Existen múltiples criterios de crecimiento de ventrículo izquierdo...
Los más importantes son:
- Sokolow Lyon: Amplitud de la onda S en V1 + Más la amplitud de la R en V5-6 > 35 mm.
- Cornell: Onda R en aVL + onda S en V3 > 24 mm en hombres y 20 mm en mujeres.
- Voltaje: Onda R en aVL > 11 mm ó > 16 mm en presencia de hemibloqueo anterior.
- Romhilt-Estes, criterios de puntuación:
- El voltaje. 3 puntos si tiene alguno de los siguientes: a) R ó S en derivaciones del plano frontal > 20 mm; b) S en V1-2 > 30 mm c) R en V5-6 > 30 mm.
- Eje menor de -30: 2 puntos.
- Deflexión intrinsecoide en V5-6 > 0,05: 1 punto.
- Duración del QRS > 0,09: 1 punto.
- T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) en ausencia de digital: 3 puntos.
- T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) pero con digoxina: 1 punto.
- Modo terminal de la onda P negativo en V1 > 1 mm y 0,04 s de duración: 3 puntos.
La hipertrofia de ventrículo izquierdo se obtiene si da 5 puntos o más. Especificidad 99-100% y sensibilidad pobre...
En el ECG de la figura adjunta, que corresponde a una hipertrofia severa por estenosis aórtica severa, podemos apreciar que cumple los criterios de Sokolow Lyon y Romhilt-Estes (3 ptos por R > 30 mm en V5, 3 puntos por T negativa en ausencia de digital, 1 punto por duración de QRS de 90 ms (en V3), y 3 puntos por modo terminal de la onda P en V1 y duración mayor de 0,04 s.
1 Criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG: Sokolow-Lyon, Cornell y Romhilt-Estes
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se sospecha en el ECG cuando el voltaje del QRS supera un umbral validado: más de 35 mm en el índice de Sokolow-Lyon (onda S de V1 más onda R de V5 o V6), más de 11 mm en la R de aVL o, en el voltaje de Cornell (R de aVL más S de V3), más de 28 mm en varones y de 20 mm en mujeres. Son tres de los 36 criterios, publicados entre 1914 y 1992, que reúnen las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 sobre los crecimientos; no recomiendan ninguno por encima de los demás [1].
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 sobre hipertensión arterial usa esos tres para definir la lesión cardiaca de órgano, con la R de aVL en 11 mm o más [2]. Según la AHA/ACCF/HRS, la sensibilidad de los distintos criterios suele quedar por debajo del 50% y su especificidad, entre el 85% y el 90%. La tabla da el rendimiento de cada uno en la autopsia, según las series de Casale y colaboradores (135 pacientes) [3] y de Molloy y colaboradores (220 pacientes) [4]. Frente a la ecocardiografía, lo da según el estudio original del criterio de Peguero-Lo Presti [5] y dos revisiones sistemáticas: la de Pewsner y colaboradores, de 21 estudios con 5.608 pacientes con hipertensión [6]; la de Yu y colaboradores, de 6 estudios con 13.564 personas [7].
| Criterio | Umbral | Origen | Sensibilidad y especificidad |
|---|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | S de V1 + R de V5 o V6 (la mayor): más de 35 mm | Sokolow y Lyon, 1949 | Autopsia: 22% y 100% (Casale). Ecocardiografía: medianas del 21% y del 89% (Pewsner); 24% y 94% (Yu) |
| R de aVL | Más de 11 mm; 11 mm o más en la guía ESC 2024 | Sokolow y Lyon, 1949 | No figura en las dos revisiones sistemáticas |
| Voltaje de Cornell | R de aVL + S de V3: más de 28 mm en varones y más de 20 mm en mujeres | Casale y colaboradores, 1985 | Autopsia: 42% y 96% (Casale). Ecocardiografía: 29% y 92% (Yu) |
| Producto de Cornell | Voltaje de Cornell multiplicado por la duración del QRS: más de 2.436 mm·ms en la tabla de la AHA/ACCF/HRS; Pewsner usa 2.440 y suma 8 mm al voltaje en las mujeres | Molloy y colaboradores, 1992 | Autopsia: 51% con una especificidad del 95% (Molloy) |
| Romhilt-Estes | Puntuación de voltaje, ST-T, aurícula izquierda, eje, duración del QRS y deflexión intrinsecoide: 5 puntos o más; algunos estudios usan 4 | Romhilt y Estes, 1968 | Ecocardiografía, con 5 puntos: sensibilidad del 0% al 41% en 9 estudios y especificidad mediana del 99% (Pewsner) |
| Peguero-Lo Presti | S más profunda de cualquier derivación + S de V4: 28 mm o más en varones y 23 mm o más en mujeres | Peguero y colaboradores, 2017 | Ecocardiografía: 62% frente al 35% del voltaje de Cornell, con especificidades de al menos el 90% (estudio original); 52% y 85% (Yu) |
La calculadora de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG aplica el índice de Sokolow-Lyon y los otros cinco criterios de la tabla a las medidas de un trazado y da el resultado de cada uno con los umbrales de varones y de mujeres.
