Ruta clínica
El camino del paciente con insuficiencia cardiaca, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
Cada especialidad entra en el recorrido del paciente por un sitio distinto. Elige la tuya: cinco paradas, y en cada una lo que hay que saber, lo que se hace en la consulta, la herramienta del ESPACIO y tres piezas para profundizar.
¿Por dónde entra tu especialidad?
El recorrido del paciente, de la prevención a la fase avanzadaCardiología
Confirmar el fenotipo y la causa, completar y titular el tratamiento, indicar dispositivos y procedimientos, y reconocer a tiempo la insuficiencia cardiaca avanzada.
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 deja dos fenotipos: FEVI reducida (<50%) y preservada (≥50%, con alteraciones estructurales o funcionales de disfunción diastólica y péptidos natriuréticos elevados). El ecocardiograma confirma el diagnóstico, separa el fenotipo y orienta la causa (clase I, nivel C); la resonancia con contraste, cuando se sospecha una miocardiopatía o la causa es incierta (clase I, nivel C).
- ICR-015
- ICR-016
- IBR-017
- ICR-018
En tu consulta
- FEVI preservada: descartar lo que la imita, como la miocardiopatía hipertrófica o la amiloidosis, y buscar lo que contribuye (figura 6): hipertensión, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, valvulopatía, obesidad o apnea del sueño.
- Sospecha de amiloidosis: inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras libres y gammagrafía ósea (clase I, nivel B).
- Miocardiopatía confirmada: estudio genético si ayuda al diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento o a la decisión reproductiva, o si permite estudiar a los familiares (clase I, nivel C).
Lo que hay que saber
FEVI reducida sintomática: IECA o sacubitrilo/valsartán, betabloqueante, ARM esteroideo e iSGLT2; FEVI preservada: iSGLT2 y ARM, esteroideo o finerenona (cada uno, clase I, nivel A). La dosis se sube al menos cada 1-2 semanas, guiándose por síntomas, constantes y analítica, hasta la dosis objetivo o la máxima tolerada (clase I, nivel C).
- IAR-034
- IAR-033
- IAR-029
- IAR-028
- ICR-031
- IB2R-061
- ICR-032
En tu consulta
- FEVI reducida: empezar los cuatro a la vez en cuanto se confirma, con las dosis de inicio de la tabla 11; la guía no fija un orden.
- Tras un ingreso: empezar antes del alta y subir la dosis en visitas frecuentes durante las 6 primeras semanas (clase I, nivel B2).
- Con el IECA o el sacubitrilo/valsartán, una tensión baja sin síntomas, una caída del filtrado <30% o un potasio ≤5,5 mmol/L no obligan a bajar la dosis (tablas S4 y S5); el tratamiento sigue aunque la FEVI mejore (clase I, nivel C).
Lo que hay que saber
Hierro intravenoso en la FEVI reducida sintomática con déficit de hierro: para los síntomas y la calidad de vida (clase I, nivel B1) y para reducir ingresos (clase IIa, nivel B1). Si persisten los síntomas con el tratamiento fundamental optimizado: ivabradina con FEVI ≤35%, ritmo sinusal y frecuencia >70 lpm (clase IIa, nivel B1), digoxina o digitoxina con FEVI ≤40% (clase IIa, nivel B1) o vericiguat con FEVI <45% (clase IIb, nivel B1).
- IB1R-104
- IIaB1R-105
- IIaB1R-038
- IIaB1R-037
- IIbB1R-042
- IIaB1R-102
En tu consulta
- Ferritina e índice de saturación de transferrina en la analítica: la guía respalda definir el déficit por una saturación <20%. La dosis de carboximaltosa férrica, por peso y hemoglobina según su ficha técnica.
- Antes de añadir ivabradina, digoxina o vericiguat, los cuatro pilares a la dosis máxima tolerada; la frecuencia que decide la ivabradina se mide con el betabloqueante ya titulado.
- Insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI ≥45% e IMC ≥30 kg/m², con o sin diabetes: semaglutida o tirzepatida para bajar peso y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida (clase IIa, nivel B1).
Tu herramienta
Hierro intravenoso: dosis de carboximaltosa férricaCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- Ficha · con audioVericiguat: dosis, efectos secundarios y estudios VICTORIA y VICTOR
- ArtículoEstudio DIGIT-HF: la digitoxina empieza a evitar ingresos y muertes a partir del día 105
- Píldora · con audioAgonistas del receptor de GLP-1 en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: el metaanálisis y la guía ESC 2026
Lo que hay que saber
DAI con FEVI ≤35% tras 3 meses o más de tratamiento óptimo, en NYHA II-III y con esperanza de vida >1 año: etiología isquémica (clase I, nivel B1) y no isquémica (clase IIa, nivel B1). TRC con FEVI ≤35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms (clase I, nivel A). Reparación mitral borde a borde en la insuficiencia mitral secundaria grave persistente que cumple los criterios de la tabla 19 (clase I, nivel B1).
- IB1R-046
- IIaB1R-047
- IAR-052
- IB1R-100
- IIbCR-058
- IIaB1R-053
- IIaCR-096
En tu consulta
- Nuevo ecocardiograma antes de implantar: el DAI, tras 3 meses de tratamiento optimizado; con bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms, la TRC puede planificarse desde el inicio del tratamiento (clase IIb, nivel C).
- Portador de DAI o marcapasos con FEVI ≤35%: revisar en cada control la estimulación del ventrículo derecho; si es significativa y la insuficiencia cardiaca empeora, valorar el paso a TRC (clase IIa, nivel B1).
