Aunque el crecimiento auricular derecho se suele diagnosticar viendo la onda P, existen dos criterios que pueden diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha midiendo los QRS:
- Voltaje de QRS en V1 <4 mm.
- Relación del voltaje de QRS V2/V1 >5.
Estos criterios tienen una Especificidad del 90% y una Sensibilidad del 45%.
De todas formas, recordad que el crecimiento auricular derecho no produce prolongación de la onda P y sí aumento del voltaje. El criterio es aumento del voltaje y la morfología picuda en las derivaciones de la cara inferior (>2,5 mm), y bajo voltaje en V1 y D1.
1 Criterios de crecimiento auricular derecho en el ECG: onda P y QRS
El crecimiento auricular derecho se sospecha en el ECG por una onda P alta en II, de más de 2,5 mm y a menudo picuda, o por una positividad inicial de la P de 1,5 mm o más en V1 o V2. Son los dos criterios con umbral de las recomendaciones de estandarización del ECG de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009, que añaden como signos de apoyo el eje de la P desviado a la derecha y la P picuda sin aumento de voltaje; la duración total de la P suele ser normal [1].
Esas recomendaciones prefieren el término «anomalía auricular derecha» a crecimiento, hipertrofia o sobrecarga, porque en la onda P se suman la dilatación de la aurícula, la hipertrofia de su pared, el aumento de presión y el retraso de la conducción. Piden además usar varios criterios a la vez. Los nombres de P pulmonale y P congenitale se sustituyeron cuando se vio que enfermedades distintas producían alteraciones parecidas de la onda P.
Los dos criterios del QRS que da Javier Higueras arriba coinciden con los que estudiaron Reeves y colaboradores en 1981, que midieron con ecocardiografía bidimensional la aurícula derecha de 45 adultos y 25 controles y la consideraron dilatada con un área de 25 cm² o más [2]. De 28 pacientes con una amplitud total del QRS de 6 mm o menos en V1 y un QRS de V2 al menos tres veces mayor, 13 tenían la aurícula dilatada. Dentro de ese grupo, la combinación de un QRS de 4 mm o menos en V1 con un cociente V2/V1 de 5 o más tuvo una sensibilidad del 46% y una especificidad del 93%, con un falso positivo. En la misma serie, la aurícula estaba dilatada en 2 de los 11 pacientes con P pulmonale y en los 8 que tenían una morfología qR en V1 sin datos clínicos de enfermedad coronaria.
Con ecocardiografía cuantitativa, Kaplan y colaboradores compararon 100 pacientes con aurícula derecha dilatada, el 41% en fibrilación auricular, con 25 controles: la P pulmonale detectó el 6% de las aurículas dilatadas [3]. Los predictores más potentes fueron una P de más de 1,5 mm en V2, un eje del QRS de más de 90° y un cociente R/S mayor de 1 en V1 sin bloqueo completo de rama derecha; juntos tuvieron una sensibilidad del 49% y una especificidad del 100%. Todos esos pacientes tenían además algún grado de dilatación del ventrículo derecho. Frente a la resonancia magnética, en 275 personas, los criterios del ECG fueron poco sensibles, con una especificidad del 96% al 100% [4].
