C
ESPACIO de insuficiencia cardiaca › Bloque C › C5
Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España, en qué se diferencian las opciones, cómo se resuelven las situaciones de la práctica y cómo se sigue al paciente con un DAI o una TRC y a distancia.
C5
Diferencias entre las opciones disponibles en insuficiencia cardiaca
Una tabla descriptiva de las alternativas de la clase o de la técnica: mecanismo, pauta, población estudiada y situación en España. Sin valoraciones.
Nueve comparaciones, sin valoraciones. Las opciones de una misma clase o con la misma función, lado a lado: lo que autoriza la ficha técnica, la dosis, los estudios, la guía ESC 2026 y la situación en España. Elige una y baja a su tabla; cada tabla cuelga también de la ficha de sus fármacos (I1).
1Eje renina-angiotensina y neprilisinaSacubitrilo/valsartánVSEnalaprilDosis objetivo · tabla 11 de la guía ESC 2026Sacubitrilo/valsartán97/103 mg/12 hEnalapril10-20 mg/12 hVer la tabla ↓2IECA y ARA-IIEnalaprilRamiprilCandesartánValsartánLosartánDosis objetivo · tabla 11 de la guía ESC 2026Enalapril10-20 mg/12 hRamipril5 mg/12 hCandesartán32 mg/24 hValsartán160 mg/12 hLosartán150 mg/24 hVer la tabla ↓3BetabloqueantesBisoprololCarvedilolMetoprolol succinatoNebivololDosis objetivo · tabla 11 de la guía ESC 2026Bisoprolol10 mg/24 hCarvedilol25 mg/12 hMetoprolol200 mg/24 hNebivolol10 mg/24 hVer la tabla ↓4Betabloqueante e ivabradinaBetabloqueanteVSIvabradinaGuía ESC 2026BetabloqueanteClase I, nivel AIvabradinaClase IIa, nivel B1Ver la tabla ↓5Antagonistas del receptor mineralocorticoideEspironolactonaEplerenonaFinerenonaIndicación en IC crónica · ficha técnicaEspironolactonaClases III-IV de la NYHAEplerenonaClase II con FEVI ≤30%FinerenonaFEVI ≥40%Ver la tabla ↓6iSGLT2DapagliflozinaVSEmpagliflozinaNo iniciar por debajo de · ficha técnicaDapagliflozina25 mL/minEmpagliflozina20 mL/min/1,73 m²Ver la tabla ↓7Diuréticos de asaFurosemidaVSTorasemidaVías en España · CIMAFurosemidaOral e intravenosaTorasemidaSolo oralVer la tabla ↓8Hierro intravenosoCarboximaltosa férricaVSDerisomaltosa férricaEn España · CIMACarboximaltosaComercializada, uso hospitalarioDerisomaltosaSin autorizaciónVer la tabla ↓9Amiloidosis por transtiretinaTafamidisAcoramidisVutrisiránPauta · ficha técnicaTafamidis61 mg/24 h, oralAcoramidis712 mg/12 h, oralVutrisirán25 mg cada 3 meses, subcutáneaVer la tabla ↓
Sacubitrilo/valsartán frente a enalapril Eje renina-angiotensina y neprilisina · diferencias, sin juicios
| Sacubitrilo/valsartán | Enalapril | |
|---|---|---|
| Indicación en insuficiencia cardiaca ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, en adultos; en niños y adolescentes desde el año de edad, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática; prevención de la insuficiencia cardiaca sintomática en la disfunción ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección ≤35%) |
| Dosis de inicio y objetivo apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2026 | 49/51 mg dos veces al día; 24/26 mg si no tomaba IECA ni ARA-II o los tomaba a dosis bajas, con sistólica de 100 a 110 mmHg, con filtrado menor de 30 o con insuficiencia hepática moderada. Se dobla a las 2-4 semanas hasta 97/103 mg dos veces al día | 2,5 mg al día bajo supervisión; subida gradual en 2 a 4 semanas hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg al día, en una o dos tomas; máximo 40 mg al día en dos tomas. Tabla 11: 2,5 mg dos veces al día → 10-20 mg dos veces al día |
