Existen 3 tipos de Patrón de Brugada (que será denominado síndrome de Brugada si da síntomas), aunque el único que es diagnóstico de Síndrome de Brugada es el tipo I. A saber:
TIPO 1, BOVEDA (COVED TYPE)
- El QRS - ST tiene un punto de máximo ascenso mayor o igual a 0,2 mm seguido de un descenso cóncavo o rectilíneo del ST sin que se distinga en general una evidente r’.
- La curva descendente de QRS - ST a partir del punto de máximo ascenso. La altura a 40 ms del punto del máximo ascenso es mayor que la altura a 80 ms. La reducción de la altura del QRS - ST desde el punto del máximo ascenso hasta 40 ms más tarde es < 4mm.
- El ST descendente cruza la línea isoeléctrica y se sigue de una onda T negativa y simétrica.
- Onda T negativa.
PATRÓN TIPO II: Patrón en silla de montar
- Características en V1-2.
- En una de las dos derivaciones V1-2, existe una r’ con un punto de máximo ascenso) mayor o igual a 2mm.
- Elevación del segmento ST > 2 mm en precordiales derechas (V1-3), seguida de onda T positiva o bifásica.
PATRÓN TIPO III
Definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es < 1mm.
En la figura se muestra un patrón de Brugada tipo 1 en el panel A y un patrón de Brugada tipo 2 en el panel B.
1 Criterios del patrón de Brugada en el ECG: tipo 1 y tipo 2
El patrón de Brugada tipo 1, muy específico, es una elevación del ST de 2 mm o más en V1 o V2 que desciende en bóveda, de forma cóncava o rectilínea, hasta una onda T negativa. El tipo 2, en silla de montar, tiene una onda r' que se eleva 2 mm o más y un ST elevado al menos 0,5 mm y convexo respecto a la línea de base, seguido de una onda T positiva en V2. Son los criterios del consenso internacional de 2012 sobre el patrón de Brugada, promovido por la International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) [1].
Ese consenso dejó solo dos patrones: el tipo 1, igual al de los consensos de 2002 y 2005, y un tipo 2 que reúne los antiguos tipos 2 y 3, porque sus diferencias son pequeñas y no cambian el pronóstico ni la estratificación del riesgo.
| Rasgo | Tipo 1, en bóveda | Tipo 2, en silla de montar |
|---|---|---|
| Elevación inicial | Punto de máximo ascenso del QRS-ST de 2 mm o más; hay pocos casos de 1 a 2 mm | Punto de máximo ascenso de la r' de 2 mm o más; a menudo no coincide con el punto J |
| Onda r' | Sin r' clara | Redondeada, ancha y de voltaje relativamente bajo; su rama descendente enlaza con el comienzo del ST |
| Segmento ST | Desciende de forma cóncava o rectilínea: más alto en el punto de máximo ascenso que a los 40 ms y a los 40 ms que a los 80 ms; a los 40 ms ha bajado 4 mm o menos | Elevado 0,5 mm o más en su punto más bajo y convexo respecto a la línea de base |
| Onda T | Negativa y simétrica | Positiva en V2, con el pico por encima del punto más bajo del ST; variable en V1 |
| Duración del QRS | Mayor en V1 y V2 que en V6 | Mayor en V1 y V2 que en V6 |
| Frente al ECG del deportista | Índice de Corrado mayor de 1: altura en el punto de máximo ascenso dividida entre la del ST 80 ms después (en el deportista, menor de 1) | Índice de Corrado mayor de 1; ángulo β entre las ramas de la r' mayor de 58° (sensibilidad del 79% y especificidad del 84%); base del triángulo de la r', medida 5 mm por debajo de su vértice, mayor de 3,5 mm (81% y 82%) |
El patrón suele verse en V1 y V2, a veces solo en una de ellas y otras de V1 a V3. Como nace en una zona limitada del tracto de salida del ventrículo derecho, en algunas personas solo se registra, o se ve mejor, con V1 y V2 en el tercer o el segundo espacio intercostal: el consenso pide registrarlas ahí cuando en el cuarto espacio hay una elevación mínima del ST o fuerzas terminales positivas del QRS. También pide colocar los electrodos siempre en el mismo sitio en los ECG seriados, para poder compararlos. El patrón cambia con el tiempo: en 90 portadores de desfibrilador con síndrome de Brugada, un tercio de los trazados mostraba el tipo 1 y otro tercio era normal.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares [2] describe el tipo 1 en al menos una derivación precordial derecha, V1 o V2, colocada en el segundo, el tercer o el cuarto espacio intercostal, espontáneo o inducido por la fiebre o por fármacos que bloquean los canales de sodio. Recomienda diagnosticar el síndrome de Brugada ante un tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía, tenga o no síntomas (clase I, nivel de evidencia C). Si el tipo 1 solo aparece con un fármaco o con fiebre, el diagnóstico se recomienda en quien ha sobrevivido a una parada por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimorfa (I, C); debe considerarse con síncope arrítmico, respiración agónica nocturna, antecedentes familiares de síndrome de Brugada o una muerte súbita familiar antes de los 45 años con autopsia negativa y circunstancias sugestivas (IIa, C); sin ninguno de esos datos, puede considerarse (IIb, C). Desaconseja la prueba farmacológica si ya se ha registrado un tipo 1 (III, C) y recomienda estudiar el gen SCN5A en el caso índice (I, C), con un rendimiento de alrededor del 20%.