| Criterio | Umbral | Fuente | Rendimiento |
|---|---|---|---|
| P alta en II (P pulmonale) | Más de 2,5 mm, a menudo picuda | AHA/ACCF/HRS 2009 | Detectó el 6% de las aurículas dilatadas (Kaplan); aurícula dilatada en 2 de 11 (Reeves) |
| Positividad inicial de la P en V1 o V2 | 1,5 mm o más | AHA/ACCF/HRS 2009 | P de más de 1,5 mm en V2, uno de los tres predictores más potentes (Kaplan) |
| Eje de la P a la derecha; P picuda sin más voltaje | Signos de apoyo | AHA/ACCF/HRS 2009 | Sin cifras en la fuente |
| QRS pequeño en V1 y mayor en V2 | Amplitud total del QRS de V1 de 4 mm o menos y cociente V2/V1 de 5 o más | Reeves, 1981 (los criterios de Javier Higueras) | Sensibilidad del 46% y especificidad del 93% en 28 pacientes con QRS de V1 de 6 mm o menos y cociente de 3 o más; con un cociente de 4 o más, 85% y 60% |
| qR en V1 | Sin datos clínicos de enfermedad coronaria | Reeves, 1981 | Aurícula dilatada en 8 de 8 |
| Eje del QRS, R/S de V1 y P de V2 | Eje de más de 90°, R/S mayor de 1 en V1 sin bloqueo completo de rama derecha y P de más de 1,5 mm en V2 | Kaplan, 1994 | Juntos, sensibilidad del 49% y especificidad del 100% |
2 Cómo se ve el crecimiento auricular derecho en el ECG (EKG)
En el ECG, la anomalía auricular derecha aumenta la parte inicial de la onda P y la desvía a la derecha. La P es alta y picuda en II y, como describe Javier Higueras arriba, en el resto de la cara inferior; en V1 o V2 tiene una positividad inicial marcada. Su duración se conserva. Con la calibración habitual de 10 mm/mV, 2,5 mm son dos cuadraditos y medio; 1,5 mm, uno y medio.
En el caso del Aula ECG de enero de 2024, un paciente de 18 años con distrofia muscular de Duchenne que consultaba por tos, disnea y dolor torácico atípico, Javier Higueras lee ritmo sinusal con tendencia a la taquicardia y una onda P mellada en II con un componente negativo profundo en V1, compatible con dilatación de la aurícula izquierda. Mirando sobre todo el QRS de V1, sospecha además dilatación de la aurícula derecha. El paciente tenía dilatación de las dos aurículas, mayor la izquierda, con disfunción grave de los dos ventrículos. El caso completo está en Curso ECG: crecimiento auricular izquierdo.
Los criterios del QRS no necesitan la onda P. Javier Higueras los aplica en un paciente de 65 años con una prótesis mitral metálica desde hacía 28 años e insuficiencia tricuspídea libre, en fibrilación auricular con bloqueo AV completo: el QRS de V1 medía menos de 4 mm y el cociente V2/V1 superaba 5. Escribe que incluso en fibrilación auricular el ECG permite sugerir la dilatación de la aurícula derecha, que en ese paciente era esperable por la prótesis mitral (FA e intoxicación digitálica). La P de 2,5 mm, puntiaguda, parecida a una P pulmonar, la señala en una niña de 5 años con un ventrículo derecho único con doble salida.
3 Con qué se confunde el crecimiento auricular derecho en el ECG
Una P alta puede tener otro origen. Además, algunas enfermedades que dilatan la aurícula derecha dan ondas P de poco voltaje: Javier Higueras cita la hipoxemia aguda, la obesidad, la fibrosis auricular y el enfisema en su píldora sobre las enfermedades con crecimiento de la aurícula derecha y ondas P pequeñas. La tabla recoge el dato que separa cada situación del crecimiento auricular derecho.