- Fibrilación auricular sintomática con FEVI reducida: ablación con catéter si la carga es alta, la persistente dura menos de un año y su relación con la insuficiencia cardiaca es clara (clase IIa, nivel C).
Lo que hay que saber
Consulta precoz con un centro de insuficiencia cardiaca avanzada (trasplante o asistencia ventricular) para el paciente avanzado o en riesgo, motivado y sin contraindicaciones absolutas (clase I, nivel A), y conversación proactiva sobre la trayectoria, los objetivos de la atención y la planificación anticipada de cuidados (clase I, nivel B1).
- IAR-079
- IB1R-120
- ICR-080
- ICR-081
En tu consulta
- Alto riesgo de avanzada con un solo criterio de la tabla 15 («regla de tres» o I NEED HELP): ingresos repetidos, diurético en escalada, hipotensión o tener que bajar los fármacos pronósticos, entre otros.
- Los fármacos adicionales no deben retrasar la derivación; el perfil INTERMACS orienta el momento de la asistencia ventricular o del trasplante (figura 17).
- Evaluación para trasplante o asistencia ventricular: ergoespirometría y cateterismo derecho (clase I, nivel C).
Atención Primaria
Prevenir en el paciente de riesgo, sospechar con el péptido natriurético y el ECG, derivar a tiempo para el ecocardiograma, y titular y seguir al paciente estable junto a cardiología.
Lo que hay que saber
En el estadio A, la guía ESC 2026 recomienda una presión arterial sistólica <130 mmHg en el hipertenso (clase I, nivel A) y, en la diabetes tipo 2, un iSGLT2 si hay varios factores de riesgo, enfermedad aterosclerótica o enfermedad renal crónica, y finerenona si hay enfermedad renal crónica con albuminuria (clase I, nivel A).
- IAR-001
- IAR-002
- IAR-003
- IAR-004
- IB1R-009
- IAR-008
- IIaAR-007
- ICR-005
En tu consulta
- Buscar el estadio A (hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, enfermedad renal crónica) y el B: sin síntomas, pero con cardiopatía estructural, función ventricular alterada o péptido natriurético elevado.
- Estadio B con FEVI <50%: betabloqueante (clase I, nivel B1); con FEVI ≤40%, además IECA, o ARA-II si no se tolera (clase I, nivel A).
- Diabetes tipo 2 con otro factor de riesgo cardiovascular: valorar un agonista del receptor de GLP-1 (clase IIa, nivel A). A todos, consejo sobre peso, dieta, actividad física, tabaco, alcohol y drogas (clase I, nivel C).
Lo que hay que saber
Ante la sospecha, la guía ESC 2026 recomienda el péptido natriurético, interpretado según la edad, la obesidad y los demás factores que lo alteran, el ECG de 12 derivaciones, la radiografía de tórax y una analítica con hemograma, filtrado y cociente albúmina/creatinina, iones, función hepática y tiroidea, HbA1c, lípidos y estado del hierro (las cuatro, clase I, nivel C).
- ICR-012
- ICR-013
- ICR-014
- ICR-011
En tu consulta
- Disnea, ortopnea, cansancio o edemas (en el muy mayor, también con síntomas atípicos): NT-proBNP elevado desde 125 pg/mL por debajo de 50 años, desde 250 de 50 a 74 y desde 500 a partir de 75; el BNP, desde 35 (figura 4).
- Lo suben la edad, la fibrilación auricular, la enfermedad renal o la anemia grave; lo bajan la obesidad y el tratamiento con IECA, ARA-II o ARNI, betabloqueante, ARM o iSGLT2 (tabla 9).
- Por encima del corte: ecocardiograma y valoración por el especialista. Por debajo y sin sospecha alta, la insuficiencia cardiaca es muy improbable y se buscan otras causas; si la sospecha sigue alta, ecocardiograma igualmente.
Lo que hay que saber
El ecocardiograma confirma el diagnóstico, separa la FEVI reducida (menor del 50%) de la preservada (50% o más) y orienta la causa (clase I, nivel C). Con la insuficiencia cardiaca sintomática confirmada, dapagliflozina o empagliflozina están indicadas sea cual sea la FEVI (clase I, nivel A).
- ICR-015
- IAR-028
En tu consulta
- NT-proBNP por encima de 2.000 pg/mL: ecocardiograma y valoración por el especialista, preferiblemente en menos de 2 semanas (figura 4).
- Derivar con la hoja rellenable: FEVI y fecha del ecocardiograma, NT-proBNP o BNP, filtrado y potasio, tratamiento con dosis, ingresos en los últimos 12 meses, y motivo y urgencia (ordinaria o preferente).
- FEVI preservada: H2FPEF, HFA-PEFF y HFpEF-ABA (calculadora de CardioTeca) sirven, según la guía, para aumentar la sospecha, no para establecer el diagnóstico.
Lo que hay que saber
El tratamiento médico fundamental, cuatro fármacos en la FEVI reducida y ARM e iSGLT2 en la preservada, se sube al menos cada 1-2 semanas según síntomas, constantes y analítica (clase I, nivel C), y tras un ingreso, con visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel B2). Se mantiene a la dosis máxima tolerada aunque el paciente mejore (clase I, nivel C).
- ICR-031
- IB2R-061
- ICR-032
- IIIB2R-110
- IIaCR-109
En tu consulta
- Analítica 1-2 semanas después de empezar o subir IECA, ARNI o ARM: creatinina y potasio.
- Potasio: con IECA o ARA-II, hasta 5,5 mmol/L es aceptable; con ARM, por encima de 5,5 mitad de dosis y por encima de 6,0 se suspende y se consulta (tablas S4 y S8).