| Antes de empezar y con el filtrado bajo apartado 4.2 | No iniciar con sistólica menor de 100 mmHg ni con potasio mayor de 5,4 mmol/L; 36 horas sin IECA. Con filtrado de 30 a 60, considerar la mitad de la dosis inicial; por debajo de 30, precaución y mitad de dosis | Con aclaramiento de creatinina de 30 a 80 mL/min, dosis inicial de 5-10 mg; de 10 a 30, 2,5 mg; con 10 o menos, 2,5 mg los días de diálisis |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Hipersensibilidad; uso con un IECA (36 horas); antecedente de angioedema con un IECA o un ARA-II; angioedema hereditario o idiopático; aliskireno en diabetes o con filtrado menor de 60; insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis; segundo y tercer trimestre del embarazo | Hipersensibilidad a enalapril o a otro IECA; antecedente de angioedema con un IECA; angioedema hereditario o idiopático; segundo y tercer trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o con filtrado menor de 60; combinación con sacubitrilo/valsartán, y 36 horas de separación al cambiar en cualquiera de los dos sentidos |
| En el seguimiento ficha técnica y guía ESC 2026, tabla S5 | El BNP no sirve para el seguimiento (es sustrato de la neprilisina): se usa NT-proBNP. En PARADIGM-HF, hipotensión en el 17,6%, hiperpotasemia en el 11,6%, insuficiencia renal en el 10,1% y angioedema en el 0,5% (apartado 4.8) | Bioquímica (urea, creatinina, potasio) 1-2 semanas después de empezar y de cada subida, como con el INRA; si aparece tos seca atribuible al IECA y resulta molesta, la guía recomienda sustituirlo por un ARA-II |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | PARADIGM-HF (2014): frente a enalapril, 8.442 pacientes con FEVI ≤40%; muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, HR 0,80 (IC 95% 0,73-0,87) · Ver en el mapa | CONSENSUS (1987): frente a placebo en clase IV, 253 pacientes; mortalidad a 6 meses del 26% frente al 44%. SOLVD-Treatment (1991): 2.569 pacientes con FEVI ≤35%; riesgo de muerte −16% · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | IECA o INRA en la FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-034); cambiar de IECA o ARA-II a INRA, clase I, nivel B1 (R-035) | IECA o INRA en la FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-034); la guía recomienda cambiar del IECA al INRA (R-035, clase I, nivel B1); en la FEVI preservada, IECA, ARA-II o INRA pueden considerarse (R-044, clase IIb, nivel C) |
| Situación en España CIMA, 11/10/2026 | Autorizado por la EMA; con informe de posicionamiento terapéutico de la AEMPS (2016, con versión de 2024): ver «Acceso en España» (C2) | Medicamento genérico, de varios laboratorios |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Enalapril, ramipril, candesartán, valsartán y losartán IECA y ARA-II · diferencias, sin juicios
| Enalapril | Ramipril | Candesartán | Valsartán | Losartán | |
|---|---|---|---|---|---|
| Indicación en insuficiencia cardiaca ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca sintomática; prevención en la disfunción ventricular izquierda asintomática con FEVI ≤35% | Insuficiencia cardiaca sintomática; tras un infarto con signos clínicos de insuficiencia cardiaca, si se empieza pasadas 48 horas | FEVI ≤40% cuando no se toleran los IECA, o añadido al IECA en la insuficiencia cardiaca sintomática pese al tratamiento óptimo si no se toleran los antagonistas del receptor mineralocorticoide | Insuficiencia cardiaca sintomática cuando no se toleran los IECA, o añadido al IECA si no se toleran los betabloqueantes ni se puede dar un antagonista del receptor mineralocorticoide; tras un infarto reciente, con insuficiencia cardiaca sintomática o disfunción sistólica asintomática | FEVI ≤40%, clínicamente estable, cuando el IECA no es adecuado por intolerancia o contraindicación; en 17 de las 51 presentaciones, solo por encima de 60 años |
| Dosis de inicio → objetivo tabla 11 de la guía ESC 2026 | 2,5 → 10-20 mg/12 h | 1,25-2,5 → 5 mg/12 h | 4 → 32 mg/24 h | 40 → 160 mg/12 h | 25-50 (o 12,5) → 150 mg/24 h |