El consenso de expertos de 2016 sobre los síndromes de onda J [3] mantiene el umbral de 2 mm y propuso la puntuación de Shanghái, que suma puntos del ECG (3,5 por un tipo 1 espontáneo), de la historia clínica, de la familia y de la genética: con 3,5 o más, el síndrome es probable o definitivo. La guía ESC 2022 no la menciona.
Otras dos canalopatías tienen píldora de Javier Higueras, el QT largo congénito y el QT corto; los hallazgos que amplían el patrón clásico, artículo propio.
2 Cómo se ve el patrón de Brugada tipo 1 en el ECG (EKG)
El tipo 1 se reconoce por la forma de V1 y V2: el QRS termina en una subida brusca del ST sin r' clara, desde la que el ST baja, recto o cóncavo, hasta una onda T negativa. Javier Higueras propone en el Aula aprenderlo de memoria, como un patrón visual.
El trazado del caso del Aula ECG de noviembre de 2018 es de un atleta de 18 años sin síntomas, enviado a consulta por su federación al ver el ECG. Muestra un ritmo sinusal a unos 60 lpm (10 QRS en la tira de ritmo de 10 segundos). En V2, el ST arranca casi dos cuadrados grandes, unos 9 a 10 mm, por encima de la línea de base y desciende hasta una onda T negativa; en V1, la elevación es de unos 3 mm. Javier Higueras lo resolvió como un patrón de Brugada tipo 1 y recordó que, con este dibujo, no hace falta el ECG con precordiales altas, que reserva para las dudas o para el joven con ECG normal y síntomas o antecedentes familiares compatibles. El caso completo está en Brugada patrón tipo I.
3 Con qué se confunde el patrón de Brugada
El consenso de 2012 distingue dos grupos de imitadores. Las fenocopias son patrones iguales a los de Brugada, sobre todo al tipo 1, que aparecen con una causa transitoria (isquemia aguda, pericarditis, miocarditis, embolia de pulmón, trastornos metabólicos o iónicos, algunos fármacos o una electrocución) y desaparecen al resolverse, sin síndrome de Brugada. Entre los patrones parecidos permanentes están el bloqueo de rama derecha, la hipertrofia septal, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, el ECG del deportista y el pectus excavatum. Javier Higueras los repasa en sus píldoras de fenocopias y de diagnóstico diferencial del Brugada.
Para separarlo del bloqueo de rama derecha y del deportista, el consenso da estos datos. En el bloqueo completo de rama derecha, el ST no suele estar elevado, la R' coincide con la S ancha de I y V6 y el QRS mide 120 ms o más. En el bloqueo incompleto y en el deportista, la r' es picuda y el QRS dura lo mismo en V1 que en V6; en el tipo 2 de Brugada, la r' es redondeada y ancha y el QRS termina más tarde en V1 y V2 que en V6. En el deportista, además, el ST de V2 suele ascender y el índice de Corrado es menor de 1. Una onda P negativa en V1 y V2 orienta a electrodos colocados demasiado altos, según Javier Higueras. Tienen píldora propia el ECG mal realizado, la displasia arritmogénica, el bloqueo de rama derecha y las causas de elevación del ST.