- Revisar los fármacos que empeoran la insuficiencia cardiaca, empezando por los AINE y los inhibidores de la COX-2 (clase III, nivel B2), y vacunar de la gripe y del neumococo (clase IIa, nivel C).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 recomienda ajustar el diurético de asa a la volemia de cada momento (clase I, nivel A), la educación y el autocuidado (clase I, nivel A) y un programa multidisciplinar de seguimiento (clase I, nivel B1), los tres para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca.
- IAR-030
- IAR-112
- IB1R-111
En tu consulta
- En cada visita: síntomas y congestión (disnea, ortopnea, edemas, aumento de peso), peso, presión arterial y frecuencia cardiaca. Con más congestión, subir el diurético de asa y repetir la analítica a las 1-2 semanas (tabla S7).
- Obligan a descartar una descompensación (póster): disnea de reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna de nueva aparición; ganancia de más de 2 kg en tres días con edemas crecientes, pese al diurético; hipotensión sintomática, síncope o frecuencia cardiaca mayor de 120 por minuto.
- Enseñar al paciente a pesarse, a ajustar el diurético según el peso y los síntomas y cuándo consultar, y entregarle las señales de alarma y el cuaderno de seguimiento (tablas S7 y S24).
Medicina Interna
El paciente ingresado, mayor y con varias enfermedades: descongestionar cuidando el riñón, tratar la comorbilidad, dejar iniciado antes del alta lo que se queda y planificar los cuidados.
Lo que hay que saber
Diurético de asa intravenoso en todo ingreso por sobrecarga de volumen (clase I, nivel A); si ya tomaba diurético de asa, valorar añadir acetazolamida intravenosa a corto plazo o hidroclorotiazida oral (clase IIa, nivel B1); el sodio en orina puede guiar la dosis en los primeros días (clase IIb, nivel B1).
- IAR-065
- IIaB1R-066
- IIbB1R-067
En tu consulta
- Respuesta suficiente: sodio en orina de 70 mmol/L o más a las 2 horas o diuresis de 100 mL/h o más en las primeras 6 horas (figura 15).
- Si no hay respuesta, doblar el diurético de asa o, si ya lo tomaba, añadir acetazolamida (en España, solo en comprimidos) o hidroclorotiazida (figura 15).
- Urea, creatinina e iones a diario (tabla S12); una subida pequeña y transitoria de la creatinina no se asocia a peor pronóstico si se consigue la descongestión.
Lo que hay que saber
Hierro intravenoso en la FEVI reducida sintomática con déficit de hierro, para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida (clase I, nivel B1) y para reducir el riesgo de hospitalización (clase IIa, nivel B1). Con ARM, el potasio se vigila con los umbrales de la tabla S8, y la hiponatremia se trata según la volemia (tabla S7).
- IB1R-104
- IIaB1R-105
En tu consulta
- Estado del hierro una vez en el ingreso (tabla S12); la guía respalda definir el déficit por un índice de saturación de transferrina <20%. Si lo hay, el hierro intravenoso puede ponerse antes del alta, como en el estudio AFFIRM-AHF.
- Potasio con ARM: por encima de 5,5 mmol/L, mitad de dosis y control estrecho; por encima de 6,0, se suspende y se consulta (tabla S8).
- Hiponatremia (<135 mmol/L): con sobrecarga, valorar restringir líquidos y subir el diurético de asa; con depleción de volumen, retirar la tiazida y reducir el diurético (tabla S7).
Lo que hay que saber
Antes del alta, evaluación cuidadosa para excluir signos persistentes de congestión (clase I, nivel C); iSGLT2 iniciado en el hospital tras la estabilización (clase I, nivel B1), e inicio rápido y subida del tratamiento fundamental antes del alta y en visitas frecuentes durante las primeras seis semanas (clase I, nivel B2).
- ICR-060
- IB1R-068
- IB2R-061
- IAR-028
- IAR-029
- IIaB1R-102
En tu consulta
- FEVI preservada: iSGLT2 y ARM, esteroideo o finerenona (los dos, clase I, nivel A); con IMC ≥30 kg/m², valorar semaglutida o tirzepatida (clase IIa, nivel B1).
- FEVI reducida: los cuatro pilares iniciados antes del alta (la guía prefiere empezarlos a la vez); con filtrado bajo, hipotensión o hiperpotasemia previa, un ritmo más prudente.
- Antes de irse: conciliación de la medicación, educación en autocuidado (peso diario, señales de alarma, a quién llamar) y la primera visita del seguimiento ya citada.
Lo que hay que saber
Valorar ansiedad, depresión y fragilidad para personalizar el plan de cuidados (clase IIa, nivel C); revisar la polifarmacia dentro de intervenciones multidisciplinares de adherencia (clase I, nivel B2), y evitar los AINE y los inhibidores de la COX-2 (clase III, nivel B2).
- IIaCR-108
- IB2R-113
- IIIB2R-110
En tu consulta
- Fragilidad: la guía no fija escala; la FRAIL (cinco preguntas, en la calculadora del kit) sirve de cribado y, si hay fragilidad, el plan es multidisciplinar e individualizado, con valoración nutricional.
- Con iSGLT2 y diurético, el mayor y el frágil tienen más riesgo de deshidratación, hipotensión e insuficiencia renal prerrenal: vigilar el balance de líquidos y ajustar el diurético (tabla S9).
- Revisar la medicación completa: lo que sobra, lo que interactúa y lo que empeora la insuficiencia cardiaca, como los AINE.
