Consenso SEMI 2026: Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, diagnóstico y nuevo arsenal terapéutico

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) se define como el síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, presión de llenado del ventrículo izquierdo elevada y/o disfunción diastólica, con una FEVI ≥ 50%. Representa entre el 24-47% de todos los casos de insuficiencia cardiaca, es el fenotipo predominante en personas de edad avanzada y su prevalencia seguirá aumentando a medida que envejece la población. En España, la prevalencia general de la insuficiencia cardiaca oscila entre el 1,9-2,3%. En el registro RICA, la mortalidad al año en pacientes hospitalizados por IC-FEp alcanzó el 24%; el registro de la Sociedad Española de Cardiología reportó una mortalidad del 15,6% y un 26,7% de reingresos por 100 personas-año en este subgrupo. La hospitalización concentra aproximadamente el 75% del coste sanitario asociado.

El sustrato fisiopatológico de la IC-FEp se encuadra hoy dentro del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, en el que las interacciones entre el sistema cardiovascular, la disfunción renal y factores como la obesidad o la diabetes mellitus generan inflamación sistémica crónica, fibrosis y disfunción multiorgánica. Esta visión ha impulsado el desarrollo de fármacos que actúan sobre el metabolismo, la inflamación y la fibrosis, transformando el manejo de la enfermedad.

Mensajes clave

• La IC-FEp es la forma más frecuente de insuficiencia cardiaca en el paciente mayor pluripatológico y su diagnóstico es inherentemente complejo por la ausencia de un patrón oro.
• Los iSGLT2 constituyen el tratamiento fundacional con recomendación clase IA; finerenona, semaglutide y tirzepatide amplían el arsenal terapéutico con evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados recientes.
• El manejo óptimo exige un abordaje multidisciplinar e integral que incluya el tratamiento precoz y combinado de los fármacos modificadores del curso de la enfermedad, junto con el control riguroso de las comorbilidades.
• La continuidad asistencial entre el hospital, las unidades especializadas y la atención primaria es determinante para reducir rehospitalizaciones y mortalidad.

Aproximación diagnóstica: de la sospecha a la confirmación

El diagnóstico de IC-FEp requiere la concurrencia de tres condiciones: signos y síntomas compatibles con el síndrome de insuficiencia cardiaca, una FEVI ≥ 50% confirmada por ecocardiograma transtorácico (ETT) reglado, y evidencia objetiva de disfunción estructural o funcional del ventrículo izquierdo o elevación de péptidos natriuréticos. En el perfil habitual de medicina interna —pacientes octogenarios con múltiples comorbilidades— la clínica suele ser inespecífica y pueden coexistir condiciones que la mimetizan, lo que obliga a una anamnesis y exploración física meticulosas.

El estudio inicial debe incluir electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica básica. Si persiste la sospecha clínica, el ETT es el paso diagnóstico fundamental. Los marcadores ecocardiográficos de IC-FEp comprenden hipertrofia del ventrículo izquierdo (septo ≥ 12 mm o grosor relativo de pared > 0,42), anomalías de llenado diastólico (E/e' > 9, e' < 7 cm/s o volumen indexado de aurícula izquierda > 34 ml/m² en fibrilación auricular o > 29 ml/m² en ritmo sinusal) e hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar > 35 mmHg o velocidad de regurgitación tricuspídea > 2,8 m/s). A mayor número de anomalías, mayor probabilidad diagnóstica.

Los péptidos natriuréticos refuerzan la sospecha, aunque sus concentraciones plasmáticas no siempre están elevadas, especialmente en pacientes con IC-FEp, obesidad y escasa sintomatología. Los puntos de corte de NT-proBNP en IC aguda varían con la edad: > 450 pg/ml en menores de 50 años, > 900 pg/ml entre 50-75 años y > 1.800 pg/ml en mayores de 75 años. En paciente estable, la ESC propone valores entre > 125 pg/ml (ritmo sinusal) y > 660 pg/ml (fibrilación auricular).

Scores diagnósticos: H2FPEF y HFA-PEFF

Para calibrar la probabilidad diagnóstica cuando la clínica es equívoca, se dispone de dos índices validados. El score americano H2FPEF integra obesidad (IMC > 30 kg/m²), hipertensión arterial con ≥ 2 antihipertensivos, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, edad > 60 años y elevación de la presión de llenado (E/e' > 9); una puntuación > 6 indica probabilidad alta. El score europeo HFA-PEFF combina parámetros funcionales, morfológicos y biomarcadores, con un algoritmo escalonado que en los casos de probabilidad intermedia (puntuación 2-4) recomienda estudio avanzado mediante ecocardiograma de estrés o medición hemodinámica invasiva; una puntuación ≥ 5 confirma alta probabilidad. En la población prototípica de medicina interna, el score H2FPEF puede resultar poco discriminativo, mientras que el HFA-PEFF, aunque más preciso, es difícil de llevar hasta sus últimas consecuencias en la práctica asistencial habitual.