4 Qué significa un patrón de Brugada y qué hacer
Un tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía es síndrome de Brugada; su pronóstico depende de los síntomas. Según la guía ESC 2022, sin síntomas los episodios arrítmicos son de alrededor del 0,5% al año; con un síncope sin explicación, el riesgo es cuatro veces mayor; tras una parada, el riesgo de una nueva fibrilación ventricular es del 48% a los 10 años. Alrededor de un tercio de los pacientes debuta con un síncope. Según el consenso de 2012, el síncope o la muerte súbita aparecen sobre todo en reposo o durante el sueño; el consenso de 2016 sitúa a los varones entre el 71% y el 80% de los casos en población caucásica y entre el 94% y el 96% en la japonesa.
La guía recomienda el desfibrilador automático implantable (DAI) a quien ha sobrevivido a una parada o tiene documentada una taquicardia ventricular sostenida espontánea (I, C) y aconseja considerarlo con patrón tipo 1 y síncope arrítmico (IIa, C). Con un síncope sin explicación, debe considerarse un holter implantable (IIa, C). Sin síntomas y con tipo 1 espontáneo, puede considerarse el estudio electrofisiológico con estimulación ventricular programada (IIb, B) y, en casos seleccionados con fibrilación ventricular inducible con hasta dos extraestímulos, el DAI (IIb, C); la ablación no se recomienda sin síntomas (III, C). La quinidina debe considerarse cuando hay indicación de DAI pero está contraindicado, el paciente lo rechaza o recibe descargas repetidas (IIa, C); con descargas apropiadas repetidas pese a los fármacos, la ablación de las extrasístoles desencadenantes o del sustrato epicárdico del tracto de salida del ventrículo derecho (IIa, C).
Fiebre y fármacos que desenmascaran el Brugada
A todo paciente con síndrome de Brugada, la guía ESC 2022 le recomienda evitar los fármacos que pueden elevar el ST en las precordiales derechas, la cocaína, el cannabis y el exceso de alcohol, además de tratar la fiebre con antitérmicos (I, C). Para los fármacos remite a BrugadaDrugs.org [4], la lista sin ánimo de lucro de médicos del Centro Médico Académico de la Universidad de Ámsterdam y de un comité internacional de expertos, presentada en 2009 [5]. La lista pone en clase I los fármacos con datos o acuerdo general de que pueden ser arritmógenos en el síndrome de Brugada; en IIa o IIb, aquellos en los que los datos son contradictorios.
| Lista | Clase | Fármacos y sustancias |
|---|---|---|
| A evitar | I | Ajmalina, flecainida, pilsicainida y procainamida: los antiarrítmicos que bloquean los canales de sodio, los mismos de la prueba diagnóstica |
| A evitar | IIa | Propafenona; amitriptilina, clomipramina, desipramina y nortriptilina; loxapina, oxcarbazepina y trifluoperazina; bupivacaína, procaína y propofol; cocaína; acetilcolina intracoronaria |
| A evitar | IIb | Litio, cannabis y alcohol en exceso |
| Preferiblemente evitar | IIb | Amiodarona, cibenzolina, disopiramida, lidocaína, propranolol, verapamilo y vernakalant; bupropión, carbamazepina, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, lamotrigina, maprotilina, paroxetina, fenitoína y otros psicofármacos; ketamina y tramadol; dimenhidrinato, difenhidramina, metoclopramida, indapamida, terfenadina y fexofenadina |
La ficha técnica de la flecainida cuenta el síndrome de Brugada conocido entre sus contraindicaciones, como recoge su ficha en CardioTeca. La tabla de antiarrítmicos de la guía ESC 2022 lo incluye entre las contraindicaciones de la flecainida, la propafenona, la procainamida y los betabloqueantes.
La fiebre hace visible el patrón y puede desencadenar arritmias; en el caso del Aula de la neumonía, Javier Higueras indica tratarla de forma enérgica y repetir el ECG cuando ceda. La guía ESC 2020 de cardiología del deporte [6] desaconseja, en el síndrome de Brugada manifiesto, el deporte que eleve la temperatura central por encima de 39 °C (III, C) y permite considerar, sin síntomas, el que no la eleva (IIb, C). El ECG del deportista con tipo 2 está en la pieza sobre el consenso de la EAPC.