| Con el filtrado bajo y en el hígado apartado 4.2 | En la insuficiencia cardiaca la dosis inicial ya es de 2,5 mg, y con insuficiencia renal la ficha técnica pide precauciones especiales; sin ajuste hepático | Con aclaramiento de 30 a 60 mL/min, máximo 5 mg al día; de 10 a 30, inicio con 1,25 mg y máximo 5 mg. Insuficiencia hepática: inicio bajo estrecha supervisión y máximo 2,5 mg al día | En la insuficiencia cardiaca, sin ajuste de la dosis inicial por la función renal ni por la insuficiencia hepática leve o moderada | Sin ajuste con aclaramiento >10 mL/min. Insuficiencia hepática leve o moderada sin colestasis: no más de 80 mg | Sin ajuste de la dosis inicial por la función renal. Antecedente de insuficiencia hepática: considerar una dosis menor |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Angioedema previo por un IECA, hereditario o idiopático; 2.º y 3.er trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o filtrado <60; sacubitrilo/valsartán (36 horas entre uno y otro) | Angioedema previo; hipotensión o inestabilidad hemodinámica; estenosis bilateral de arterias renales; 2.º y 3.er trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o filtrado <60; sacubitrilo/valsartán (36 horas) | Insuficiencia hepática grave o colestasis; 2.º y 3.er trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o filtrado <60; menores de 1 año | Insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis; 2.º y 3.er trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o filtrado <60 | Insuficiencia hepática grave; 2.º y 3.er trimestre del embarazo; aliskireno en diabetes o filtrado <60 |
| En el seguimiento guía ESC 2026, tabla S4 | Igual en todos: Analítica a las 1-2 semanas del inicio y de la última subida y cada 4-6 meses; se acepta una caída del filtrado <30% y un potasio ≤5,5 mmol/L; se retira con potasio >5,5 mmol/L, creatinina más del doble o filtrado <20 | ||||
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | CONSENSUS (1987): clase IV, mortalidad a 6 meses del 26% frente al 44%. SOLVD-Treatment (1991): FEVI ≤35%, mortalidad −16% · Ver en el mapa | AIRE (1993): tras un infarto con signos clínicos de insuficiencia cardiaca, mortalidad del 17% frente al 23% | CHARM-Alternative (2003): FEVI ≤40% sin tolerancia al IECA; muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, HR 0,77 (IC 95% 0,67-0,89) · Ver en el mapa | Val-HeFT (2001): clase II-IV, la misma mortalidad; mortalidad y morbilidad combinadas −13%. VALIANT (2003): tras un infarto, no inferior a captopril · Ver en el mapa | HEAAL (2009): 150 frente a 50 mg al día, FEVI ≤40% e intolerancia al IECA; muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca, HR 0,90 (IC 95% 0,82-0,99) · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | IECA o INRA en la FEVI reducida sintomática: clase I, nivel de evidencia A; pasar del IECA al INRA: clase I, nivel B1; FEVI preservada: IECA, ARA-II o INRA, clase IIb, nivel C | IECA o INRA en la FEVI reducida sintomática: clase I, nivel de evidencia A; pasar del IECA al INRA: clase I, nivel B1; FEVI preservada: IECA, ARA-II o INRA, clase IIb, nivel C | ARA-II en la FEVI reducida sintomática si no se toleran el IECA ni el INRA: clase I, nivel de evidencia A; pasar del ARA-II al INRA: clase I, nivel B1; FEVI preservada: IECA, ARA-II o INRA, clase IIb, nivel C | ARA-II en la FEVI reducida sintomática si no se toleran el IECA ni el INRA: clase I, nivel de evidencia A; pasar del ARA-II al INRA: clase I, nivel B1; FEVI preservada: IECA, ARA-II o INRA, clase IIb, nivel C | ARA-II en la FEVI reducida sintomática si no se toleran el IECA ni el INRA: clase I, nivel de evidencia A; pasar del ARA-II al INRA: clase I, nivel B1; FEVI preservada: IECA, ARA-II o INRA, clase IIb, nivel C |
| Presentaciones CIMA, 12/10/2026 | Comprimidos de 2,5 mg comercializados en dos medicamentos | Sin comprimidos de 1,25 mg comercializados; el de 2,5 mg de la ficha consultada se puede dividir | Comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg, divisibles en la ficha técnica consultada | La indicación de insuficiencia cardiaca, solo en los comprimidos de 40, 80 y 160 mg | Comprimidos de 12,5, 25, 50 y 100 mg; sin comprimido de 150 mg |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato y nebivolol Betabloqueantes · diferencias, sin juicios
