El ejercicio físico en poblaciones de alto riesgo cardiovascular ha dejado de ser un complemento opcional para convertirse en una intervención con impacto directo sobre la capacidad funcional, la calidad de vida y el pronóstico. Existe consenso sobre el beneficio del entrenamiento aeróbico en la enfermedad cardiovascular, pero determinados grupos quedan sistemáticamente fuera de los programas convencionales: personas con fragilidad, ictus, lesión medular, artritis grave, miocardiopatías hereditarias o portadores de dispositivos y terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca.
La declaración científica publicada en Circulation [1] pone orden en este terreno. Resume el estado del arte para cada una de estas poblaciones, los déficits funcionales que las caracterizan, su respuesta al ejercicio y, sobre todo, las modificaciones que el clínico debe introducir para entrenarlas con seguridad y eficacia. El hilo conductor es claro: estos pacientes parten de una condición física baja, encuentran más barreras para participar y necesitan prescripciones que a menudo priorizan la fuerza, el equilibrio y la flexibilidad tanto o más que el trabajo aeróbico.
En este artículo:
- Lo que ya sabíamos sobre el ejercicio en poblaciones de alto riesgo
- Fragilidad: la fuerza antes que el aeróbico
- Ictus y lesión medular: adaptar la modalidad al déficit
- Insuficiencia cardíaca avanzada y dispositivos cardíacos
- Miocardiopatías hereditarias: de la prohibición a la decisión compartida
- La perspectiva hispanohablante
Lo que ya sabíamos sobre el ejercicio en poblaciones de alto riesgo
Una mayor capacidad cardiorrespiratoria se asocia a mayor longevidad y menor riesgo de eventos adversos, tanto en población sana como en enfermos crónicos. Sobre esa base, la rehabilitación cardíaca es hoy una recomendación de primer nivel tras un síndrome coronario, en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida o después de una intervención valvular. El problema es que la mayoría de esos programas se diseñaron para un paciente que puede caminar en cinta, tolerar intensidades moderadas y acudir de forma regular.
Las guías vigentes reconocen el beneficio del ejercicio en estos grupos, pero ofrecen poca orientación concreta sobre cómo adaptarlo. El resultado es una brecha asistencial notable: los pacientes con fragilidad, secuelas neurológicas o dispositivos participan mucho menos, en parte por miedo al ejercicio, en parte por falta de derivación y financiación. En el ictus, por ejemplo, los programas de neurorrehabilitación aportan de media apenas 3 minutos de ejercicio aeróbico de baja intensidad por sesión. La declaración se apoya en ensayos que ya han demostrado que este techo puede superarse con seguridad, como el programa multicomponente REHAB-HF en mayores hospitalizados por insuficiencia cardíaca.
Fragilidad: la fuerza antes que el aeróbico
La fragilidad es un síndrome de reserva disminuida que en adultos mayores con enfermedad cardiovascular puede alcanzar una prevalencia del 60%, con la insuficiencia cardíaca con FEVI preservada como ejemplo paradigmático. Estos pacientes presentan reducciones del VO₂ pico del 30% al 70% y pérdidas de fuerza que, en las extremidades inferiores, llegan a ser muy marcadas por sarcopenia y deterioro neuromuscular.
La consecuencia práctica es un cambio de jerarquía. En la persona frágil, la capacidad cardiorrespiratoria deja de ser el patrón oro y ceden el protagonismo a la fuerza, el equilibrio y la resistencia submáxima, más ligados a la independencia funcional y más fáciles de medir con pruebas como la Short Physical Performance Battery, el Timed Up and Go o la marcha de 6 minutos. El trabajo de fuerza y equilibrio suele preceder al aeróbico, tanto para ganar capacidad como por seguridad frente a las caídas. El ensayo REHAB-HF mostró que un programa multicomponente iniciado en el hospital mejora la función física, y su subgrupo con FEVI preservada obtuvo un beneficio aún mayor. Aquí conviene recordar lo que ya funciona en la práctica del entrenamiento físico en la insuficiencia cardíaca.
Cargas que serían leves para un adulto en forma se perciben y se comportan como intensidades altas en el paciente frágil, de modo que resultan suficientes para lograr ganancias relevantes. El aporte de proteínas, en torno a 1,5 g/kg de peso al día, potencia el efecto del entrenamiento sobre la masa muscular.