| Patrón | Qué lo separa del crecimiento auricular derecho | Fuente |
|---|---|---|
| Anomalía auricular izquierda («seudo P pulmonale») | La aurícula izquierda aumenta la parte final de la P; la derecha, la inicial. Los criterios de la aurícula izquierda son la P de 120 ms o más, a menudo mellada; en V1, el componente negativo final del índice de Morris | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Crecimiento biauricular | Rasgos de las dos aurículas: P alta y P ancha o con componente negativo final en V1. Hay pocos datos sobre la exactitud de estos criterios. Lo resume la píldora del crecimiento biauricular y lo muestra un caso de insuficiencia aórtica | AHA/ACCF/HRS 2009; Aula ECG |
| P ancha sin aumento de voltaje | Una P ancha sin aumento de amplitud se clasifica como retraso de la conducción intraauricular. La P de la aurícula derecha suele durar lo normal, salvo en cardiopatías congénitas operadas, sobre todo con fisiología univentricular. Véase la onda P bifásica en II, III y aVF | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| EPOC | El patrón de la EPOC, debido sobre todo al descenso del diafragma, incluye un eje de la P de más de 60° y voltaje bajo en las derivaciones de los miembros. El eje derecho de la P es solo un signo de apoyo | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Onda q en V1 por un infarto septal antiguo | La qR de V1 por sobrecarga de presión del ventrículo derecho se acompaña del eje desviado a la derecha. Javier Higueras la interpreta así en una CIA ostium secundum en un paciente de 91 años | AHA/ACCF/HRS 2009; Aula ECG |
4 Qué significa un crecimiento auricular derecho en el ECG y qué hacer
Un criterio de crecimiento auricular derecho en el ECG apunta a una aurícula derecha con más presión o más volumen, pero su ausencia no la descarta: los criterios son muy específicos y poco sensibles. Javier Higueras añade en el Aula que la P pulmonale se describió cuando las valvulopatías no se operaban y elevaban mucho la presión pulmonar, que hoy, en nuestro medio, se ve sobre todo en cardiopatías congénitas con hipertensión pulmonar antes de que aparezca la fibrilación auricular y que no tenerla no descarta la hipertensión pulmonar (caso de una embolia de pulmón).
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología y la European Respiratory Society (ESC/ERS) de 2022 sobre hipertensión pulmonar incluye la P pulmonale, una P de más de 0,25 mV en II, entre las alteraciones típicas del ECG de la hipertensión pulmonar, junto con el eje del QRS de más de 90°, la hipertrofia del ventrículo derecho y el bloqueo de rama derecha [5]. Según la guía, un ECG normal no descarta la hipertensión pulmonar; con péptidos natriuréticos normales, la hace poco probable. La guía ESC/EACTS de 2025 sobre valvulopatías describe una insuficiencia tricuspídea secundaria auricular, ligada sobre todo a la fibrilación auricular, con dilatación marcada de la aurícula derecha y del anillo tricuspídeo [6]. En 120 adultos con comunicación interauricular (CIA) ostium secundum sin corregir, la P de más de 2,5 mm en II tuvo una especificidad del 100% y una sensibilidad del 19% para la aurícula derecha dilatada en el ecocardiograma [7].
Javier Higueras explica en otras píldoras la P congenitale y la P de la anomalía de Ebstein, la sobrecarga aguda del ventrículo derecho de la tromboembolia pulmonar y el crecimiento del ventrículo derecho, que acompaña a menudo al de la aurícula. En el Aula, el ECG de sobrecarga derecha correspondía a una EPOC con oxígeno domiciliario (hipertensión pulmonar) o a una enfermedad tromboembólica crónica.
En personas jóvenes previamente sanas, el valor predictivo del hallazgo aislado es menor. En 162 pacientes con una mediana de edad de 10,8 años, el ecocardiograma confirmó la aurícula derecha dilatada en el 14% de los que la tenían en el ECG: en el 35% de los menores de 1 año y en el 7% de los mayores [8]. Los que tenían la aurícula dilatada cumplían con más frecuencia los criterios en V1 a V3 (48% frente al 5%) y los de hipertrofia del ventrículo derecho (22% frente al 6%).
La prueba que confirma o descarta la dilatación es el ecocardiograma. La ESC/ERS 2022 lo recomienda como primera prueba no invasiva cuando se sospecha hipertensión pulmonar (clase I, nivel de evidencia B) y cuenta un área telesistólica de la aurícula derecha de más de 18 cm² entre los signos ecocardiográficos que la sugieren. Las recomendaciones de la American Society of Echocardiography (ASE) de 2025 sobre el corazón derecho dan como normales un área de menos de 19 cm² y un volumen indexado de menos de 30 mL/m², medido por el método de discos [9]. Piden además que el informe del ecocardiograma incluya el área o el volumen indexado de la aurícula derecha. La guía interactiva de hipertensión pulmonar ESC/ERS 2022 de CardioApp recorre el resto del diagnóstico.