| Bisoprolol | Carvedilol | Metoprolol succinato | Nebivolol | |
|---|---|---|---|---|
| Indicación en insuficiencia cardiaca ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica estable con función sistólica reducida, añadido a IECA y diurético (y a glucósidos cardiacos, si procede) | Insuficiencia cardiaca congestiva sintomática de moderada a grave, isquémica o no, con el tratamiento estándar (diuréticos, IECA, digoxina o vasodilatadores) | En CIMA no consta comercializada ninguna presentación de metoprolol succinato de liberación prolongada (11/10/2026); la presentación comercializada es metoprolol tartrato 100 mg | Insuficiencia cardiaca crónica estable de leve a moderada, añadido al tratamiento estándar, en pacientes de 70 años o más |
| Dosis de inicio y objetivo apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2026 | 1,25 mg al día una semana; después 2,5, 3,75 (una semana cada una), 5 y 7,5 mg (cuatro semanas cada una) hasta 10 mg al día, el máximo. Tabla 11: 1,25 → 10 mg/24 h | 3,125 mg dos veces al día durante dos semanas; 6,25, 12,5 y 25 mg dos veces al día, a intervalos de al menos dos semanas; máximo 25 mg dos veces al día (50 mg dos veces al día por encima de 85 kg). Tabla 11: 3,125 → 25 mg/12 h | Tabla 11: 12,5-25 → 200 mg/24 h (succinato de liberación prolongada, la forma de MERIT-HF) | 1,25 mg al día; después 2,5, 5 y 10 mg al día, a intervalos de una a dos semanas; máximo 10 mg al día. Tabla 11: 1,25 → 10 mg/24 h |
| Antes de empezar apartados 4.2 y 4.3 | Paciente estable, sin descompensación reciente; vigilar frecuencia, presión y síntomas durante la subida de dosis | Contraindicado en la descompensación en clase IV que precisa inotrópicos intravenosos; la dosis se sube hasta el máximo tolerado | — | Contraindicado en la insuficiencia cardiaca aguda, el shock cardiogénico o la descompensación con inotrópicos; la subida de dosis se hace a intervalos de una a dos semanas según la tolerancia |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Insuficiencia cardiaca aguda o descompensada con inotrópicos intravenosos; shock cardiogénico; bloqueo AV de segundo o tercer grado; enfermedad del seno o bloqueo sinoauricular; bradicardia o hipotensión sintomáticas; asma o EPOC graves; arteriopatía periférica avanzada o Raynaud graves; feocromocitoma no tratado; acidosis metabólica | Insuficiencia cardiaca descompensada en clase IV con inotrópicos; EPOC con componente broncoespástico en tratamiento; disfunción hepática manifiesta; asma; bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos; bradicardia grave (menos de 50 lpm); shock cardiogénico; enfermedad del seno; hipotensión grave (sistólica menor de 85 mmHg) | — | Insuficiencia hepática; insuficiencia cardiaca aguda, shock cardiogénico o descompensación con inotrópicos; enfermedad del seno o bloqueo sinoauricular; bloqueo de segundo o tercer grado sin marcapasos; asma o broncoespasmo; feocromocitoma no tratado; acidosis metabólica; bradicardia (menos de 60 lpm antes de empezar); hipotensión (sistólica menor de 90 mmHg); trastornos circulatorios periféricos graves |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | CIBIS-II (1999): 2.647 pacientes, FEVI ≤35%, clase III-IV; mortalidad total, HR 0,66 (IC 95% 0,54-0,81) · Ver en el mapa | Estudio estadounidense de carvedilol (1996): 1.094 pacientes, mortalidad del 3,2% frente al 7,8%. COPERNICUS (2001): 2.289 pacientes con FEVI menor del 25%, riesgo de muerte −35%. COMET (2003): frente a metoprolol tartrato, HR 0,83 · Ver en el mapa | MERIT-HF (1999): 3.991 pacientes, FEVI ≤40%, clase II-IV; mortalidad total, RR 0,66 (IC 95% 0,53-0,81) · Ver en el mapa | SENIORS (2005): 2.128 pacientes de 70 años o más, con cualquier FEVI; mortalidad total o ingreso cardiovascular, HR 0,86 (IC 95% 0,74-0,99) · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | Betabloqueante en pacientes estables con FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-033) | Betabloqueante en pacientes estables con FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-033) | Betabloqueante en pacientes estables con FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-033) | Betabloqueante en pacientes estables con FEVI reducida sintomática, clase I, nivel de evidencia A (R-033) · la tabla 11 anota que nebivolol no demostró reducir la muerte cardiovascular o total |