Cada criterio detecta pacientes distintos: en un grupo con hipertensión ligera o moderada que cita la AHA/ACCF/HRS, solo el 11,2% de los pacientes con HVI por Cornell o por Sokolow-Lyon la tenían por los dos. El voltaje depende además de la edad, el sexo, la raza y la complexión: los criterios habituales se aplican a adultos de más de 35 años; por debajo de esa edad, el voltaje aislado tiene poca exactitud; la obesidad aumenta la masa del ventrículo izquierdo sin aumentar el voltaje del QRS.
La puntuación de Romhilt-Estes que detalla Javier Higueras arriba suma, entre otros, el componente negativo final de la onda P en V1 (crecimiento auricular izquierdo, que explica junto al índice de Morris) y la deflexión intrinsecoide de V5 y V6, que las recomendaciones AHA/ACCF/HRS sobre los trastornos de la conducción prefieren llamar tiempo al pico de la R [8].
Con un hemibloqueo anterior izquierdo, la R de I y de aVL deja de ser un criterio fiable de HVI; según la AHA/ACCF/HRS, mejoran el diagnóstico los criterios que incluyen la S de las precordiales izquierdas. Su tabla propone para esa situación la S de V1 más la R y la S de V5 por encima de 25 mm (Bozzi, 1976) o la S de III más la mayor R o S de cualquier derivación por encima de 30 mm en varones y de 28 mm en mujeres (Gertsch, 1988). Javier Higueras explica en otras píldoras el hemibloqueo anterior izquierdo y la HVI con bloqueo completo de rama izquierda y con bloqueo de rama derecha.
Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 piden usar solo criterios validados, sin cambiar sus fórmulas. El informe debe decir cuáles se han aplicado y cuáles han salido alterados. Desaconsejan los términos «strain», «sobrecarga sistólica» y «sobrecarga diastólica», que sustituyen por «alteraciones secundarias del ST-T». Piden prudencia con «probable», «posible» y «en el límite».
2 Cómo se ve la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (EKG)
En el ECG, la HVI da QRS altos en las derivaciones izquierdas (I, aVL, V5 y V6) y S profundas de V1 a V3; según la AHA/ACCF/HRS, a menudo el QRS se ensancha, se alarga el tiempo al pico de la R en V5 y V6 y aparecen alteraciones del ST y de la onda T. A 10 mm/mV, un cuadrado grande son 5 mm: 35 mm son siete cuadrados grandes y 11 mm, algo más de dos.
En el caso del Aula ECG de julio de 2024, un paciente de 61 años con trasplante renal y sin síntomas, Javier Higueras lee ritmo sinusal a 70 lpm, eje «todavía normal» que va hacia la izquierda, R de 12 mm en aVL, onda q en aVL y onda T negativa y asimétrica en I, aVL, V5 y V6, compatible según escribe con una «HVI importante, que es muy típica de los pacientes renales». El caso completo está en Curso ECG: hipertrofia ventricular izquierda.
Javier Higueras usa en el Aula un signo que llama «signo de CardioTeca» y que, según escribe, no ha visto publicado: la R que se sale de la cuadrícula a la parte blanca del papel, sobre todo en I y de V4 a V6. En otro caso añade un segundo signo, tampoco publicado: la R que se mezcla con la derivación de la fila de arriba. Los cuenta en los casos de una miocardiopatía hipertrófica en un joven de 25 años y de una HVI grave en una paciente de 80 años. Repasa los criterios de esta píldora en su vídeo sobre los criterios más fiables de HVI en el ECG.
Cómo cambia el trazado según la zona hipertrofiada lo explica en la píldora sobre los patrones según la localización de la hipertrofia; en los recién nacidos, en la de la HVI del recién nacido; con hipertrofia de los dos ventrículos, en la del crecimiento biventricular.
