ECG 4 Diciembre 2017

Buenos días.
FC: 150 lpm aprox. Taquicardia supraventricular.
No se objetivan ondas P y los intervalos R-R son irregulares, posible FA.
Lo más relevante es la infradesnivelación del ST en precordiales y en inferiores y la supredesnivelación de ST en AVR, esto junto al dolor torácico nos hace sospechar una enfermedad del tronco común. Como diagnóstico diferencial se me ocurren la estenosis aórtica y la disección aórtica. Un saludo.

Fibrilación auricular con respuesta ventricular media en torno a 150 lpm, con descenso generalizado del segmento ST junto con elevación del mismo en V1 y aVR. El ECG es compatible con enfermedad de tronco o 3 vasos, aunque, dado el antecedente de intervención de cadera, sería interesante conocer la hemoglobina del paciente, por si fuera todo en contexto de anemización severa y angina secundaria a la misma, o simplemente secundaria a la elevada frecuencia cardiaca.
Un saludo.

Fibrilacion auricular con respuesta ventricular elevada, 140 lpm. Eje QRS 60º. QRS estrecho. Alteraciones marcadas en la repolarizacion con descenso del ST en 9 derivaciones y elevacion del ST en AVR y V1. Sugiere isquemia difusa, que puede ser provocada por la taquicardia pero un paciente de 80 años probablemente tenga además lesiones coronarias. En cualquier caso el paciente está hemodinámicamente inestable. PLAN: Cardioversion eléctrica inmediata y reevaluar el dolor torácico y alt. repolarización una vez recuperado el ritmo sinusal.

ECG bien calibrado. Ritmo irregular a unos 140-150 lpm de frecuencia ventricular media. EJE QRS a 60º. Descenso del ST en DI,DII,AVL,AVF,V2-V6. Elevación del ST en AVR y en V1. ECG compatible con fibrilación auricular rápida y enfermedad coronaria tronco común o enfermedad multivasos; killip IV

Hola:
Ritmo irregular a unos 140lpm. No se ven ondas P. QRS estrecho con eje normal. Descenso difuso del ST con elevación en aVR y V1, compatible con enfermedad trivaso (si nos dicen que no existían antecedentes puede ser menos probable esta hipótesis) u oclusión de la DA proximal.

Por tanto, FA rápida con IAM tipo Killip IV (shock cardiogénico) por oclusión trivaso o de la DA proximal.

Buenas tardes,

Fibrilación auricular con frecuencia ventricular media acelerada 140-150 lpm, con eje 60 grados, QRS estrecho, descenso del ST descendente difuso de 2mm y elevacion del ST 2mm en AVR.

Por la explicación parece que esta en insuficiencia cardíaca y que tiene dolor torácico .

1. Buscar desendadenantes de fibrilacion auricular secundaria. Solicitar hemoglobina urgente que no se haya anemizado y este sea el desencadenante. Buscar fiebre, etc.
2. Control de frecuencia urgente con digoxina y control ritmo bolus amiodarona. Si inestabilidad hemodinamica, cardioversión elèctrica.
3. Administrar tratamiento de insuficiencia cardíaca ( morfina, 02, furosemida)
4. Como ultimo caso , ya muy rebuscado, realizaría ecocardiograma. Para descartar TEP


Si todo sale normal, no se ha anemizado, no esta febril, no hay una causa desendadenante del cuadro, y el paciente persiste tras control de FVM de la FA, con dolor torácico y los camios electrocardiográficos, y con hipotensión, lo que traduciría , shock cardiogénico, entonces activaría codigo infarto, con el riesgo hemorragico que con lleva en un paciente postoperado.

Si se controla la FA, y se detecta una causa secundaria , entonces orientaría los cambios electrocardiográficos, secundarios a la taquicarritmias. En estos casos, tendría la duda, de no solicitar al paciente un SPECT - dipiridamol, para descartar que no tenga mucha isquemia.

Un saludo y muchas gracias!