| Situación en España CIMA, 11/10/2026 | Genérico; la indicación de insuficiencia cardiaca va en las presentaciones «cor» (2,5, 5 y 10 mg), que son las que tienen la ficha técnica consultada | Genérico (6,25 y 25 mg) | Sin succinato de liberación prolongada comercializado | Genérico (5 mg); la indicación de insuficiencia cardiaca es solo desde los 70 años |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Betabloqueante frente a ivabradina Betabloqueante e ivabradina · diferencias, sin juicios
| Betabloqueante | Ivabradina | |
|---|---|---|
| Qué hace | Bloquea los receptores beta: baja la frecuencia y la contractilidad, frena la activación simpática y baja la presión arterial | Inhibe la corriente If del nodo sinusal: baja la frecuencia solo en ritmo sinusal, sin bajar la contractilidad ni la presión arterial (ficha técnica, apartado 5.1) |
| Para quién, según la guía ESC 2026 | Base del tratamiento de la FEVI reducida sintomática, en pacientes estables: clase I, nivel de evidencia A (R-033) | FEVI ≤35%, ritmo sinusal con frecuencia en reposo mayor de 70 lpm y betabloqueante a la dosis máxima tolerada: clase IIa, nivel B1 (R-038); si no se tolera el betabloqueante, clase IIa, nivel C (R-039) |
| Indicación de la ficha técnica apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica estable con función sistólica reducida (bisoprolol, carvedilol; nebivolol desde los 70 años) | Insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica, en ritmo sinusal y con frecuencia de 75 lpm o más, con betabloqueante o cuando este está contraindicado o no se tolera. La guía dice más de 70 lpm; la ficha técnica, 75 o más, y no iniciar por debajo de 70 |
| Dosis tabla 11 de la guía ESC 2026 y ficha técnica | Bisoprolol 1,25 → 10 mg/24 h; carvedilol 3,125 → 25 mg/12 h; metoprolol succinato 12,5-25 → 200 mg/24 h; nebivolol 1,25 → 10 mg/24 h | 5 mg dos veces al día → 7,5 mg dos veces al día; desde los 75 años puede empezarse con 2,5 mg dos veces al día; se ajusta por la frecuencia en reposo (entre 50 y 60 lpm) |
| Qué vigilar | Frecuencia, presión arterial y síntomas de empeoramiento durante la subida de dosis | Frecuencia en reposo (bajar la dosis por debajo de 50 lpm o con síntomas), fosfenos (14,5%) y la aparición de fibrilación auricular, con la que pierde eficacia |
| Contraindicaciones que más pesan apartado 4.3 | Descompensación que precisa inotrópicos, shock cardiogénico, bloqueo AV de segundo o tercer grado, enfermedad del seno, bradicardia o hipotensión sintomáticas, asma grave | Frecuencia en reposo menor de 70 lpm antes de empezar; hipotensión grave (menor de 90/50 mmHg); enfermedad del seno; bloqueo AV de tercer grado; verapamilo, diltiazem e inhibidores potentes del CYP3A4; embarazo y lactancia |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS y el estudio estadounidense de carvedilol, con reducción de la mortalidad; SENIORS en mayores de 70 años · Ver en el mapa | SHIFT (2010): 6.558 pacientes, FEVI ≤35%, ritmo sinusal con 70 lpm o más; muerte cardiovascular o ingreso por insuficiencia cardiaca, HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,90) · Ver en el mapa |
| Situación en España CIMA, 11/10/2026 | Genéricos (bisoprolol, carvedilol, nebivolol); metoprolol succinato de liberación prolongada, sin presentación comercializada | Marca y genéricos; sin informe de posicionamiento terapéutico localizado (ver «Acceso en España», C2) |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Espironolactona, eplerenona y finerenona Antagonistas del receptor mineralocorticoide · diferencias, sin juicios