El diagnóstico ampliado debe descartar formas secundarias o mimetizadoras, entre las que destaca la amiloidosis cardiaca por transtirretina (aTTR), con una prevalencia de hasta el 23% en algunas series de pacientes mayores con IC. Ante sospecha razonada, el TC coronario, la resonancia cardiaca o las pruebas de detección de isquemia amplían el estudio etiológico cuando el estado del paciente lo permite.

Tratamiento farmacológico actualizado

iSGLT2: tratamiento fundacional

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 constituyen el pilar del tratamiento farmacológico de la IC-FEp, con recomendación IA en las guías europeas. El estudio EMPEROR-Preserve con empagliflozina demostró una reducción del 21% en el objetivo primario (mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC), y el estudio DELIVER con dapagliflozina logró una reducción del 18% en la variable compuesta de mortalidad cardiovascular o empeoramiento de IC. La reducción de las hospitalizaciones por IC fue el componente principal del beneficio en ambos ensayos. Empagliflozina puede emplearse con una tasa de filtrado glomerular > 20 ml/min/1,73 m² y dapagliflozina con > 25 ml/min/1,73 m²; un descenso funcional inicial del filtrado glomerular al inicio del tratamiento no justifica su retirada.

Finerenona: el antagonista mineralocorticoide no esteroideo

El estudio FINEARTS-HF, realizado en pacientes con IC y FEVI ≥ 40%, demostró que finerenona reduce significativamente en un 16% el objetivo primario compuesto de eventos totales de empeoramiento de IC y muerte cardiovascular frente a placebo (HR: 0,84; IC95%: 0,74-0,95). Finerenona es actualmente el único antagonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo comercializado en España para este contexto. Debe evitarse si el potasio supera 5 mmol/l o la tasa de filtrado glomerular es inferior a 25 ml/min/1,73 m²; en enfermedad renal diabética con albuminuria ≥ 30 mg/g y filtrado ≥ 25 ml/min/1,73 m², su empleo está especialmente indicado.

Semaglutide en IC-FEp con obesidad

En el análisis combinado de los estudios STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM, semaglutide 2,4 mg subcutáneo semanal mejoró la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la sintomatología, y se asoció como objetivo terciario con una reducción significativa del tiempo hasta el primer evento de IC o muerte cardiovascular. En el análisis agrupado de los estudios SELECT, FLOW, STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM en pacientes con IC-FEp, semaglutide subcutáneo redujo en un 31% el riesgo de muerte cardiovascular o eventos de IC (HR: 0,69; IC95%: 0,53-0,89) y en un 41% el riesgo de empeoramiento de los episodios de IC (HR: 0,59; IC95%: 0,41-0,82).

Tirzepatide: agonista dual GIP/GLP-1

En el estudio SUMMIT, en pacientes con IC y FEVI ≥ 50% e IMC ≥ 30 kg/m², tirzepatide (hasta 15 mg subcutáneo semanales) redujo el riesgo del objetivo primario —primer evento de empeoramiento de IC o muerte cardiovascular— en un 38% (HR: 0,62; IC95%: 0,41-0,95) y el riesgo de eventos de empeoramiento de IC en un 46% (HR: 0,54; IC95%: 0,34-0,85), con mejora significativa de la calidad de vida y el estado de salud.

Sacubitrilo/valsartán

En el estudio PARAGON-HF, sacubitrilo/valsartán mostró una tendencia no significativa a reducir el objetivo primario en la cohorte global (HR: 0,87; IC95%: 0,75-1,01; p = 0,06), con mayor beneficio en mujeres (HR: 0,73; IC95%: 0,59-0,90) y en pacientes con FEVI < 57% (HR: 0,78; IC95%: 0,64-0,95). Teniendo en cuenta la evidencia del PARAGON en pacientes que habían ingresado por IC-FEp en los últimos 30 días y el PARAGLIDE, todos ellos reclutados durante su ingreso por IC-FEp aguda, en el análisis combinado sacubitrilo/valsartán redujo en un 22% los ingresos por IC y la mortalidad cardiovascular. El consenso recomienda considerarlo en pacientes con FEVI < 60% que permanecen sintomáticos a pesar de los pilares del tratamiento.

Diuréticos y otros fármacos

Los diuréticos de asa son el tratamiento de elección de la congestión. En la fase aguda se administran por vía intravenosa a dosis altas, pudiendo combinarse con hidroclorotiazida en casos de resistencia. En la fase estable se emplean a la dosis mínima eficaz. Los betabloqueantes no han demostrado beneficio sobre mortalidad u hospitalizaciones en IC-FEp y pueden inducir incompetencia cronotrópica; su uso queda reservado a indicaciones específicas como fibrilación auricular, cardiopatía isquémica o taquicardia inapropiada. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina tienen un papel fundamentalmente en el control de comorbilidades como la hipertensión arterial.