Lo que hay que saber
En la insuficiencia cardiaca avanzada: conversación proactiva sobre la trayectoria, los objetivos de la atención y la planificación anticipada de cuidados (clase I, nivel B1), y acceso a un equipo multidisciplinar integrado de cuidados paliativos (clase I, nivel B2).
- IB1R-120
- IB2R-121
En tu consulta
- Hablar pronto y de forma continuada del pronóstico, con su incertidumbre, de los objetivos y de las preferencias, con el paciente y su familia (tabla S20).
- Dejar escrita la planificación anticipada (reanimación, lugar de la muerte y desactivación del DAI para evitar descargas innecesarias), revisarla y comunicarla a todos los que atienden al paciente.
- En la fase final: el diurético para la congestión, el tratamiento de base ajustado a cada paciente, la medicación reducida a lo que alivia los síntomas y la restricción de líquidos y sal relajada cuando proceda (tabla S20).
Urgencias
Reconocer la descompensación y su forma de presentación, descongestionar midiendo la respuesta, sostener la perfusión en el shock y decidir el destino sin retirar el tratamiento de fondo.
Lo que hay que saber
En el primer contacto se valoran congestión e hipoperfusión y se reconoce la presentación (descompensación izquierda o derecha, edema agudo de pulmón o shock), que guía el tratamiento. Péptido natriurético (clase I, nivel C), oxígeno con SpO2 <90% (clase I, nivel C) y ventilación no invasiva precoz con distrés (clase IIa, nivel B2).
- ICR-012
- ICR-062
- IIaB2R-064
En tu consulta
- La hipoperfusión puede darse con la presión normal: extremidades frías y sudorosas, confusión, oliguria, presión de pulso estrecha y lactato alto.
- NT-proBNP <300 pg/mL: descompensación improbable; probable con >450 (<50 años), >900 (50-74) o >1.800 pg/mL (75 o más).
- Buscar a la vez la causa aguda (CHAMPIT): síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmia, causa mecánica, embolia pulmonar, infección y taponamiento.
Lo que hay que saber
Diurético de asa intravenoso en la sobrecarga de volumen (clase I, nivel A): furosemida 40 mg o, si ya tomaba diurético de asa, el doble de su dosis oral diaria; en ese caso, debe considerarse añadir acetazolamida o hidroclorotiazida (clase IIa, nivel B1). Vasodilatador con presión sistólica >110 mmHg (clase IIb, nivel C); opiáceos, no de rutina (clase III, nivel C).
- IAR-065
- IIaB1R-066
- IIbCR-069
- IIICR-072
En tu consulta
- Medir la respuesta: sodio en orina ≥70 mmol/L a las 2 h o diuresis ≥100 mL/h en las primeras 6 h; si no responde, doblar la dosis o añadir otro diurético.
- Nitroglicerina intravenosa con presión sistólica >110 mmHg: de 10-20 µg/min hasta 200 µg/min, vigilando la presión arterial.
- Creatinina e iones al menos cada 24 h: una subida pequeña y transitoria de la creatinina no empeora el pronóstico si se consigue descongestionar.
Lo que hay que saber
Inotrópicos con presión sistólica <90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento estándar, incluida la prueba de volumen (clase IIb, nivel C); en el shock, vasopresor, de preferencia noradrenalina (clase IIb, nivel C), y equipo de shock si puede necesitar soporte mecánico (clase I, nivel C). El balón de contrapulsación no se recomienda en el shock no seleccionado (clase III, nivel B1).
- IIbCR-070
- IIbCR-071
- ICR-073
- IIIB1R-076
En tu consulta
- Lactato arterial >2 mmol/L para confirmar la hipoperfusión; el estadio SCAI, de A a E, gradúa la gravedad del shock.
- Noradrenalina como primer vasopresor; con betabloqueante, levosimendán o un inhibidor de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina.
- Con sospecha de shock y posible indicación de soporte mecánico, consultar con el equipo de shock desde el principio.
Lo que hay que saber
En la descompensación, el tratamiento de fondo se mantiene o se reintroduce cuanto antes y solo se retira con signos claros de hipoperfusión u otra indicación concreta. Los AINE y los inhibidores de la COX-2 no se recomiendan en la insuficiencia cardiaca (clase III, nivel B2).
- IIIB2R-110
En tu consulta
- Hiperpotasemia: gravedad por la cifra (grave desde 6,5 mmol/L) y el ECG; calcio solo con cambios en el ECG e insulina con glucosa para bajarlo (guía ERC 2025).
- Hiponatremia crónica moderada o profunda: no subir el sodio más de 10 mmol/L en las primeras 24 h ni más de 8 en cada 24 h siguientes (guía europea de 2014).
- Antialdosterónico a la mitad con potasio >5,5 mmol/L y suspendido con >6,0; con fracaso renal agudo y filtrado <15 puede hacer falta pausar también IECA, ARA II, ARNI e iSGLT2.
Lo que hay que saber
Con NT-proBNP >5.000 pg/mL la guía aconseja en general el ingreso. Si ingresa, iSGLT2 en el hospital tras la estabilización (clase I, nivel B1) e inicio rápido y titulación del tratamiento de fondo antes del alta y con visitas frecuentes en las seis semanas siguientes (clase I, nivel B2).
- IB1R-068
- IB2R-061
En tu consulta
- MEESSI-AHF estima la mortalidad a 30 días con 13 datos de la llegada; la guía la cita entre las escalas que aún necesitan más validación.
- Si vuelve a casa: intensificar el diurético oral (empezarlo, subir la dosis o añadir otro unos días), control de función renal e iones y señales de alarma por escrito.