| Espironolactona | Eplerenona | Finerenona | |
|---|---|---|---|
| Qué es | ARM esteroideo; bloquea también los receptores de andrógenos y de progesterona | ARM esteroideo y selectivo | ARM no esteroideo y selectivo |
| Indicación en insuficiencia cardiaca ficha técnica, apartado 4.1 | Insuficiencia cardiaca crónica de clases III y IV de la NYHA, asociada a su tratamiento convencional, sin umbral de FEVI (en RALES, FEVI ≤35%); edema de la insuficiencia cardiaca congestiva | Insuficiencia cardiaca crónica de clase II de la NYHA con FEVI ≤30%, añadida al tratamiento estándar óptimo; tras un infarto reciente, en pacientes estables con FEVI ≤40% y signos clínicos de insuficiencia cardiaca | Insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%, en adultos; también la enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a diabetes tipo 2 |
| Dosis de inicio y objetivo apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2026 | 25 mg una vez al día con potasio ≤5,0 mmol/L y creatinina ≤2,5 mg/dL; 50 mg una vez al día si se tolera; máximo 50 mg al día. Tabla 11: 12,5-25 → 50 mg/24 h | 25 mg una vez al día y subida a 50 mg una vez al día, preferiblemente en 4 semanas, según el potasio; máximo 50 mg al día. Tabla 11: 25 → 50 mg/24 h | Inicio con 20 mg una vez al día si el filtrado es ≥60 mL/min/1,73 m² y con 10 mg si está entre 25 y <60; objetivo de 40 o de 20 mg según ese filtrado; se sube a las 4 semanas si el potasio es <5,0 mmol/L y el filtrado no ha caído más de un 30%. Tabla 11: 10 → 20 mg/24 h con filtrado ≤60 y 20 → 40 mg/24 h con filtrado >60 |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 y 4.3 | Contraindicada en la insuficiencia renal de moderada a grave, en la aguda y en la anuria (4 de las 8 presentaciones fijan el corte en <30 mL/min) | Con aclaramiento de 30 a 60 mL/min, inicio con 25 mg en días alternos; contraindicada con filtrado <30 mL/min/1,73 m² | No se inicia con filtrado <25 mL/min/1,73 m²; con 15 o más se puede continuar, ajustando por el potasio; se suspende por debajo de 15 |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Hiperpotasemia, insuficiencia renal de moderada a grave o aguda, anuria, enfermedad de Addison y uso junto a eplerenona | Potasio >5,0 mmol/L al empezar, filtrado <30 mL/min/1,73 m², insuficiencia hepática grave, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores potentes del CYP3A4 y la combinación de un IECA y un ARA-II con eplerenona | Inhibidores fuertes del CYP3A4 y enfermedad de Addison. No se inicia con potasio >5,0 mmol/L ni en la insuficiencia hepática grave, y no se usa junto a otro ARM |
| En el seguimiento ficha técnica | Potasio y creatinina a la semana del inicio y de cada subida, cada mes los 3 primeros meses, cada trimestre hasta el año y después cada 6 meses. Ginecomastia en el 13% con dosis de hasta 100 mg, reversible al suspender | La dosis se ajusta por el potasio (tabla 1 de la ficha técnica): de 5,5 a 5,9 mmol/L se baja un escalón y con 6,0 o más se suspende. Ginecomastia, poco frecuente | Potasio y filtrado a las 4 semanas de iniciar o cambiar la dosis: de 5,5 a <6,0 mmol/L se baja un escalón y con ≥6,0 se interrumpe. Hiperpotasemia en el 12,6% |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | RALES (1999): clase III-IV con FEVI ≤35%; mortalidad del 35% frente al 46% (RR 0,70; IC 95% 0,60-0,82). TOPCAT (2014), FEVI ≥45%: objetivo primario sin diferencia significativa (HR 0,89; IC 95% 0,77-1,04) · Ver en el mapa | EMPHASIS-HF (2011): clase II con FEVI ≤35%; muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, HR 0,63 (IC 95% 0,54-0,74). EPHESUS (2003): tras un infarto con FEVI ≤40%, mortalidad RR 0,85 (IC 95% 0,75-0,96) · Ver en el mapa | FINEARTS-HF (2024): FEVI ≥40%; total de empeoramientos de insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, razón de tasas 0,84 (IC 95% 0,74-0,95) · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | ARM en la insuficiencia cardiaca