Ictus y lesión medular: adaptar la modalidad al déficit
Cada año más de 795.000 personas sufren un ictus en Estados Unidos y cerca de la mitad de quienes sobreviven quedan con discapacidad significativa. Su capacidad cardiorrespiratoria ronda el 60% de los valores normativos y pasan alrededor del 80% del tiempo en sedentarismo. La prueba disponible respalda un abordaje escalonado: ejercicio aeróbico de baja intensidad en los primeros 30 días, progresión a intensidad moderada hacia los 3 meses y avance posterior según la recuperación neurológica y cardíaca.
La clave está en adaptar el equipamiento al déficit. En pacientes con hemiparesia o problemas de equilibrio conviene recurrir a cicloergómetros o elípticas reclinados, estabilizadores de pierna, sistemas de soporte parcial del peso o arneses, evitando la maniobra de Valsalva en el trabajo de fuerza. En la lesión medular, el propio nivel y grado de la lesión definen las modalidades posibles: ejercicio de brazos con resistencia y aeróbico, y estimulación eléctrica combinada de miembros superiores e inferiores. Solo entre el 12% y el 30% de estas personas cumplen las recomendaciones de ejercicio, pese a su elevado riesgo cardiovascular y metabólico. Los metaanálisis muestran mejoras del VO₂ pico de alrededor de 3 mL·kg⁻¹·min⁻¹, un avance sustancial dado el punto de partida tan bajo.
Insuficiencia cardíaca avanzada y dispositivos cardíacos
En los portadores de dispositivo de asistencia ventricular izquierda el entrenamiento comienza con movilización precoz y fisioterapia mientras el paciente está estable, y progresa a ejercicio aeróbico y de fuerza supervisado. El personal debe familiarizarse con el dispositivo y sus alarmas, no entrenar ante alarmas de bajo flujo, estabilizar el cable externo y mantener una presión arterial media entre 70 y 90 mmHg, con monitorización que sortee la circulación sin pulso. Un análisis en beneficiarios de Medicare asoció la rehabilitación con un 23% menos de hospitalizaciones en el primer año y un 47% menos de mortalidad.
Tras el trasplante cardíaco, el corazón denervado responde con una frecuencia de reposo elevada y una respuesta cronótropa retardada, por lo que el calentamiento debe ser suficiente y la intensidad se guía mejor con la escala de esfuerzo percibido. El entrenamiento aeróbico y de fuerza mejora el VO₂ pico, con ganancias de 2,5 a 3,0 mL·kg⁻¹·min⁻¹ frente a controles, y el interválico de alta intensidad se muestra superior al continuo en pacientes ya estables.
En los portadores de desfibrilador o marcapasos, el ejercicio ha demostrado ser seguro sin aumento de descargas. Conviene realizar una prueba de esfuerzo previa, mantener la frecuencia cardíaca de entrenamiento entre 10 y 15 latidos por minuto por debajo de la zona de terapia del desfibrilador y ajustar la función de respuesta en frecuencia del marcapasos para acompañar el esfuerzo.
Miocardiopatías hereditarias: de la prohibición a la decisión compartida
Durante años el consejo por defecto fue la restricción. Los datos recientes matizan ese enfoque. En la miocardiopatía hipertrófica, con una prevalencia en torno a 1 de cada 500, estudios aleatorizados de ejercicio moderado no han detectado un aumento de eventos arrítmicos graves, y el VO₂ pico mejora en torno a 1,3 a 1,35 mL·kg⁻¹·min⁻¹. La recomendación actual admite el ejercicio de intensidad leve a moderada en la mayoría de pacientes, reservando la actividad de alta intensidad para una valoración individualizada.
El terreno no es uniforme. En la miocardiopatía arritmogénica, sobre todo la mediada por variantes en PKP2, el ejercicio vigoroso sí se asocia a progresión fenotípica y a más arritmias ventriculares, por lo que se desaconseja. En las canalopatías la tendencia se aleja de las prohibiciones binarias hacia un modelo de decisión compartida con evaluación individual del riesgo y un plan de acción ante emergencias. En este ámbito son útiles las recomendaciones sobre ejercicio y deporte en miocardiopatías hereditarias.
La perspectiva hispanohablante
Lo que este documento significa en nuestro entorno clínico va más allá de sus recomendaciones. Se trata de una declaración de origen norteamericano, y varios de sus datos de prevalencia, financiación y organización asistencial no son directamente extrapolables a los sistemas sanitarios de España y Latinoamérica. La barrera de la falta de reembolso de la rehabilitación cardíaca que describe para poblaciones no coronarias existe también en nuestro medio, con frecuencia agravada por una menor disponibilidad de unidades y por la concentración de recursos en grandes hospitales.