- Ferritina y saturación de transferrina si no constan: con FEVI reducida y déficit de hierro, el hierro intravenoso puede darse antes del alta.
Enfermería
Educar, vigilar la congestión, administrar y titular con protocolo, y sostener al paciente y a su cuidador entre visitas.
Lo que hay que saber
Diurético de asa intravenoso en todo ingreso por sobrecarga de volumen (clase I, nivel A). La guía da por suficiente la respuesta con un sodio en orina de 70 mmol/L o más a las 2 horas o una diuresis de 100 mL/h o más en las primeras 6 horas (figura 15).
- IAR-065
En tu consulta
- Cada día, como mínimo: peso, constantes, diuresis y balance de líquidos (tabla S12); lo que bebe, por debajo de lo que orina.
- Creatinina e iones cada día y sodio en orina mientras siga congestivo; vigilar la presión arterial y la perfusión (tabla S12 y figura 15).
- Avisar si no se alcanzan esas cifras, si a las 24 horas ha orinado menos de 3 L y sigue congestivo o si hay hipotensión o signos de hipoperfusión.
Lo que hay que saber
La educación y el autocuidado se recomiendan para reducir el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca o muerte (clase I, nivel A), y debe considerarse valorar ansiedad, depresión y fragilidad (clase IIa, nivel C). Las tablas S24 y S25 dan los 18 temas y cómo enseñarlos.
- IAR-112
- IIaCR-108
En tu consulta
- Un tema por visita, y el paciente lo repite con sus palabras.
- Incluir al cuidador y adaptar el material a su nivel de lectura y a su idioma.
- Antes del alta: cómo pesarse, qué señales vigilar, cuándo ajustar el diurético y que evite el exceso de líquidos y sal, sin restringirlos de rutina (tablas S7 y S24).
Lo que hay que saber
Tras un ingreso, inicio y subida rápidos del tratamiento desde antes del alta, con visitas frecuentes las primeras 6 semanas (clase I, nivel B2) y titulación al menos cada 1-2 semanas (clase I, nivel C). La guía respalda a la enfermera con estudios como el español ETIFIC: su titulación no fue inferior a la del cardiólogo.
- IB2R-061
- ICR-031
En tu consulta
- Primera visita, con analítica, en la primera semana tras el alta: en el estudio STRONG-HF, la caída del filtrado esa semana se asoció a más congestión y más reingresos.
- En cada visita: peso, presión, frecuencia, síntomas, tolerancia y adherencia, sin AINE; analítica 1-2 semanas después de empezar y de terminar de subir IECA, ARNI o ARM.
- Aviso al médico: potasio por encima de 5,5 mmol/L, creatinina que se dobla o filtrado por debajo de 20 mL/min/1,73 m², ganancia rápida de peso o hipotensión sintomática.
Lo que hay que saber
Hierro intravenoso en la FEVI reducida sintomática con déficit de hierro, para aliviar síntomas (clase I, nivel B1) y reducir ingresos (clase IIa, nivel B1); la guía apoya definir el déficit por una saturación de transferrina por debajo del 20%. Vacunación antigripal y antineumocócica (clase IIa, nivel C).
- IB1R-104
- IIaB1R-105
- IIaCR-109
En tu consulta
- Carboximaltosa férrica: dosis por peso y hemoglobina y tiempo de infusión según la ficha técnica, y observar al paciente al menos 30 minutos después de cada administración.
- Potasio con ARM: por encima de 5,5 mmol/L, mitad de dosis y control estrecho; por encima de 6,0, se suspende y se consulta (tabla S8).
- Vacunas: la antigripal cada otoño y la antineumocócica; la tabla S24 incluye también la de la COVID-19 y las de viaje.
Lo que hay que saber
Dentro del programa multidisciplinar (clase I, nivel B1), la telemonitorización no invasiva, con peso, frecuencia y presión medidos en casa, puede considerarse para reducir ingresos (clase IIb, nivel B1); la monitorización remota de la presión de la arteria pulmonar, en clase funcional III con un ingreso en el último año (clase IIa, nivel B1).
- IB1R-111
- IIbB1R-119
- IIaB1R-118
En tu consulta
- Cuaderno de seguimiento: peso, presión arterial, frecuencia y síntomas, y por escrito cuándo debe avisar (tabla S24).
- Apoyo telefónico estructurado entre visitas: con él, las visitas a domicilio y las consultas multidisciplinares redujeron ingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad (suplemento S8.1).
- Con el consentimiento del paciente, informar al cuidador y preguntarle qué sabe, qué necesita y cómo está (tabla S24).
Farmacia hospitalaria
Que cada paciente reciba los fármacos que le corresponden, a la dosis de su función renal, con las interacciones revisadas y en su indicación financiada, y que su medicación se concilie al ingreso y al alta.
Lo que hay que saber
Según la guía ESC 2026, el farmacéutico interviene en el uso seguro y eficaz de los medicamentos, incluida la conciliación de la medicación. Se recomiendan las intervenciones multidisciplinares de adherencia, con revisión de la polifarmacia, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte (clase I, nivel B2); los AINE y los inhibidores de la COX-2 no se recomiendan (clase III, nivel B2).
- IB2R-113
- IIIB2R-110
En tu consulta
- Conciliar la medicación de casa, también la comprada sin receta, como los AINE y los sustitutos de la sal ricos en potasio.
- Proponer retirar lo que empeora la insuficiencia cardiaca: AINE, saxagliptina y glitazonas; con FEVI reducida, además, verapamilo, diltiazem, moxonidina, flecainida, propafenona y dronedarona.