Algoritmo terapéutico integrado

El consenso establece el siguiente esquema de tratamiento para la IC-FEp crónica: diuréticos de asa si existe retención hídrica; iSGLT2 (empagliflozina o dapagliflozina) y finerenona en todos los pacientes, salvo contraindicación; en presencia de obesidad, tirzepatide 15 mg o semaglutide 2,4 mg subcutáneos semanales. Debe valorarse sacubitrilo/valsartán si la FEVI es ≤ 60% y persisten síntomas tras los pilares anteriores. Los autores subrayan la importancia del inicio precoz y combinado de los fármacos modificadores del curso de la enfermedad, ajustado a las características individuales de cada paciente.

Manejo de comorbilidades

El abordaje de las comorbilidades es inseparable del tratamiento de la IC-FEp. En diabetes mellitus tipo 2, el objetivo de HbA1c es < 7,0%, con iSGLT2 como primera opción en todos los pacientes y arGLP-1 o agonistas duales GIP/GLP-1 si existe alto riesgo vascular u obesidad. En hipertensión arterial, el objetivo de presión arterial sistólica es 120-130 mmHg con inhibidores del sistema renina-angiotensina combinados con diurético tiazídico, salvo fragilidad o hipotensión ortostática. La ferropenia —definida como ferritina < 100 µg/l o ferritina 100-300 µg/l con índice de saturación de transferrina < 20%— debe tratarse con hierro carboximaltosa intravenosa en el contexto de IC. En fibrilación auricular, se prefiere la estrategia de control del ritmo sobre el control de frecuencia cuando es factible, y está indicada la anticoagulación oral crónica, preferentemente con anticoagulantes orales de acción directa.

Relevancia clínica

La IC-FEp supone un reto diagnóstico y terapéutico de primer orden por su alta prevalencia, su perfil de paciente mayor y pluripatológico y el impacto económico y en calidad de vida que comporta. Durante años careció de tratamientos modificadores del pronóstico; hoy, la convergencia de evidencias procedentes de ensayos clínicos aleatorizados en múltiples grupos farmacológicos —iSGLT2, antagonistas del receptor mineralocorticoide no esteroideos, arGLP-1 y agonistas duales GIP/GLP-1— obliga a una actualización urgente del algoritmo de tratamiento. La inteligencia artificial está mostrando resultados prometedores para el diagnóstico precoz y el seguimiento de estos pacientes.

Aplicación práctica

• Ante sospecha de IC-FEp, iniciar el estudio con electrocardiograma, radiografía de tórax, analítica básica y péptidos natriuréticos; confirmar con ETT reglado aplicando criterios estructurales, funcionales y de presión de llenado.
• Emplear los scores H2FPEF o HFA-PEFF para estratificar la probabilidad diagnóstica en casos dudosos; en probabilidad intermedia, plantear ecocardiograma de estrés o estudio hemodinámico si el estado del paciente lo permite.
• Descartar amiloidosis cardiaca por aTTR en pacientes mayores con IC-FEp y signos de sospecha, dada su prevalencia de hasta el 23% en algunas series.
• Iniciar iSGLT2 y finerenona en todos los pacientes elegibles como tratamiento de base; añadir tirzepatide o semaglutide si existe obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²); valorar sacubitrilo/valsartán si FEVI ≤ 60% y síntomas persistentes.
• Monitorizar la función renal y los electrolitos al inicio de los iSGLT2 y la finerenona; no retirar los iSGLT2 ante descensos funcionales iniciales del filtrado glomerular.
• Integrar el manejo en unidades multidisciplinares con continuidad asistencial garantizada entre el hospital y la atención primaria, incorporando telemonitorización cuando sea posible.

Impacto en la práctica clínica

Este documento de consenso, elaborado por la Sociedad Española de Medicina Interna, actualiza de forma práctica y basada en la evidencia el abordaje del paciente con IC-FEp en el contexto de la medicina interna española. El reconocimiento de la IC-FEp como una manifestación cardinal del síndrome cardiovascular-renal-metabólico justifica tratamientos que actúan simultáneamente sobre múltiples vías fisiopatológicas. Por primera vez, existe un conjunto de fármacos —iSGLT2, finerenona, arGLP-1 y agonistas duales GIP/GLP-1— con capacidad real de modificar el curso de la enfermedad, reducir las rehospitalizaciones y mejorar la calidad de vida. Su implementación precoz y combinada, adaptada al perfil individual del paciente, debe convertirse en el nuevo estándar asistencial en las unidades que atienden a esta población.