Qué hace urgencias
En el síncope, la guía ESC 2018 [7] cuenta el patrón tipo 1 como criterio mayor de alto riesgo y los patrones de Brugada atípicos como criterio menor, de alto riesgo si la historia sugiere un síncope arrítmico; el estudio sigue en las piezas de síncope en atención primaria y de síncope reflejo o cardiogénico. Con fiebre: antitérmico, ECG de control cuando ceda y repaso de la medicación con la lista. En la tormenta arrítmica, la guía ESC 2022 aconseja considerar la isoprenalina en perfusión (IIa, C), a 0,5-10 µg/min según su tabla de antiarrítmicos; BrugadaDrugs.org añade desfibrilar si hace falta, ingresar en cuidados intensivos o coronarios, bajar la temperatura, retirar los fármacos implicados y mantener los electrolitos normales. Tras una parada sin causa clara, la guía recomienda ECG repetidos, también con precordiales altas, y la prueba con un bloqueador de los canales de sodio (I, B), que se hace con monitorización (pruebas de provocación farmacológica).
Qué hace atención primaria
En atención primaria, ante un patrón de Brugada se comprueba que V1 y V2 están en el cuarto espacio intercostal y se repiten en el tercero y el segundo. La tabla traslada a cuatro niveles las recomendaciones de las guías, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (112 si hay síntomas en curso) | Síncope o respiración agónica nocturna con un patrón tipo 1, o con un tipo 2 si la historia sugiere un síncope arrítmico. Superviviente de una parada | Tipo 1: criterio mayor de alto riesgo; patrones atípicos: criterio menor (ESC 2018). Riesgo cuatro veces mayor con síncope sin explicación; DAI a considerar con síncope arrítmico (IIa, C) (ESC 2022) |
| Cardiología preferente o unidad de arritmias | Patrón tipo 1 sin síntomas, espontáneo o solo con fiebre. Patrón tipo 2 con antecedentes familiares de síndrome de Brugada o de muerte súbita antes de los 45 años | Tipo 1 espontáneo: diagnóstico de síndrome de Brugada (I, C) y estimulación ventricular programada a considerar (IIb, B). Tipo 1 inducido con esos antecedentes: diagnóstico a considerar (IIa, C) (ESC 2022) |
| Consulta ordinaria de cardiología | Patrón tipo 2 que persiste con V1 y V2 bien colocados, sin síntomas ni antecedentes familiares | Solo el tipo 1 es diagnóstico (consenso de 2012). El algoritmo de la guía ESC 2022 descarta otras causas del ECG y, sin síncope ni antecedentes, no plantea más pruebas |
| Sin derivar | Imagen que desaparece al colocar bien V1 y V2, o r' picuda con QRS igual en V1 que en V6, sin síntomas ni antecedentes. Síndrome de Brugada ya seguido en cardiología, sin síntomas nuevos: revisar cada fármaco nuevo en la lista y tratar pronto la fiebre | Rasgos del bloqueo incompleto de rama derecha y del deportista (consenso de 2012). Medidas para todo paciente con síndrome de Brugada (ESC 2022, I, C) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Seis casos del Aula ECG con su trazado y la solución de Javier Higueras:
- Síndrome de Brugada tipo I con neumonía (2016): varón de 41 años; R' muy alta en V1 de la que cae el ST-T en línea recta; Higueras pide repetir el ECG cuando ceda la fiebre.
- Tipo 1 tras un mareo jugando al fútbol (2013): 25 años; por qué no hace falta la prueba con flecainida si el tipo 1 ya es diagnóstico.
- Síndrome de Brugada tipo I sin síntomas (2014): 45 años, imagen de bloqueo de rama derecha; qué hacer en el paciente sin síntomas.
- Brugada tipo 2 (2021): 42 años con palpitaciones, silla de montar en V2 y onda P negativa en V1; se envió a la unidad de arritmias para la prueba con flecainida.
- Patrón de Brugada con fiebre (2021): mujer de 41 años con neumonía por COVID-19; tipo 2 de V1 a V3 que desaparece al bajar la fiebre.
- Patrón de Brugada tipo 2 intermitente (2020): deportista de 49 años en un preoperatorio; Higueras da la razón al médico de familia que pidió consulta con cardiología antes de operar.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre patrón de Brugada y síndrome de Brugada en el ECG (EKG)?