FA con RVR a unos 140 lpm, descenso >2mm del ST >2mm en V3-V6, I y II con ascenso >2mm en V1 y aVR: corriente de lesión subepicárdica en territorio de la CD y la DA, lesión subendocárdica en territorio de Cx; la inestabilidad hemodinámica podría explicar la hiperfusión coronaria a nivel de los tres vasos, aunque probablemente el paciente también presente enfermedad de base dada la edad avanzada.

paciente intervenido de cadera y que después aparece como en el caso de hoy, a poco que estemos en el tema hay que descartar un TEP, en este caso, no esta ni el s1q3t3, el eje no es derecho, no hay eje desviado, en este caso en normal, y la relacion rs en v1 no cumple criterios para este, por lo tanto debemos de clasificar con SCA, y me decanto CEST, en avr casi llega al cielo. tiene un tronco comun, ademas hay afectacion en las demas precordiales. Por lo demas está en FA.

para este paciente que está hospitalizado me imagino que irá directo para angioplastia y rapido,
aspirina 300, ticagre 180, mas enoxa a 0.5 por kilo,

la pregunta es? si por alguna razon damos plavix, 300 o 600? o por ser mayor de 75 años hacemos un ajuste a la edad dando menos dosis, o como va a ir directamente a ICP damos prasu en la puerta de la sala de hemodinámica?

Hola, yo creo que este paciente esta en FA y sufriendo un SCASEST y la distribución de las alteraciones del ST presentes en el ECG apuntan hacia una lesión de tronco. Debe ir al cateterismo de inmediato.

Hola amigos descarto TEP por no haber Q en I S en III y t invertida en III, para mi esto es una FA con respuesta ventricular rapida, y UN SCACEST del tronco de la coronaria porque el supra en aVR es mayor que el de V1 sino fuera en la circunfleja. gracias.

Hola grupo.
FA, FC=+/- 143x', eje norma, QRS estrechos con voltajes normales, supra desnivel del segmento ST en V1 y avR, infradesnivel del segmento ST en todas las otras derivaciones.
Es una fibrilación auricular de alta respusta ventricular... y hasta ahí llego bien.
Es el significado del ST lo que me hace dudar: es cierto que puede ser un IAM; y con la hipotensión, disnea y mala perfución sería un KILLIP IV. Pero también puede ser que los cambios en el ST sean secundarios a la velocidad de la arritmia y que ésta misma le cause los sintomas de ICC. Me ha tocado ver pacientes que al disminuir la velocidad de la arritia dejan de manifestar cambios en el ST y de tener dolor torácico.
Por supuesto en una paciente de tercera edad, con FA, postrada, postquirúrgica de traumatología no hay que perder de vista la posibilidad del TEP, cuyo signo electrocardiográfico común es la taquicardia como vemos aquí. Así acusariamos de los cambios en el ST a la taquicardia; y de la taquicardia, al TEP...... (¿me he liado mas de la cuenta?)

Yo lo manejaría de la siguiente manera: si tuviera laboratorio de hemodinamia disponible la mando para allá. Si no tengo hemodinamia disponible inicio heparina sódica y tratamiento para control de la frecuencia cardiaca, incluso llegando a la cardioversión eléctrica.

Hasta el jueves a primera hora para ver la resolución del caso. Feliz semana.

Buenos días: la simple lectura de la información clínica nos debe hacer pensar en al menos dos cuadros: Tromboembolismo Pulmonar Agudo y SCA perioperatorio. En el trazado electrocardiográfico observamos: Taquicardia Irregular de QRS estrecho sin apreciar actividad auricular organizada, por tanto muy probable Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida ( promedio en torno a unos 150 lpm ). Eje cercano a +60º. Pobre crecimiento de r en V1,V2, V3. Importante infradesnivelación de Segmento ST de forma difusa (cara anterolateral, inferior y V2) con no menos llamativa supradesnivelación de dicho segmento en V1 y aVR. En mi opinión este registro reafirma que en el diagnostico diferencial se sitúan de forma preferencial los dos cuadros antes referidos ( T.E.P. agudo y SCA ) aunque, como siempre, cabrían mas entidades, por ejemplo ACVA. Evidentemente las pruebas complementarias nos decantarán el diagnostico definitivo ( análisis completos con Troponinas y Dimero D, ECO TT, RX Tórax.... ). Yo he pensado en TEP desde el primer momento, por la clínica ( anciano sometido a una intenvención quirúrgica mayor -muy emboligena, por cierto- con la subsiguiente inmovilización, disnea e hipoTA ) pero también por el EKG ( el embolismo pulmonar es un conocido desencadenante de arritmias supraventriculares, se podría alegar el famoso patrón SI QIII TIII...). Aunque también hay datos (tanto clínicos como electrocardiograficos) a favor de un SCA en este caso SCASEST muy extenso ( en consonancia con la mala situación hemodinamica del paciente ) y me pregunto si cabría también la posibilidad de un SCACEST que está afectando aisladamente a sectores posteroderechos del miocardio (digo esto porque me llama la atención la marcada supradesnivelación del segmento ST en aVR - derivación posterior y derecha- y V1 - la derivación mas derecha de entre las precordiales... si bien este mismo dato nos puede orientar hacia la existencia de sobrecarga derecha por embolismo pulmonar agudo). Ayudaría registrar derivaciones V7,V8,V9 y de V1r a V6r. También podría ser que las alteraciones del segmento ST fueran secundarias a la taquicardia, al menos en alguna medida. Y me corroe una duda que a su vez da mas fuerza a esa teoría de alteraciones de la repolarización secundarias a taquicardia: si asumiéramos la hipótesis del TEP como causa del marcado descenso de segmento ST de V2 a V6... ¿no sería coherente que la onda T en esas derivaciones fuera negativa? ( porque yo creo que la deflexión positiva que vemos en esas derivaciones tras el QRS corresponde a la repolarización ventricular, no me parece que haya ondas P... ). El eje de + 60ª tampoco casa mucho con un TEP ( esperaría una desviación derecha ) pero como sabemos esto no son matemáticas. Si tras realizar las pruebas complementarias concluyeramos TEP habría que anticoagular, administrar oxigenoterapia y dada la mala situación clínica creo que sería necesaria trombolisis. Aplicaríamos los protocolos de SCA en el caso de que el resultado de dichas pruebas complementarias así lo aconsejaran.
Muchas gracias y un saludo para todos.