- Revisar las interacciones que señala la guía: potasio (suplementos, amilorida, triamtereno, trimetoprim), bradicardia con el betabloqueante (digoxina, amiodarona, ivabradina) e inhibidores potentes del CYP3A4 con eplerenona.
Para profundizar
- ArtículoFármacos que empeoran la insuficiencia cardiaca: qué evitar y con qué sustituir
- ArtículoAdherencia a la medicación en pacientes con insuficiencia cardiaca agudamente descompensada
- Documento · Ministerio de SanidadRecomendaciones sobre conciliación de la medicación en atención primaria en pacientes crónicos
Lo que hay que saber
La tabla 11 de la guía ESC 2026 recoge las dosis de inicio y objetivo de 23 fármacos, las de los estudios clave. Se titula al alza al menos cada 1-2 semanas hasta la dosis objetivo (clase I, nivel C), y la dosis máxima tolerada se mantiene aunque la FEVI mejore (clase I, nivel C).
- ICR-031
- ICR-032
En tu consulta
- Medida renal de cada ficha técnica: filtrado glomerular (sacubitrilo/valsartán, iSGLT2, finerenona, vericiguat) o aclaramiento de creatinina (espironolactona, eplerenona, digoxina, IECA, ARA-II, ACOD).
- Inicio con función renal baja, según ficha técnica: sacubitrilo/valsartán a mitad de dosis con filtrado <60 mL/min/1,73 m²; eplerenona, 25 mg en días alternos con aclaramiento de 30-60 mL/min; finerenona, 10 mg con filtrado de 25 a <60.
- Urea, creatinina y potasio a las 1-2 semanas de iniciar y de la última subida, y después cada 4-6 meses (tablas S4, S5 y S8 de la guía).
Lo que hay que saber
Se recomienda un inicio rápido de los fármacos antes del alta y su ajuste al alza en visitas frecuentes durante las seis primeras semanas (clase I, nivel B2), dentro de un programa multidisciplinar (clase I, nivel B1).
- IB2R-061
- IB1R-111
En tu consulta
- Una sola lista al alta, con cada fármaco, su dosis y el plan de ajuste de las semanas siguientes, que llega también a atención primaria.
- Pautas simplificadas y deprescripción adecuada; pastillero o aplicaciones de recordatorio si ayudan (tabla S25 de la guía).
- Acordar con la farmacia comunitaria el aviso a la enfermería de la unidad si un fármaco nuevo no se retira, se abandona o da un efecto adverso.
Lo que hay que saber
Con un ARM, si el potasio pasa de 5,5 mmol/L, mitad de dosis y control estrecho; si pasa de 6,0 mmol/L, se suspende de inmediato y se consulta con el especialista (tabla S8). Los quelantes de potasio facilitan mantener o subir los inhibidores del eje renina-angiotensina y los ARM, pero la guía no hace recomendaciones sobre ellos por falta de datos de beneficio clínico.
En tu consulta
- Con un quelante, vigilar el magnesio (patirómero) y los edemas (ciclosilicato de sodio y circonio; en el estudio REALIZE-K, señal de más empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, sin potencia para eventos).
- Revisar lo que obliga a suspender cada fármaco según su ficha técnica y las notas de seguridad de la AEMPS.
- Notificar las sospechas de reacción adversa por NotificaRAM o al centro autonómico de farmacovigilancia, como obliga el Real Decreto 577/2013.
Lo que hay que saber
Cuatro capas, cada una con su fuente: la ficha técnica (lo autorizado), el informe de posicionamiento terapéutico, la financiación común del SNS en BIFIMED (indicación financiada, visado, diagnóstico o uso hospitalario, aportación) y lo que aplica cada comunidad. La receta del SNS solo cubre la indicación financiada, que puede ser más estrecha que la autorizada.
En tu consulta
- Comprobar en BIFIMED la indicación financiada antes de iniciar o cambiar: finerenona en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≥40% estaba «en estudio», sin resolución, el 12/10/2026.
- Condiciones de BIFIMED: visado para vericiguat y, en la enfermedad renal con diabetes tipo 2, para finerenona; uso hospitalario para la carboximaltosa férrica.
- Consultar lo que cambia en cada comunidad: quién puede iniciar el fármaco, cómo se tramita el visado y qué protocolo rige.
Nefrología
El paciente cardiorrenal: prevenir la insuficiencia cardiaca en la enfermedad renal, descongestionar con el filtrado delante, mantener los fármacos que cambian el pronóstico y manejar el potasio y la congestión refractaria.
Lo que hay que saber
En la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, iSGLT2 (clase I, nivel A) y finerenona (clase I, nivel A) para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca; en el hipertenso, presión sistólica <130 mmHg (clase I, nivel A).
- IAR-003
- IAR-004
- IAR-001
En tu consulta
- Filtrado y cociente albúmina/creatinina en el diabético tipo 2: hacen falta los dos, porque puede haber albuminuria grave con un filtrado ≥90 mL/min/1,73 m².
- No se inicia finerenona con filtrado <25 mL/min/1,73 m² o potasio >5,0 mmol/L, ni empagliflozina con filtrado <20 ni dapagliflozina con <25 (fichas técnicas).
- Si aparecen síntomas, NT-proBNP: la enfermedad renal lo eleva, pero la cifra no se descarta por ello.