3 Con qué se confunde la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG
Los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista, de 2017, recuerdan que hasta el 64% de los deportistas cumplen el índice de Sokolow-Lyon [9]. En el otro extremo, el documento de posicionamiento de la ESC de 2021 sobre amiloidosis cardiaca incluye entre sus signos de alarma un voltaje del QRS bajo para la masa ventricular [10]. La tabla recoge el dato que separa cada situación de la HVI.
| Patrón | Qué lo separa de la HVI | Fuente |
|---|---|---|
| Deportista de 12 a 35 años | Voltaje aislado, sin onda T negativa, descenso del ST ni ondas Q patológicas: hallazgo normal del entrenamiento que no requiere más estudios. Esas alteraciones obligan a descartar una HVI patológica | Criterios del deportista, 2017 |
| Persona joven o delgada | Por debajo de 35 años, el voltaje aislado tiene poca exactitud. En adolescentes delgados, el voltaje precordial puede ser alto y las ondas Q laterales o inferiores, profundas, sin enfermedad | AHA/ACCF/HRS 2009; criterios del deportista, 2017 |
| ECG a doble voltaje | El rectángulo de calibración mide cuatro cuadrados grandes de alto (20 mm) en lugar de dos: todo se ve al doble y los voltajes se miden a la mitad, como en los casos de un preoperatorio normal y de una HVI ligera por estenosis aórtica | Píldora del rectángulo de calibración; Aula ECG |
| Bloqueo de rama izquierda o derecha | Con BRI, la HVI solo se diagnostica con una onda P de crecimiento auricular izquierdo, un QRS de más de unos 155 ms o criterios de voltaje precordial. Con BRD baja la sensibilidad y ganan valor el crecimiento auricular izquierdo y el eje izquierdo | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Hipertrofia ventricular derecha | Eje derecho y fuerzas anteriores en las precordiales derechas, con R alta en V1. Con criterios de HVI, una S prominente en V5 o V6 o un eje derecho sugieren hipertrofia de los dos ventrículos | AHA/ACCF/HRS 2009; píldora de la hipertrofia ventricular derecha |
| Preexcitación | PR de menos de 120 ms con onda delta y QRS de más de 120 ms. La HVI puede dar una seudoonda delta: con mucho voltaje alrededor, Javier Higueras la atribuye a la hipertrofia | AHA/ACCF/HRS 2009 (conducción); Aula ECG |
| Miocardiopatía hipertrófica | Onda T negativa profunda en las derivaciones laterales e inferiores, descenso del ST u ondas Q patológicas; el voltaje aislado aparece en menos del 2% de los pacientes | Criterios del deportista, 2017; Aula ECG |
| Amiloidosis cardiaca | Pared de 12 mm o más en la imagen con voltaje del QRS bajo para la masa, seudoondas Q o trastorno de la conducción auriculoventricular, como en el caso de una paciente de 64 años con un ictus | ESC 2021 (amiloidosis); Aula ECG |
| Isquemia | El descenso del ST con onda T negativa y asimétrica en las derivaciones con QRS alto acompaña a la HVI; con dolor torácico, Javier Higueras aconseja ponerse en lo peor. En un caso de 2013, un descenso difuso del ST con elevación en aVR que hizo pensar en una lesión de tronco era una estenosis aórtica grave con coronarias sin lesiones | AHA/ACCF/HRS 2009; Aula ECG |
4 Qué significa una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG y qué hacer
En una persona con hipertensión, la HVI del ECG es lesión cardiaca de órgano. La guía ESC 2024 recomienda un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes con hipertensión (clase I, nivel de evidencia B) y un ecocardiograma cuando el ECG es anormal o hay signos o síntomas de enfermedad cardiaca (I, B). Con presión arterial elevada, de 120 a 139 mmHg de sistólica o de 70 a 89 de diastólica, puede considerarse el ecocardiograma cuando es probable que cambie el tratamiento (IIb, B). En el texto, la guía añade el soplo como motivo de ecocardiograma y lo considera posible en toda hipertensión recién diagnosticada si los recursos lo permiten.
La HVI del ECG se asocia a más riesgo: en un metaanálisis de 9 estudios con 41.870 pacientes con hipertensión, la HVI por voltaje de Cornell se asoció a más mortalidad total (riesgo relativo de 1,33) y a más eventos cardiovasculares mayores (1,46); la HVI por Sokolow-Lyon, a 1,30 y 1,53 [11]. En el estudio LIFE, con 9.193 pacientes de 55 a 80 años con hipertensión e HVI en el ECG, un producto de Cornell menor durante el tratamiento se asoció a un 14% menos de muerte cardiovascular, infarto o ictus por cada desviación estándar de descenso; un Sokolow-Lyon menor, a un 17% menos por cada 10,5 mm, con independencia del descenso de la presión arterial y del fármaco empleado [12]. Según la AHA/ACCF/HRS, las alteraciones del ST-T se asocian a más masa ventricular y a más riesgo que el voltaje solo.