Hola a todos!!!
Taquicardia irregular con qrs estrecho con rvr 140 lpm,con infradesnivel II,avf,I,avl,v2 hasta v6;supradesnivel v1.habria que descartar SCACEST en cara posterior/derecha ya que está con hipotension colocando electrodos derechos v1r,v7,v8,v9 y si se confirma tto según protocolo.ademas como complicación del sca deberíamos tratar La fa para evitar mayor isquemia por hipoperfusion hemodinamica(cardioversion sincronizada bajos voltajes).el tep (aunque no se observa sIQIIITIII)habría que sospecharlo y pedir dimero d y angiotac si la condición hemodinamica del paciente lo permite.un saludo

Gracias a todos por vuestra participación, de verdad que sois geniales. Aquí van mis comentarios al ECG de esta semana.

Fibrilación auricular rápida (a 140 lpm), no conocida hasta la fecha.
Eje normal
Conducción normal
Voltajes: Aunque impresionan los QRS de voltajes aumentados, lo cierto es que en aVL <11 y que si sumamos la R de V5 y la S de V1 no nos da 35 mm... así que de visu parecen pero no cumple criterios (al menos los fáciles de recordar)
Repolarización. Muy patológica. Descenso universal de ST un poco asimétrica, es cierto y ascenso de ST en avR. Siempre que veo esto tengo que sospechar en que hay un problema de perfusión coronaria muy grave.

Hasta aquí lo que os puede decir el ECG.
Y ahora viene la parte médica. Esa que que se nos olvida con frecuencia. ¿Qué causas tiene uno para tener una isquemia de un territorio importante? No debemos de olvidar la hipotensión que nos cuentan y de que no tenía antecedentes cardiológicos..... luego la FA es de novo... Analicemos posibles DD de menos posible a más:

- TEP. Cirugía previa y disnea e hipotensión siempre es sospechoso de TEP, aunque desde luego no es el ECG que yo pondría en la clase del TEP. No hay signos de sobrecarga derecha... Pero un TEP siempre es un TEP y hay que tenerlo en la recámara...
- Síndrome coronario por una trombosis de TCI. Es posible, sin duda, pero hay que intentar casar todas las cosas antes de ir corriendo a un cateterismo en el que como mínimo le van a atizar heparina y puede empeorar las cosas.
- Isquemia grave extensa en el ECG + hipotensión+ cirugía con tendencia a la hemorragia (como es una cadera) y que por lo tanto puede producir anemia + una FA rápida +- posible infección de cualquier cosa (que nos hipotense un poco más al paciente -esto no nos lo decía el caso, pero es una posibilidad tautológica en cualquier paciente ingresado)... requiere urgentemente que alguien se quite la bata de médico para pensar... y en ese momento se le caiga un artilugio de los hombros que hoy en día solo lo llevamos para que sepa la gente que somos médicos y entonces lo ponga en el pecho de su paciente y oiga que ... tiene un soplazo gigante que borra el segundo tono...