Tu herramienta
Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-GaultCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- GuíaGuía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica: qué cambia en tu consulta
- Píldora · con audioEnfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular: qué comparten y en qué difieren la guía ESC 2026 y la de la ASN
- ConsensoiSGLT2, finerenona y semaglutida cambian la prevención de la insuficiencia cardiaca: consenso ESC
Lo que hay que saber
Una subida pequeña y transitoria de la creatinina durante el diurético no empeora el pronóstico si se consigue descongestionar. Si ya tomaba diurético de asa: añadir acetazolamida intravenosa a corto plazo o hidroclorotiazida oral (clase IIa, nivel B1); el sodio urinario puede guiar la dosis los primeros días (clase IIb, nivel B1).
- IIaB1R-066
- IIbB1R-067
- IB1R-068
En tu consulta
- Respuesta suficiente: sodio urinario ≥70 mmol/L a las 2 horas o diuresis ≥100 mL/h en las primeras 6 horas; si no, doblar la dosis intravenosa de asa o añadir otro diurético.
- Hidroclorotiazida según el filtrado: 25 mg al día con >50 mL/min, 50 mg de 20 a 50 y 100 mg con <20; se asocia más a deterioro renal e hipopotasemia (tabla S13).
- Iniciar el iSGLT2 durante el ingreso, tras la estabilización inicial (clase I, nivel B1).
Lo que hay que saber
Se recomienda el iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca sintomática sea cual sea la FEVI (clase I, nivel A), y el tratamiento fundamental se mantiene a la dosis máxima tolerada (clase I, nivel C). La guía no encuentra diferencias en su efecto relativo con enfermedad renal crónica, y el beneficio absoluto es mayor porque el riesgo de partida es más alto.
- IAR-028
- ICR-032
En tu consulta
- Una caída transitoria del filtrado al iniciar iSGLT2, ARM, IECA, ARA-II o ARNI no debe llevar a retirarlos: se acepta una subida de la creatinina <50% sobre la basal con filtrado >15 mL/min/1,73 m².
- Precaución con filtrado <30 mL/min/1,73 m² para IECA, ARA-II, ARNI y ARM esteroideo, y <25 para finerenona; el iSGLT2 no se empieza por debajo de 20 (tablas S4, S5, S8 y S9).
- Si el filtrado baja de 20 con el iSGLT2 ya en marcha: buscar otra causa y mantenerlo con control estrecho (tabla S9).
Lo que hay que saber
Con ARM: potasio >5,5 mmol/L, mitad de dosis y control estrecho; >6,0 mmol/L, se suspende y se consulta (tabla S8). Con IECA, ARA-II o ARNI se acepta hasta 5,5 mmol/L (tablas S4 y S5). La guía no hace recomendaciones sobre los quelantes de potasio: no está demostrado que mejoren los resultados clínicos.
En tu consulta
- Antes de bajar un fármaco: repetir el potasio y retirar lo que lo sube (suplementos de potasio, amilorida, triamtereno, AINE, trimetoprim y sustitutos de la sal ricos en potasio).
- Patirómero (hipomagnesemia) y ciclosilicato de sodio y zirconio (edemas) ayudan a mantener o subir IECA, ARA-II, ARNI y ARM; en el estudio REALIZE-K hubo una señal de más empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con ciclosilicato.
- Tras suspender el ARM, reintroducirlo cuando se corrija el potasio; si la pausa fue de menos de 14 días, en general a la dosis previa (tabla S8).
Lo que hay que saber
En la sobrecarga de volumen refractaria a la escalada diurética puede considerarse la ultrafiltración (clase IIb, nivel C) y, con insuficiencia renal terminal, debe considerarse la terapia renal sustitutiva (clase IIa, nivel C). El programa multidisciplinar reduce ingresos y mortalidad (clase I, nivel B1).
- IIbCR-085
- IIaCR-084
- IB1R-111
- IB1R-120
En tu consulta
- Ultrafiltración o diálisis peritoneal cuando falla la estrategia diurética; los datos sobre su efecto en los eventos clínicos no son concluyentes.
- Perfiles propuestos para la consulta cardiorrenal: insuficiencia cardiaca con filtrado <30 mL/min/1,73 m², congestión refractaria o hiperpotasemia por bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- En la insuficiencia cardiaca avanzada, hablar con el paciente de la trayectoria, los objetivos de la atención y la planificación anticipada de cuidados (clase I, nivel B1).
Geriatría
El paciente mayor, frágil y con varias enfermedades: diagnosticar sin que la edad confunda, valorarlo entero, acompañar la vuelta a casa o a la residencia, tratar y deprescribir, y planificar los cuidados con él y con quien le cuida.
Lo que hay que saber
En el muy mayor, la sospecha se plantea aunque la presentación sea atípica. El péptido natriurético se interpreta según la edad y los factores que lo alteran (clase I, nivel C): a partir de los 75 años, la insuficiencia cardiaca es probable en la consulta con un NT-proBNP de 500 pg/mL o más. El ecocardiograma confirma el diagnóstico y el fenotipo (clase I, nivel C).
- ICR-012
- ICR-015
En tu consulta
- Pérdida de apetito, confusión, mareo o depresión: síntomas menos típicos con los que puede presentarse en el anciano (tabla 7).
- Péptido alto: la edad avanzada, la fibrilación auricular, la función renal reducida, la EPOC y la anemia grave también lo elevan (tabla 9).
- Ventrículo izquierdo de pared gruesa por encima de los 65 años: buscar las señales de alarma de amiloidosis (tabla 20), como el túnel carpiano bilateral, la estenosis de canal lumbar o un voltaje bajo para el grosor.
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 define la fragilidad como un estado multidimensional, dinámico y potencialmente reversible, y recomienda valorarla, junto con la ansiedad y la depresión, para personalizar el plan de cuidados (clase IIa, nivel C), sin fijar una escala. Cuando se sospecha o se identifica, pide un abordaje multidisciplinar e individualizado.