sintomática: esteroideo en la FEVI reducida (<50%) y esteroideo o no esteroideo en la preservada (≥50%), clase I, nivel de evidencia A | ARM en la insuficiencia cardiaca sintomática: esteroideo en la FEVI reducida (<50%) y esteroideo o no esteroideo en la preservada (≥50%), clase I, nivel de evidencia A. Tras un infarto con FEVI ≤40% y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes: clase I, nivel B1 | ARM en la insuficiencia cardiaca sintomática: esteroideo en la FEVI reducida (<50%) y esteroideo o no esteroideo en la preservada (≥50%), clase I, nivel de evidencia A. En la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca: clase I, nivel A |
| Presentaciones CIMA, 12/10/2026 | 8 presentaciones comercializadas, de 25 y 100 mg; ninguna de 12,5 mg | 41 presentaciones comercializadas, de 25 y 50 mg | Comprimidos de 10 y 20 mg comercializados; el de 40 mg, autorizado y sin comercializar. Sujeto a seguimiento adicional |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Dapagliflozina frente a empagliflozina iSGLT2 · diferencias, sin juicios
| Dapagliflozina | Empagliflozina | |
|---|---|---|
| Indicaciones aprobadas ficha técnica, apartado 4.1 | Igual en los dos: Insuficiencia cardiaca crónica sintomática (adultos); enfermedad renal crónica (adultos); diabetes tipo 2 (adultos y niños desde los 10 años) | |
| Dosis en insuficiencia cardiaca apartado 4.2 | Igual en los dos: 10 mg una vez al día | |
| Inicio con el filtrado bajo apartado 4.2 | No se recomienda iniciar con un filtrado <25 mL/min; sin ajuste de dosis por la función renal | No se recomienda iniciar con un filtrado <20 mL/min/1,73 m²; por debajo de 60, la dosis diaria es 10 mg |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Igual en los dos: Solo la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes | |
| Precauciones que destaca la ficha apartado 4.4 | Depleción de volumen e hipotensión, cetoacidosis diabética, gangrena de Fournier, infecciones urinarias, mayores de 65 años, aumento del hematocrito, amputaciones; experiencia limitada en clase IV de la NYHA; no estudiada en la miocardiopatía infiltrativa; en la insuficiencia hepática grave, empezar con 5 mg | Hipovolemia, cetoacidosis, gangrena de Fournier, infecciones urinarias complicadas, aumento del hematocrito, amputaciones, lesión hepática notificada sin relación causal establecida; vigilar la función renal antes y al menos una vez al año; no estudiada en la enfermedad infiltrativa ni en la miocardiopatía de takotsubo; interfiere con la prueba del 1,5-anhidroglucitol |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | DAPA-HF (FEVI ≤40%) y DELIVER (FEVI >40%); en el ingreso, DAPA ACT HF-TIMI 68, sin diferencia significativa (en «lo que se investiga») · Ver en el mapa | EMPEROR-Reduced (FEVI ≤40%), EMPEROR-Preserved (FEVI >40%) y, en el ingreso, EMPULSE · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | Igual en los dos: Clase I, nivel A con cualquier FEVI («dapagliflozina o empagliflozina», R-028); inicio en el hospital tras la estabilización, clase I, nivel B1 (R-068) | |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Furosemida frente a torasemida Diuréticos de asa · diferencias, sin juicios
| Furosemida | Torasemida | |
|---|---|---|
| Indicación ficha técnica, apartado 4.1 | Edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, de la cirrosis y de la enfermedad renal; por vía intravenosa, además, edema de pulmón y crisis hipertensivas; en comprimidos, hipertensión leve y moderada | Edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, de la enfermedad renal o de la hepática; hipertensión |
| Presentaciones CIMA, 12/10/2026 | Comprimidos de 40 mg y ampollas de 20 mg/2 mL y de 250 mg/25 mL (esta, solo en perfusión) | Solo comprimidos, de 2,5, 5 y 10 mg; ninguna presentación inyectable |