Qué hay que buscar detrás de una HVI en el ECG
En los casos del Aula, Javier Higueras busca detrás de una HVI en el ECG la hipertensión, la estenosis o la insuficiencia aórtica, la miocardiopatía hipertrófica y las enfermedades de depósito, como la amiloidosis; para una paciente de 80 años con HVI grave pide «historia clínica, un fonendo… y un eco». En esos casos, la hipertrofia era probablemente secundaria a la hipertensión, con un tabique de 26 mm, o se debía a una estenosis aórtica grave, a una insuficiencia aórtica al menos moderada o a una insuficiencia aórtica grave por válvula bicúspide en un jugador de baloncesto de 18 años. Ante un paciente hipertenso con R muy altas y ondas T negativas en muchas derivaciones, advierte que no hay que atribuirlo a la hipertensión sin buscar «un problema añadido», como una miocardiopatía hipertrófica, cuyos criterios, patrón y consejos prácticos en el ECG explica en tres píldoras.
La guía interactiva de hipertensión arterial ESC 2024 de CardioApp aplica estos criterios de lesión de órgano; las de miocardiopatía hipertrófica ESC 2023 y de amiloidosis cardiaca recogen los signos del ECG de cada una. El corazón del deportista se repasa en corazón de atleta o miocardiopatía y en unas diapositivas del corazón de atleta; la HVI con fibrosis en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, en HVI y fibrosis miocárdica; con fibrilación auricular, en HVI y fibrilación auricular; más trazados, en el libro electrónico Los ECGs que todo/a médico/a que se dedica a la hipertensión debe conocer.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, una HVI en el ECG de una persona con hipertensión pide un ecocardiograma; la urgencia la marcan la presión arterial, los síntomas y la exploración. La guía ESC 2024 define la emergencia hipertensiva como una presión arterial de 180/110 mmHg o más con lesión aguda de órgano y recomienda descartarla con esas cifras (I, C). El síncope de esfuerzo y el soplo sistólico no diagnosticado son criterios mayores de alto riesgo en la guía ESC 2018 de síncope [13]; su valoración se cuenta en la pieza sobre el síncope en atención primaria. La tabla traslada a cuatro niveles estas recomendaciones, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Presión arterial de 180/110 mmHg o más con síntomas o signos de lesión aguda de órgano (dolor torácico, disnea, déficit neurológico); síncope de esfuerzo; síncope con un soplo sistólico no diagnosticado | Descartar una emergencia hipertensiva con 180/110 mmHg o más (ESC 2024, I, C). Síncope de esfuerzo y soplo sistólico no diagnosticado: criterios mayores de alto riesgo (ESC 2018 de síncope) |
| Cardiología preferente | HVI con soplo sistólico y disnea, angina o cansancio de esfuerzo; HVI con onda T negativa profunda o difusa, descenso del ST u ondas Q patológicas, sobre todo en una persona joven o deportista | Ecocardiograma con ECG anormal o síntomas (ESC 2024, I, B). En el deportista, esas alteraciones obligan a descartar una HVI patológica (criterios de 2017) |
| Consulta ordinaria de cardiología o ecocardiograma programado | HVI por voltaje en una persona con hipertensión, sin síntomas ni soplo, con ST y onda T normales | Ecocardiograma con ECG anormal (ESC 2024, I, B) |
| Sin derivar | Deportista de 12 a 35 años sin síntomas, con voltaje aislado y sin otros datos clínicos o del ECG de enfermedad; HVI ya estudiada, con causa conocida y sin cambios en el ECG | Hallazgo normal del entrenamiento (criterios de 2017). Repetir el ECG con pulso irregular o síntomas cardiacos (ESC 2024) |
5 Practica con estos ECG del Aula
Estos diez casos del Aula ECG de CardioTeca, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta ampliación:
- Hipertrofia ventricular izquierda (julio de 2024): el trazado de esta ampliación, en un paciente con trasplante renal.
- Hipertrofia VI secundaria concéntrica (26 mm) (octubre de 2019): presión arterial de 195/124 mmHg, eje izquierdo y R de más de 11 mm en aVL.
- HVI grave en una paciente de 80 años (noviembre de 2025): la S de V2 y la R de V5 suman 35 mm.
- Estenosis aórtica crítica con hipertrofia VI grave concéntrica (mayo de 2017): R de 15 mm en aVL y un trazado típico de la miocardiopatía hipertrófica apical.
