La insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC) coexisten con una frecuencia elevada: aproximadamente el 10-30% de los pacientes con ERC presentan IC, y hasta el 60% de los pacientes con IC tienen ERC. Esta superposición se asocia a un mayor riesgo de pérdida de función renal, rehospitalizaciones y muerte. A pesar de los avances terapéuticos en cada una de estas enfermedades por separado, siguen existiendo importantes lagunas de conocimiento sobre el diagnóstico y el tratamiento del paciente con ambas condiciones de forma simultánea. Con este trasfondo, en marzo de 2024, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) celebró su Conferencia de Controversias sobre Enfermedad Renal e Insuficiencia Cardiaca, cuyas conclusiones se presentan en este documento, publicado conjuntamente en Kidney International y JACC: Heart Failure.
El documento aborda de forma sistemática la fisiopatología del síndrome cardiorrenal, los dilemas diagnósticos en la práctica clínica, los tratamientos disponibles según el estadio de ERC, y las recomendaciones para el diseño de futuros ensayos clínicos en esta población.
Fisiopatología: la hipótesis del «suelo común»
La relación temporal entre IC y ERC es con frecuencia bidireccional e incierta. La obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial son factores de riesgo compartidos que promueven inflamación, disfunción endotelial, activación neurohormonal y estrés hemodinámico en ambos órganos. Esta interacción se engloba en la denominada hipótesis del «suelo común». Las perturbaciones hemodinámicas —incluyendo el papel de la presión venosa central elevada, la hipoperfusión renal y la reducción del gasto cardiaco— contribuyen al deterioro del filtrado glomerular, aunque sus mecanismos no están completamente elucidados. Se destaca también la importancia de la función tubular renal, que puede evaluarse mediante marcadores como la capacidad máxima de reabsorción de fosfato tubular en relación con la TFGE, y cuya alteración se ha asociado con hospitalización y mortalidad en la IC.
Dilemas diagnósticos
La evaluación rutinaria y repetida de la función renal —mediante la TFGE estimada por creatinina o cistatina C y el cociente albúmina-creatinina en orina (CACO)— es fundamental en el seguimiento del paciente con IC. Pese a su importancia, en un análisis de base poblacional en Estados Unidos, el 80% de los individuos en riesgo de ERC no recibieron una evaluación concordante con las guías durante un período de seis años; en los que sí se evaluaron, solo el 20% tenía medición del CACO.
En el contexto de la IC descompensada aguda, la interpretación del ascenso de la creatinina sérica es controvertida. Un aumento de creatinina puede reflejar lesión renal intrínseca y asociarse con peores resultados, pero en otros contextos puede representar un cambio hemodinámico apropiado relacionado con la descongestión y asociarse con mejores resultados. Esta paradoja subraya las limitaciones de la creatinina sérica como biomarcador en la IC aguda: su producción depende de la masa muscular, está concebida para su interpretación en estado estacionario y puede presentar una respuesta retardada ante cambios dinámicos de la función renal.
Para el diagnóstico de IC en el paciente con ERC, los péptidos natriuréticos siguen siendo los biomarcadores de referencia, aunque su interpretación es compleja porque sus niveles se elevan en relación con la gravedad de la ERC. En ausencia de umbrales específicos para la ERC, se propone obtener un nivel basal individual durante un estado ambulatorio asintomático, con especial utilidad de sus tendencias ascendentes o descendentes para monitorizar la trayectoria de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La conferencia propone incorporar explícitamente la ERC —tanto la TFGE reducida como el CACO elevado— en el estadio A («en riesgo de IC») del sistema de estadificación universal de la IC, dada su alta carga de riesgo relativo y atribuible poblacional para la IC incidente.
Tratamiento farmacológico según estadio de ERC
El documento proporciona un marco conceptual para el tratamiento farmacológico de la IC con FEVI reducida (ICFEr) y la IC con FEVI preservada (ICFEp) en función de la TFGE. En la ICFEr, las guías recomiendan la iniciación y titulación rápidas de las cuatro clases terapéuticas fundamentales: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o sacubitrilo/valsartán, iSGLT2, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) y betabloqueantes. Sin embargo, existen múltiples barreras para su implementación en pacientes con ERC, incluyendo el riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y elevación de creatinina. El documento subraya que descensos de la TFGE de hasta un 30% tras el inicio del tratamiento son de naturaleza hemodinámica y generalmente no requieren discontinuación; si superan este umbral, deben descartarse otras causas de lesión renal aguda (LRA).
Para los iSGLT2, el umbral de inicio en la IC se establece a partir de una TFGE >20 ml/min/1,73 m², mientras que finerenona está indicada en pacientes con diabetes tipo 2, TFGE >25 ml/min/1,73 m² y CACO >30 mg/g a pesar del tratamiento estándar. Los datos del ensayo FINEARTS-HF muestran que finerenona reduce significativamente el compuesto de empeoramiento de IC y muerte de causa cardiovascular en pacientes con ICFEp o IC con FEVI ligeramente reducida, con una mediana basal de TFGE de 61 ml/min/1,73 m² y el 48% de los participantes con TFGE <60 ml/min/1,73 m², lo que refuerza su aplicabilidad en la población con ICFEp y ERC. Para el sacubitrilo/valsartán, se recomienda iniciar con dosis reducidas si la TFGE es inferior a 30 ml/min/1,73 m².