Y voila. Esto casa todo. Se trata de un paciente con una estenosis aórtica grave que había pasado inadvertida por ser asintomática y que tras su cirugía una anemia importante y una pequeña febrícula y/o la suerte habían sido el trigger para una FA rápida. Todo redunda en hipotensión y se cierra un círculo vicioso. Estoy muy rápido por la FA>bajo gasto por la FC y la estenosis aórtica>hipotensión>más FC> y ya está cerrado el círculo.

¿Qué necesita el paciente? Un médico! Que piense! Que no se deje llevar por el primer impulso y que lo explore. Porque si va al cateterismo se va a llevar heparina si es sólo diagnóstico +- doble antiagregación a nada que el paciente tenga alguna placa por ahí que se considere responsable del cuadro... y quizá le anemiza más y empeoramos las cosas.

¿Qué tratamiento necesita?
- Si vemos que se nos va de las manos: cardioversión eléctrica.
- A menudo no es preciso. Si tenemos acceso a un ecocardiograma o una ecoscopia y confirmamos que le paciente tiene la estenosis aórtica grave y no tiene una disfunción VI muy importante: digoxina iv para frenar al paciente +- betabloqueante oral (metoprolol al principio a dosis bajas e ir subiendo según tolerancia) +- sangre si el paciente está muy anémico +- antibioterapia +- ¡¡¡¡buscar la tripa rota!!! (= siempre que os llamen por una fA rápida en la planta de cualquier cirugía igual es un problema aislado, FA sin más, pero en mi experiencia, en la mayoría de los casos la FA rápida os dice "ojo, aquí hay un problema": anemia grave, infecciones graves en qx abdominal, etc, etc. Si os quedáis en el tratamiento de la FA os quedáis maquillando el corazón de un futuro cadáver....
- Si no tenemos acceso al eco: cve- urgente si inestabilidad hemodinámica vs digoxina iv para frenar (no me arriesgaría con el betabloqueo hasta no saber que tiene FEVI decente)

Respiro y me meto con vosotros

Aquí van mis comentarios sobre los vuestros:

-"Fibrilación auricular con frecuencia ventricular media acelerada 140-150 lpm, con eje 60 grados, QRS estrecho, descenso del ST descendente difuso de 2mm y elevacion del ST 2mm en AVR.

Por la explicación parece que esta en insuficiencia cardíaca y que tiene dolor torácico .

1. Buscar desendadenantes de fibrilacion auricular secundaria. Solicitar hemoglobina urgente que no se haya anemizado y este sea el desencadenante. Buscar fiebre, etc.
2. Control de frecuencia urgente con digoxina y control ritmo bolus amiodarona. Si inestabilidad hemodinamica, cardioversión elèctrica.
3. Administrar tratamiento de insuficiencia cardíaca ( morfina, 02, furosemida)
4. Como ultimo caso , ya muy rebuscado, realizaría ecocardiograma. Para descartar TEP"
Lo has clavado. Sobre el punto 3 ojo. Si de verdad tiene IC adelante... pero sin prisa, sin grandes dosis de diurético. No queremos hipotensar más al paciente. Solo con el frenado mejorará el gasto y comenzará a orinar. Si no hay claro IC el diurético puede esperar.

-"habria que descartar SCACEST en cara posterior/derecha ya que está con hipotension colocando electrodos derechos v1r,v7,v8,v9 " Me parece bien que lo hagas. Pero el SCACEST posterior solo desciende el ST en V1-3 máximo no universal...

-"Tromboembolismo" ¿Sabes lo que es un embolismo? Pincha aquí http://bit.ly/2k66VaY Vas a flipar. El 29 de febrero es un embolismo. Tú te refieres a una embolia: http://bit.ly/2iDADUA

-" Pero también puede ser que los cambios en el ST sean secundarios a la velocidad de la arritmia y que ésta misma le cause los sintomas de ICC. Me ha tocado ver pacientes que al disminuir la velocidad de la arritia dejan de manifestar cambios en el ST y de tener dolor torácico." Correctísimo. El ST descendido en el momento de autos te dice que el músculo está isquémico. No la causa. Una taquiarritmia produce isquemia por el mismo hecho de la FC. Así que cuando uno ve el descenso de ST en una taquiarritmia nunca sabe si realmente hay enfermedad coronaria o no. La gracia del ST descendido = a cardiopatía isquémica es si el paciente no está rápido... si no, ni pone ni quita (en general)