- IIaCR-108
En tu consulta
- Valorar los cuatro dominios de la puntuación de fragilidad en insuficiencia cardiaca que cita la guía: clínico, funcional, psicocognitivo y social.
- Ánimo con el PHQ-2 (positivo con 3 o más) y, si da positivo, el PHQ-9; la guía pide evitar los antidepresivos tricíclicos.
- Cognición, nutrición y apoyo: cribar el deterioro cognitivo, valorar la malnutrición (la tabla S17 cita el GNRI) e implicar al cuidador en las decisiones (tabla S25).
Para profundizar
- ArtículoCardiogeriatría: cómo usar FRAIL, SARC-F, MNA y STOPP/START para reducir eventos cardiovasculares
- ArtículoUna escala de fragilidad mide la vulnerabilidad multidimensional y se asocia a mortalidad en insuficiencia cardiaca
- ArtículoDesnutrición y caquexia en el paciente cardiológico hospitalizado: declaración científica de la AHA
Lo que hay que saber
En las seis semanas tras un ingreso, la guía recomienda iniciar y subir rápido el tratamiento con visitas frecuentes (clase I, nivel B2); la rehabilitación debe considerarse en cuanto sea seguro (clase IIa, nivel B1). En el estudio SENECOR (150 pacientes de 75 años o más tras un ingreso), sumar el geriatra al seguimiento por cardiología redujo los ingresos por cualquier causa al año (62,7% frente a 77,3%), sin diferencias en los de insuficiencia cardiaca.
- IB2R-061
- IIaB1R-117
En tu consulta
- Rehabilitación desde el ingreso y mantenida tras el alta (fuerza, equilibrio, movilidad y resistencia): en el estudio REHAB-HF mejoró la función física a los 3 meses, sin cambiar los reingresos.
- Coordinar el alta con primaria y con enfermería: en un metaanálisis en red, las visitas de enfermería a domicilio y las consultas de insuficiencia cardiaca redujeron la mortalidad (suplemento, apartado 8.1).
- Domicilio o residencia: valorar si necesita ayuda en casa o apoyo social e implicar al cuidador en el plan (tabla S25).
Para profundizar
- ArtículoEstudio DEED-FRAIL: plan de alta desde urgencias en mayores frágiles con insuficiencia cardiaca aguda
- ArtículoFuerza, equilibrio y flexibilidad en la rehabilitación de pacientes cardiovasculares complejos: documento AHA 2026
- ArtículoFormulación tamponada de furosemida subcutánea para evitar tratar la descompensación en el hospital: estudio piloto AT-HOME
Lo que hay que saber
El tratamiento fundamental se mantiene a la dosis máxima tolerada (clase I, nivel C); según la declaración científica de la AHA de 2026, su efecto y su seguridad se mantienen en los mayores de 65 años. Las intervenciones de adherencia con revisión de la polifarmacia se recomiendan para reducir ingresos y mortalidad (clase I, nivel B2); los AINE y los inhibidores de la COX-2 no se recomiendan (clase III, nivel B2).
- ICR-032
- IB2R-113
- IIIB2R-110
En tu consulta
- Mareo, confusión y presión baja: bajar o retirar, si se puede, nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores y, sin congestión, el diurético (tabla S6).
- Tomar la presión también de pie y preguntar por caídas: la lista de alta del estudio DEED-FRAIL incluía descartar la hipotensión ortostática y ajustar los fármacos cardiovasculares.
- Revisar toda la medicación y simplificar: conciliar, pautar sencillo, deprescribir lo que no aporta y usar pastillero (tabla S25).
Para profundizar
- Declaración científicaDeclaración científica AHA 2026: cómo tratar la insuficiencia cardiaca en ancianos con fragilidad y multimorbilidad
- ConsensoCómo manejar la polifarmacia en la insuficiencia cardiaca: consenso de la Heart Failure Association
- Revisión sistemática y metaanálisis¿Podemos bajar dosis o suspender tratamientos en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca?
Lo que hay que saber
En la insuficiencia cardiaca avanzada, conversación proactiva sobre la trayectoria, los objetivos de la atención y la planificación anticipada de cuidados (clase I, nivel B1), y acceso a un equipo integrado de cuidados paliativos (clase I, nivel B2). La planificación, que puede incluir la reanimación y la desactivación del DAI, se documenta, se revisa y se comunica a todos los que atienden al paciente (apartado 11.6.2).
- IB1R-120
- IB2R-121
En tu consulta
- Hablar del pronóstico, con su incertidumbre, y de lo que el paciente prioriza; con su consentimiento, también con la familia y el cuidador (tabla S20).
- Dejar escrito y comunicado a todos, también a primaria y a la residencia, lo decidido sobre reanimación, desactivación del DAI y lugar de cuidados (tabla S20).
- Al final de la vida: diurético para la congestión, solo los fármacos que alivian y, en quien convenga, menos restricción de líquidos y sal (tabla S20).
Residentes
Tu vía es la más larga: el itinerario de diez pasos (D3), con una lectura, una herramienta y una pregunta del test en cada paso, y el avance guardado.
- 1Definir y clasificar
- 2Diagnosticar y estratificar
- 3Los cuatro pilares
- 4Titular y seguir
- 5El ingreso y el alta
- 6Congestión y diurético
- 7Hierro y potasio
- 8FEVI preservada y obesidad
- 9Dispositivos y avanzada
- 10El paciente, enfermería y el programa