- Insuficiencia aórtica que provoca signos de hipertrofia del VI (mayo de 2015): crecimiento biauricular y S muy profundas en V2 y V3.
- Hipertrofia de ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica (mayo de 2026): un jugador de baloncesto de 18 años con válvula aórtica bicúspide.
- Hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama derecha (octubre de 2023): EPOC grave con hipertensión pulmonar y estenosis aórtica grave.
- HVI con descenso difuso del ST (junio de 2013): simuló una lesión de tronco en una paciente de 85 años con estenosis aórtica grave.
- Electrocardiograma realizado al doble de voltaje (diciembre de 2024): una falsa HVI en un preoperatorio.
- Miocardiopatía hipertrófica VI (octubre de 2019): ondas T negativas en todas las derivaciones izquierdas de un joven de 25 años.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el índice de Sokolow-Lyon y cuál es su valor normal?
El índice de Sokolow-Lyon es la suma de la profundidad de la onda S en V1 y la altura de la onda R en V5 o V6. Por encima de 35 mm, siete cuadrados grandes con la calibración habitual de 10 mm/mV, sugiere hipertrofia ventricular izquierda; con 35 mm o menos no se cumple el criterio. Lo describieron Sokolow y Lyon en 1949. La guía ESC 2024 de hipertensión lo usa para definir la lesión cardiaca de órgano. Es muy específico y poco sensible: frente a la ecocardiografía, su sensibilidad fue del 21% al 24% y su especificidad, del 89% al 94% en dos revisiones sistemáticas. Un valor normal no descarta la hipertrofia. En deportistas, en menores de 35 años y con bloqueo de rama no se interpreta igual.
¿Qué es el índice de Cornell?
El voltaje de Cornell es la suma de la onda R de aVL y la onda S de V3. Sugiere hipertrofia ventricular izquierda por encima de 28 mm en varones y de 20 mm en mujeres. Lo propusieron Casale y colaboradores en 1985 y lo validaron en autopsias en 1987: detectó el 42% de las hipertrofias con una especificidad del 96%, frente al 22% del índice de Sokolow-Lyon. Frente a la ecocardiografía, una revisión sistemática de 2021 le da una sensibilidad del 29% y una especificidad del 92%. Multiplicado por la duración del QRS da el producto de Cornell, con un umbral de 2.436 mm·ms en la tabla de la AHA/ACCF/HRS de 2009. La guía ESC 2024 de hipertensión lo incluye entre sus criterios de lesión de órgano.
¿Qué es la sobrecarga ventricular izquierda (patrón de strain) en el ECG?
Es el nombre clásico, desde 1941, de un descenso del punto J con un ST descendente de convexidad superior y una onda T negativa y asimétrica en las derivaciones izquierdas con QRS alto. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 desaconsejan los términos «strain», «sobrecarga sistólica» y «sobrecarga diastólica» y prefieren hablar de alteraciones secundarias del ST-T, porque aparecen también en miocardiopatías dilatadas e hipertróficas sin aumento del trabajo del ventrículo. Su presencia apoya el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda y se asocia a más masa ventricular y a más riesgo cardiovascular que el voltaje solo. Con dolor torácico, Javier Higueras aconseja en el Aula ECG ponerse en lo peor y descartar la isquemia.
¿Qué es la deflexión intrinsecoide?
Es el tiempo desde el comienzo del QRS hasta el vértice de la onda R; para el ventrículo izquierdo se mide en V5 o V6. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 prefieren llamarla tiempo al pico de la R. Su alargamiento en la hipertrofia ventricular izquierda se atribuye al mayor grosor de la pared y a la fibrosis. En la puntuación de Romhilt-Estes, 0,05 s o más en V5 o V6 suma 1 punto. En el bloqueo completo de rama izquierda, la AHA/ACCF/HRS pide que pase de 60 ms en V5 y V6.
¿Un ECG normal descarta la hipertrofia ventricular izquierda?
No. La sensibilidad de los criterios del ECG (EKG) suele quedar por debajo del 50%. Una revisión sistemática de 21 estudios en hipertensión concluyó que no deben usarse para descartarla: en atención primaria, un ECG negativo con la puntuación de Romhilt-Estes de 4 puntos baja la probabilidad típica de hipertrofia del 33% al 31%. La obesidad aumenta la masa ventricular sin aumentar el voltaje. Para confirmar o descartar la hipertrofia hace falta un ecocardiograma: la guía ESC 2024 lo recomienda en la hipertensión con un ECG anormal o con signos o síntomas de enfermedad cardiaca (clase I) y lo considera posible en toda hipertensión recién diagnosticada si los recursos lo permiten.
Referencias
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