-"descarto TEP por no haber Q en I S en III y t invertida en III," Esto es exagerado. Esos signos son específicos de hipertensión pulmonar (cualquier cor pulmonale agudo lo puede producir) pero nada sensible... Hay miles de TEP sin ellos

-"corriente de lesión subepicárdica en territorio de la CD y la DA, lesión subendocárdica en territorio de Cx" Correcto. Siempre que sospeches pan isquemia piensa que tapar a la vez la CD y el TCI no es fácil... mientras que baje el gasto es más sencillo (hipotensión, taquiarrimia, etc)

-"Nitratos?" A este paciente le sentarían como un tiro. No vasodilatar a nadie rápido, hipotenso y con soplo. Y si no tuviera soplo y sospechas trombosis de TCI tampoco.

-"os hace sospechar una enfermedad del tronco común. Como diagnóstico diferencial se me ocurren la estenosis aórtica y la disección aórtica" La disección aórtica no suele producir más alteraciones que taquicardia sinusal

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier

Impresionante lo del embolismo y la embolia!. Está visto que aquí se aprende mas que Electrocardiografía, mas que Cardiología, mas que Medicina. A mí que siempre me han gustado las palabras, su etimología, su uso correcto e incorrecto... me ha encantado, diría que casi mas que el caso clínico (sólo casi). Una vez mas, felicidades y muchas gracias Dr Higueras.

Buenas noches foro es la primera ocasión que comento y un poco tarde, esperó no romper alguna regla Dr.Higuera, bueno comentaré me impresiona Embolia pulmonar numero uno por antecedente de cirugía de cadera que esta predispone altamente a fenómenos embolicos y sin saber mucho tiene una puntuación de + 1 punto según la escala de wells, existe isquemia circunferencial o global según sclarovsky me baso en el siguiente basamento científico: infradesnibel generalizado definido como mayor a 6 derivaciones, infradesnibel máximo en V4 y V5 y elevación del ST mayor a 0,05 mV en aVR, esto indicaría que hay mas de un vaso implicado o tronco de la coronaria izquierda, la isquemia circunferencial representa mayor riesgo, arteria culpable Tronco coronario izquierdo por lo siguiente elevación del segmento ST en aVR y V1, elevación del segmento ST mayor en aVR que en V1, evidencia de isquemia inferobasal DII V4 y V5, depresión en DII mayor que en DIII y depresión del ST mayor en V6 que el supra de V1 y evidencia de isquemia inferobasal 3 Fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rapida no se evidencia ondas P en trazado y el intervalo RR es irregular, es posible que la EP sea un foco que desencadene esta arritmia! Saludos al foro y abrazos un placer poder comentar!

Querido Marwan... ¡Muchísimas gracias por dar el paso para comentar los casos! Se aprende infinitamente más comentando que leyendo... Ya ves que no nos comemos a nadie. Realmente solo tenemos 2 normas en este foro... y sí, una de ellas la has incumplido, pero no te preocupes... es normal en gente nueva. Las dos únicas normas son: responder antes del jueves que yo doy la solución (si no, tiene ya menos gracia) (ésta es la norma que has incumplido) y la segunda es hablar con corrección y tratar a la gente con respeto (ésta la has cumplido fenomenalmente). Así que esperamos verte la semana por aquí comentando... antes del jueves, si puede ser (hora peninsular española)

PD: Ah, otra cosilla, soy HigueraS en plural ;-)

"Impresionante lo del embolismo y la embolia!. Está visto que aquí se aprende mas que Electrocardiografía, mas que Cardiología, mas que Medicina. A mí que siempre me han gustado las palabras, su etimología, su uso correcto e incorrecto... me ha encantado, diría que casi mas que el caso clínico (sólo casi). Una vez mas, felicidades y muchas gracias Dr Higueras." Me alegra que te haya gustado...

Muy interesante la discusión. Pero finalmente donde esta la respuesta al caso. Gracias ,feliz noche

Shirley, si has leído la discusión habrás visto mi mensaje del jueves que empieza "Gracias a todos por vuestra participación, de verdad que sois geniales. Aquí van mis comentarios al ECG de esta semana." Por prudencia me da un poco de apuro hablar de "la solución", porque aquí hay muchas verdades... pero como yo pongo el caso, la verdad es que juego con ventaja... Salvo causas de fuerza mayor pongo la contestación el jueves.