La lectura útil para el clínico hispanohablante es doble. Primero, que gran parte de la intervención de mayor impacto (movilización precoz, trabajo de fuerza y equilibrio, marcha supervisada) apenas requiere tecnología y puede iniciarse en el hospital o en atención primaria. Segundo, que el cuello de botella real no suele ser la seguridad del ejercicio, sino la ausencia de derivación. Integrar la valoración funcional en la consulta y coordinar con fisioterapia y con los componentes esenciales de los programas de rehabilitación cardiaca es probablemente la palanca más eficaz de que disponemos.
Mensajes clave
- En las poblaciones de alto riesgo, la prescripción suele priorizar fuerza, equilibrio y flexibilidad, no solo el trabajo aeróbico, porque son los dominios más ligados a la independencia funcional.
- El punto de partida es una capacidad física baja, lo que convierte cargas aparentemente leves en estímulos de entrenamiento eficaces y hace que pequeñas mejoras del VO₂ pico tengan gran relevancia clínica.
- Cada condición impone modificaciones concretas: equipamiento adaptado en el ictus, control de alarmas y presión arterial media en la asistencia ventricular, o frecuencia de entrenamiento por debajo de la zona de descarga del desfibrilador.
- En las miocardiopatías hereditarias el consejo evoluciona de la prohibición a la decisión compartida, con matices según el genotipo.
- El principal obstáculo no es la seguridad, sino la baja derivación y la falta de financiación de estos programas.
Relevancia y aplicación clínica
Para el cardiólogo y el internista, el mensaje operativo es que casi ningún paciente de alto riesgo debe quedar excluido por defecto del ejercicio. Antes de renunciar a entrenar a una persona frágil, con secuelas de ictus o portadora de un dispositivo, conviene preguntarse qué modalidad, intensidad y supervisión la harían segura, en lugar de asumir que no es candidata.
La valoración funcional con herramientas sencillas permite estratificar y guiar la progresión sin una prueba de esfuerzo cardiopulmonar en todos los casos. La coordinación con atención primaria, fisioterapia y rehabilitación es la que convierte la recomendación en práctica real.
En definitiva, prescribir ejercicio físico en poblaciones de alto riesgo cardiovascular es hoy una intervención madura, con prueba de eficacia y seguridad en fragilidad, ictus, lesión medular, artritis grave, dispositivos y miocardiopatías hereditarias, cuyo reto pendiente no es demostrar que funciona, sino lograr que llegue de forma equitativa a quienes más lo necesitan.
Preguntas frecuentes
¿Es seguro hacer ejercicio con un desfibrilador o un marcapasos?
Sí. El ejercicio supervisado no aumenta las descargas cuando se mantiene la frecuencia cardíaca entre 10 y 15 latidos por minuto por debajo de la zona de terapia del desfibrilador y se realiza una prueba de esfuerzo previa para ajustar la prescripción.
¿Qué ejercicio conviene más a una persona mayor con fragilidad?
El trabajo de fuerza y equilibrio suele preceder al aeróbico, porque mejora la independencia y reduce el riesgo de caídas. Cargas que parecen leves ya son suficientes para lograr ganancias, y un buen aporte de proteínas refuerza el efecto.
¿Puede una persona con miocardiopatía hipertrófica hacer ejercicio?
En la mayoría de casos sí, con intensidad leve a moderada, ya que los datos recientes no muestran un aumento de arritmias graves. La actividad de alta intensidad requiere una valoración individualizada y decisión compartida.
¿Sirve el ejercicio tras un ictus aunque queden secuelas?
Sí. Con el equipamiento adaptado al déficit y una progresión escalonada, el ejercicio mejora la capacidad funcional, la marcha y el perfil de riesgo cardiovascular, incluso en personas con hemiparesia o problemas de equilibrio.
Bibliografía recomendada
- Fleg JL, Golbus JR, Afilalo J, Cornwell WK 3rd, Cuccurullo S, Dougherty CM, et al. Exercise Training in High-Risk Populations: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2026;154. PMID 42422933
- Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, Pastva AM, Mentz RJ, Reeves GR, et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med. 2021;385(3):203-216. PMID 33999544
Ramón Bover Freire