Qué hace atención primaria
Ante la sospecha de hipertensión pulmonar, la ESC/ERS 2022 pide en el primer escalón asistencial historia clínica, también familiar, exploración con presión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría, BNP o NT-proBNP y un ECG en reposo. Los signos de alarma obligan a atender al paciente en el hospital sin demora: síntomas graves o de evolución rápida (clase funcional III o IV de la OMS), signos de insuficiencia del ventrículo derecho, síncope, bajo gasto, arritmias mal toleradas e inestabilidad hemodinámica, con hipotensión o taquicardia. La tabla traslada a cuatro niveles estas recomendaciones, que no estratifican por nivel asistencial.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Criterios de crecimiento auricular derecho con síncope, signos de insuficiencia del ventrículo derecho, síntomas graves o de evolución rápida, hipotensión, taquicardia o una arritmia mal tolerada | Signos de alarma que la ESC/ERS 2022 manda atender en el hospital sin demora |
| Cardiología preferente | Disnea de esfuerzo sin explicación con criterios de crecimiento auricular derecho o de sobrecarga del ventrículo derecho; factores de riesgo de hipertensión arterial pulmonar (enfermedad del tejido conectivo, sobre todo esclerosis sistémica; hipertensión portal; infección por el VIH; antecedentes familiares) o embolia de pulmón previa | Ecocardiograma como primera prueba ante la sospecha (ESC/ERS 2022, I, B). Con factores de riesgo o embolia previa, la guía pide la valoración de un centro de hipertensión pulmonar |
| Ecocardiograma programado o consulta ordinaria | Criterios de crecimiento auricular derecho en un adulto sin síntomas | Las alteraciones del ECG pueden hacer sospechar hipertensión pulmonar; ante la sospecha, ecocardiograma (ESC/ERS 2022, I, B). Especificidad del 96% al 100% frente a la resonancia |
| Sin derivar | Niño o joven sano de más de 1 año, sin síntomas y con exploración normal, con un criterio aislado en las derivaciones de los miembros y sin criterios en V1 a V3 ni de hipertrofia del ventrículo derecho | Por encima de 1 año, el valor predictivo positivo del ECG fue del 7%; el rendimiento fue mayor con criterios en V1 a V3 o de hipertrofia del ventrículo derecho |
5 Practica con estos ECG del Aula
Estos nueve casos del Aula ECG de CardioTeca, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta ampliación:
- Crecimiento auricular izquierdo (enero de 2024): el trazado de esta ampliación. El QRS de V1 sugiere también dilatación de la aurícula derecha; el paciente tenía dilatación de las dos aurículas.
- FA e intoxicación digitálica (enero de 2015): la solución descarta la intoxicación (digoxinemia en rango bajo) y diagnostica un bloqueo AV completo en fibrilación auricular; el QRS cumple los dos criterios de crecimiento auricular derecho.
- VD único con doble salida (abril de 2016): P de 2,5 mm, puntiaguda, en una niña de 5 años.
- Insuficiencia aórtica que provoca signos de hipertrofia del VI (mayo de 2015): P de 2,5 mm en II, ancha y mellada en III, con componente negativo en V1: crecimiento de las dos aurículas.
- Fallot (febrero de 2015): P en el límite que no cumple los criterios, tampoco los del QRS. Javier Higueras recuerda que pesan más los criterios presentes que los ausentes.
- Ostium OS (agosto de 2015): CIA ostium secundum en un paciente de 91 años en fibrilación auricular, con eje derecho, bloqueo de rama derecha y qR en V1.
- Hipertensión pulmonar (mayo de 2025): el ECG «de la hipertensión pulmonar» en un paciente de 75 años con EPOC.
- Enfermedad tromboembólica crónica (enero de 2019): sobrecarga del ventrículo derecho en una mujer de 58 años con disnea progresiva.
- Embolia de pulmón (julio de 2022): la discusión sobre la P pulmonale y la hipertensión pulmonar.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los criterios de crecimiento auricular derecho en el ECG (EKG)?
Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 dan dos criterios con umbral de la onda P: una P de más de 2,5 mm en II, a menudo picuda (la clásica P pulmonale) y una positividad inicial de la P de 1,5 mm o más en V1 o V2. Prefieren llamarlo anomalía auricular derecha; se usan también «hipertrofia auricular derecha», «agrandamiento auricular derecho» y «sobrecarga auricular derecha». Con el QRS, una amplitud de 4 mm o menos en V1 con un cociente V2/V1 de 5 o más tuvo una sensibilidad del 46% y una especificidad del 93% en un grupo seleccionado de un estudio de 1981; Javier Higueras lo aplica también en fibrilación auricular. En conjunto, son específicos y poco sensibles: un ECG (o EKG) normal no descarta la dilatación, que se confirma con un ecocardiograma.
¿Es grave un crecimiento auricular derecho?
Depende de la causa. El ECG señala una aurícula derecha con más presión o más volumen, que puede deberse a hipertensión pulmonar de cualquier origen, a insuficiencia tricuspídea, a cardiopatías congénitas como la comunicación interauricular o la anomalía de Ebstein o a una enfermedad pulmonar crónica. Los criterios del ECG tienen una especificidad del 96% al 100% frente a la resonancia y una sensibilidad baja, así que el siguiente paso es un ecocardiograma. Según la American Society of Echocardiography, el volumen de la aurícula derecha puede estar aumentado en personas sanas, como deportistas y varones; se considera patológico cuando el contexto clínico lo sugiere o hay insuficiencia tricuspídea significativa, presión auricular derecha elevada o una función auricular alterada. El síncope, los signos de insuficiencia del ventrículo derecho o los síntomas de evolución rápida obligan a una valoración hospitalaria sin demora.
¿Qué significa «anomalía auricular derecha» o «posible anomalía auricular derecha» en un ECG?
Es el término que las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 prefieren para el crecimiento auricular derecho, porque una onda P alta puede deberse a dilatación de la aurícula, hipertrofia de su pared, aumento de presión o retraso de la conducción, que el ECG no distingue. Sus criterios son una P de más de 2,5 mm en II o una positividad inicial de la P de 1,5 mm o más en V1 o V2. Indica una onda P compatible con una aurícula derecha con más presión o volumen, pero no confirma la dilatación: los criterios tienen una especificidad alta y una sensibilidad baja; la confirmación es ecocardiográfica. Con disnea de esfuerzo sin explicación, la guía ESC/ERS 2022 recomienda el ecocardiograma como primera prueba ante la sospecha de hipertensión pulmonar.
¿Qué significa una aurícula derecha dilatada en el ecocardiograma?
Que su tamaño supera los valores normales. Las recomendaciones de la American Society of Echocardiography de 2025 dan como normales un área de menos de 19 cm² y un volumen indexado por superficie corporal de menos de 30 mL/m², medido por el método de discos. Gradúan la dilatación en ligera (de 30 a 36 mL/m², o de 19 a 22 cm²), moderada (de más de 36 a 41 mL/m², o de más de 22 a 24 cm²) y grave (más de 41 mL/m², o más de 24 cm²). Puede verse en personas sanas, como deportistas y varones; cuando es patológica, refleja un aumento crónico de las presiones de llenado y disfunción diastólica del ventrículo derecho. La guía ESC/ERS 2022 cuenta un área de más de 18 cm² entre los signos que sugieren hipertensión pulmonar. Los demás valores normales del ecocardiograma están en la página de valores normales en cardiología.
¿Qué significa un alargamiento de la onda P?
Una onda P de 120 ms o más, tres cuadraditos a la velocidad habitual de 25 mm/s, no es propia de la aurícula derecha, cuya P suele tener una duración normal, salvo en cardiopatías congénitas operadas, sobre todo con fisiología univentricular. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la P larga, a menudo con muesca, acompaña a la anomalía auricular izquierda. Cuando se alarga sin aumento de voltaje, se clasifica como retraso de la conducción intraauricular. Javier Higueras explica la aurícula izquierda con el índice de Morris y el bloqueo interauricular con la onda P bifásica en II, III y aVF.
Referencias
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