El patrón de Brugada es el dibujo del ECG (EKG) en V1 y V2; el síndrome es la enfermedad: un trastorno eléctrico hereditario con riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita. El consenso de 2012 hablaba de síndrome cuando el patrón se acompañaba de una parada recuperada, una taquicardia ventricular polimorfa, un síncope no vagal, una muerte súbita familiar antes de los 45 años o un tipo 1 en un familiar. La guía ESC 2022 recomienda diagnosticar el síndrome con un tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía, haya o no síntomas (clase I, nivel de evidencia C); con un tipo 1 inducido por fármacos o por la fiebre, la fuerza del diagnóstico depende de los datos clínicos que lo acompañen.
¿Cuántos tipos de Brugada hay en el ECG? ¿Existe el tipo 3?
El consenso internacional de 2012 dejó dos: el tipo 1, en bóveda, con una elevación del ST de 2 mm o más que desciende hasta una onda T negativa; el tipo 2, en silla de montar, con una r' de 2 mm o más, el ST elevado al menos 0,5 mm y la onda T positiva en V2. El antiguo tipo 3, con elevación del ST de menos de 1 mm, quedó dentro del tipo 2 porque sus diferencias no cambian el pronóstico; el consenso de 2016 sobre los síndromes de onda J todavía lo describe. Para ese consenso y para la guía ESC 2022, solo el tipo 1 es diagnóstico: un tipo 2 o 3 solo cuenta si pasa a tipo 1 con la fiebre o con un fármaco.
¿Es grave un patrón de Brugada tipo 1?
Es el patrón diagnóstico: según la guía ESC 2022, un tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía es síndrome de Brugada aunque no haya síntomas. El riesgo depende de la clínica: sin síntomas, los episodios arrítmicos son de alrededor del 0,5% al año; con un síncope sin explicación, el riesgo es cuatro veces mayor; tras una parada, el de una nueva fibrilación ventricular es del 48% a los 10 años. Se estudia en cardiología o en una unidad de arritmias. Entretanto, se evitan los fármacos de la lista de BrugadaDrugs.org, la cocaína, el cannabis y el exceso de alcohol; la fiebre se trata pronto con antitérmicos. Con síncope o respiración agónica nocturna, la valoración es urgente.
¿Qué hacer ante un patrón de Brugada tipo 2 en silla de montar?
Primero, comprobar que V1 y V2 están en el cuarto espacio intercostal: según Javier Higueras, una onda P negativa en esas derivaciones orienta a electrodos colocados demasiado altos. Después, registrarlas también en el tercer y el segundo espacio, como aconseja el consenso de 2012, para buscar un tipo 1. Sin tipo 1, sin síntomas y sin antecedentes familiares de síndrome de Brugada o de muerte súbita arrítmica, el algoritmo de la guía ESC 2022 no plantea más pruebas tras descartar otras causas del ECG. Con síncope arrítmico, respiración agónica nocturna o esos antecedentes, el estudio sigue en cardiología con una prueba con un bloqueador de los canales de sodio.
¿Los criterios de Brugada del ECG son los mismos que los de la taquicardia de QRS ancho?
No. Los criterios del patrón de Brugada describen la elevación del ST en V1 y V2 de esta enfermedad eléctrica. Los «criterios de Brugada» de la taquicardia de QRS ancho son otra cosa: los cuatro pasos publicados en 1991 para distinguir en el ECG (EKG) una taquicardia ventricular de una supraventricular con conducción aberrante. Ese algoritmo se aplica en la calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei y Javier Higueras lo repasa en su píldora de criterios de taquicardia ventricular.
Referencias
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- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, Borggrefe M, Corrado D, Guo J, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: emerging concepts and gaps in knowledge. J Arrhythm. 2016;32(5):315-39. doi: 10.1016/j.joa.2016.07.002.
- BrugadaDrugs.org. Safe drug use and the Brugada syndrome [Internet]. Ámsterdam: Academic Medical Center, University of Amsterdam; [actualizado mar 2026; citado 17 oct 2026]. Disponible en: https://www.brugadadrugs.org/
- Postema PG, Wolpert C, Amin AS, Probst V, Borggrefe M, Roden DM, et al. Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations, and an up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm. 2009;6(9):1335-41. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.07.002.
- Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
