14,3% del ventrículo izquierdo) y más mortalidad a 30 días (4,2% frente a 0,6%).
¿Qué es un infarto anteroseptal?
Es el nombre clásico del patrón con elevación del ST de V1 a V3. El nombre no dice con precisión dónde está la oclusión: en el estudio de Engelen, con 100 infartos anteriores, en el 57% de los que tenían ese patrón la oclusión de la descendente anterior estaba después de la primera rama septal; en el 23%, después de la segunda. Cuando el informe automático del electrocardiógrafo dice «posible infarto anteroseptal» en una persona sin síntomas, lo que hay que comprobar está en la píldora sobre la onda Q de necrosis: qué onda Q es patológica, cuál es normal y cuándo hace falta una prueba de imagen.
¿Un electrocardiograma detecta un infarto, o un preinfarto?
Detecta el infarto con elevación del ST y los patrones que sugieren oclusión coronaria, pero no todos los infartos: en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, el ECG puede ser normal en más de un tercio de los pacientes, según la guía ESC 2023; en ese caso, el diagnóstico se hace con la troponina ultrasensible. El patrón del ECG que de Zwaan y colaboradores asociaron en 1982 a un infarto inminente es el síndrome de Wellens: ondas T bifásicas o negativas profundas en V2 y V3 cuando ya no hay dolor, por una estenosis grave de la descendente anterior proximal. En su serie, 12 de los 16 pacientes con ese patrón que no se operaron (el 75%) tuvieron un infarto anterior en pocas semanas. Un infarto antiguo puede dejar ondas Q.
¿Qué derivaciones del ECG miran la cara anterior del corazón?
Las precordiales, de V1 a V6. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la isquemia o el infarto de la pared anterior se deben a la oclusión de la descendente anterior y elevan el ST en parte de esas derivaciones o en todas; cuando la oclusión es proximal, también en I y aVL. Los nombres que se dan a cada grupo, como septal, anteroapical, anterior extenso o lateral, no siempre coinciden con la zona afectada: en el estudio de Engelen, el patrón llamado anteroseptal correspondió en el 57% de los casos a una oclusión situada después de la primera septal. La tabla de caras, derivaciones y arterias está en la píldora de criterios de infarto agudo.
Referencias
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- Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;34(2):389-95. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00197-7.
- Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, Velasco J, Riera M, Bayés-Genis A, et al. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardiol. 2009;32(11):E1-6. doi: 10.1002/clc.20347.
- Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026 Aug 28. doi: 10.1093/eurheartj/ehag101.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
- de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103(4 Pt 2):730-6. doi: 10.1016/0002-8703(82)90480-x.
- Entezarjou A, Mohammad MA, Andell P, Koul S. Culprit vessel: impact on short-term and long-term prognosis in patients with ST-elevation myocardial infarction. Open Heart. 2018;5(2):e000852. doi: 10.1136/openhrt-2018-000852.
- Brener SJ, Witzenbichler B, Maehara A, Dizon J, Fahy M, El-Omar M, et al. Infarct size and mortality in patients with proximal versus mid left anterior descending artery occlusion: the Intracoronary Abciximab and Aspiration Thrombectomy in Patients With Large Anterior Myocardial Infarction (INFUSE-AMI) trial. Am Heart J. 2013;166(1):64-70. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.029.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