En la ICFEp, además de los iSGLT2 y finerenona, los datos del ensayo STEP-HFpEF con semaglutide (2,4 mg semanal) en pacientes con ICFEp y obesidad demostraron mayores reducciones de síntomas y limitaciones físicas, mayor mejoría de la capacidad de ejercicio y mayor pérdida de peso frente a placebo en un ensayo de 529 pacientes, apoyando el uso de los arGLP-1 en este contexto. El vericiguat aparece como opción en los escalones de tratamiento con TFGE entre 15 y 59 ml/min/1,73 m² en la ICFEr.
Respecto al hierro intravenoso, aunque estudios iniciales mostraban mejoría sintomática y funcional, cuatro grandes ensayos aleatorizados —incluido el reciente ensayo con carboximaltosa férrica— no han confirmado un beneficio en eventos cardiovasculares mayores, por lo que su indicación debe individualizarse con especial atención a los efectos adversos.
Manejo del volumen y diuréticos
La sobrecarga de volumen es una causa principal de hospitalización en el paciente con IC y ERC. Se propone un algoritmo de descongestionamiento que prioriza la consecución de euvolemia y la minimización del uso de diuréticos en favor de las terapias modificadoras de la enfermedad. En pacientes con TFGE baja o CACO elevado, la resistencia a los diuréticos es más probable, y la dosis intravenosa inicial debe ser al menos 2,5 veces superior a la dosis ambulatoria. Los objetivos de respuesta diurética incluyen una natremia urinaria puntual >50-70 mEq/l a la hora de la administración, una diuresis >100-150 ml/h a las 6 horas y una reducción de peso de 1-3 kg en 24 horas. La evidencia actual no respalda la restricción estricta de sodio (<1.500-2.500 mg/día) como estrategia para reducir la mortalidad o las hospitalizaciones.
Diseño de ensayos clínicos en IC y ERC
El documento dedica una sección extensa a los retos del diseño de ensayos que incluyan a pacientes con IC y ERC de forma simultánea. Las dificultades para combinar variables de resultado cardiovasculares y renales en un mismo ensayo son considerables, dado que los eventos renales se acumulan más lentamente que los cardiovasculares. Se propone el uso de variables compuestas que integren ambas dimensiones, la pendiente de la TFGE como variable subrogada, y el reconocimiento de las medidas de resultado comunicadas por el paciente (PROM) como variables de resultado primarias. Asimismo, se recomienda el uso complementario de la TFGE estimada por cistatina C, especialmente en ensayos con fármacos que inducen pérdida de peso significativa, como los arGLP-1 a altas dosis, dado que las variaciones en la masa muscular pueden sesgar la creatinina sérica.
Mensajes clave
- La ERC y la IC coexisten en el 30-60% de los pacientes con IC; ambas entidades comparten factores de riesgo y fisiopatología (hipótesis del «suelo común»), y la ERC debe incorporarse explícitamente al estadio A del sistema de estadificación universal de la IC.
- Los iSGLT2 están indicados en IC con TFGE >20 ml/min/1,73 m²; finerenona ofrece beneficio en ICFEp con ERC concomitante y es la opción de ARM preferida frente a los ARM esteroideos; el semaglutide muestra beneficio en ICFEp con obesidad.
- Los descensos de la TFGE de hasta un 30% tras iniciar el tratamiento dirigido por guías en la IC son generalmente de naturaleza hemodinámica y no requieren discontinuación; el tratamiento debe orientarse a síntomas y estado de volemia, no a la creatinina sérica.
- La interpretación de los péptidos natriuréticos en presencia de ERC es compleja; en ausencia de umbrales específicos para la ERC, se recomienda utilizar el nivel basal individual del paciente en estado ambulatorio asintomático como referencia.
- El diseño de futuros ensayos en IC y ERC debe integrar variables de resultado cardiovasculares y renales, incluir pacientes con ERC avanzada, y considerar medidas comunicadas por el paciente como variables primarias.
Relevancia y aplicación clínica
Este documento de consenso de KDIGO ofrece al clínico un marco práctico e integrado para el abordaje del paciente con IC y ERC, una población de alto riesgo y con frecuencia infrarrepresentada en los ensayos clínicos. Para el cardiólogo, las principales implicaciones son: no interrumpir el tratamiento dirigido por guías ante pequeños descensos de la TFGE, optimizar la implementación de iSGLT2 y finerenona en ambos fenotipos de IC, y valorar los arGLP-1 cuando coexiste obesidad o diabetes. Para el nefrólogo y el internista, el documento subraya la necesidad de evaluar de forma sistemática el CACO en todos los pacientes con IC, reconocer los umbrales diagnósticos de péptidos natriuréticos como orientativos y no absolutos en la ERC, y evitar la discontinuación prematura de fármacos cardiológicos ante fluctuaciones de creatinina. La adopción de un modelo de atención integrada, centrado en el paciente y basado en objetivos terapéuticos compartidos entre cardiología y nefrología, representa la dirección hacia la que debe avanzar la práctica clínica en el síndrome cardiorrenal.
Referencias:
Ramón Bover Freire