| Dosis en la insuficiencia cardiaca crónica ficha técnica y guía ESC 2026, tabla S7 | 20-80 mg al día por vía oral para empezar, en dos o tres tomas, según la respuesta. Tabla S7: 20-40 mg de inicio y 40-240 mg habituales | 10 o 20 mg al día en una toma; si la respuesta es inadecuada, se sube aproximadamente al doble. Tabla S7: 5-10 mg de inicio y 10-20 mg habituales |
| En la descompensación guía ESC 2026, figura 15 | 40 mg intravenosos si no tomaba diuréticos o el doble de su dosis oral diaria si los tomaba; la ficha técnica empieza con 20-40 mg en bolo | Sin forma intravenosa en España |
| Equivalencia guía interactiva de CardioTeca | Al alta, 40 mg de furosemida ≈ 10-20 mg de torasemida. La guía ESC 2026 no publica equivalencias entre diuréticos del asa | |
| Con el filtrado bajo y en el hígado ficha técnica | En la insuficiencia renal se elimina más despacio (semivida de hasta 24 horas en la grave) y la respuesta no se puede predecir con certeza. Semivida un 30-90% más larga en la insuficiencia hepática | El 80% se elimina por el hígado: en la insuficiencia renal no sube su concentración plasmática y hacen falta dosis más altas para la misma diuresis. Con cirrosis y ascitis, la diuresis se inicia en el hospital |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Hipersensibilidad (posible sensibilidad cruzada con las sulfamidas), hipovolemia o deshidratación, anuria que no responde a la furosemida, hipopotasemia o hiponatremia graves, encefalopatía hepática precomatosa o comatosa y lactancia | Hipersensibilidad a la torasemida o a las sulfonilureas (en casi todas las fichas técnicas) y anuria; varias fichas técnicas añaden el coma hepático |
| En el seguimiento guía ESC 2026, tabla S7 | Igual en los dos: Analítica a las 1-2 semanas de empezar o de subir la dosis | |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | Sin estudios de morbimortalidad con potencia suficiente. DOSE (2011), en la descompensación: sin diferencias entre bolo y perfusión ni entre dosis alta y baja · Ver en el mapa | TRANSFORM-HF (2023), frente a furosemida al alta, 2.859 pacientes: mortalidad del 26,1% con torasemida y del 26,2% con furosemida (HR 1,02; IC 95% 0,89-1,18) · Ver en el mapa |
| Guía ESC 2026 | Igual en los dos: Ajuste dinámico de la dosis del diurético del asa según la volemia, con signos o síntomas de congestión: clase I, nivel de evidencia A; intravenoso en el ingreso por descompensación con sobrecarga de volumen: clase I, nivel A. Ninguna recomendación es propia de un diurético del asa concreto; si la respuesta es insuficiente, la tabla S7 propone pasar de furosemida a bumetanida o torasemida | |
| Fichas | Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Carboximaltosa férrica frente a derisomaltosa férrica Hierro intravenoso · diferencias, sin juicios
| Carboximaltosa férrica | Derisomaltosa férrica | |
|---|---|---|
| Indicación ficha técnica, apartado 4.1 | Igual en los dos: Déficit de hierro confirmado con analítica cuando el hierro oral es ineficaz o no se puede utilizar, o cuando hace falta reponerlo con rapidez; la insuficiencia cardiaca no figura como indicación propia | |
| En España CIMA, 12/10/2026 | Cuatro medicamentos comercializados (el de referencia y tres más), de uso hospitalario | No figura en CIMA: sin autorización en España. Los datos de esta columna son los de la ficha técnica del Reino Unido |
| Dosis apartado 4.2 | Dosis total por peso y hemoglobina; como máximo 1.000 mg por administración (20 mg/kg en perfusión, 15 mg/kg en inyección) y 1.000 mg por semana | Dosis total por peso y hemoglobina, por la fórmula de Ganzoni o 1.000 mg fijos desde 50 kg; en perfusión, hasta 20 mg/kg por administración y por semana; en bolo, hasta 500 mg, hasta tres veces por semana |
| Con 70 kg o más tabla de dosis de la ficha técnica | 2.000 mg con hemoglobina <10 g/dL, 1.500 mg de 10 a <14 y 500 mg con ≥14 | 2.000 mg con hemoglobina <10 g/dL y 1.500 mg con ≥10 |
| En el riñón y en el hígado apartados 4.2 a 4.4 | Sin ajuste por el filtrado; en la hemodiálisis, como máximo 200 mg por dosis al día. En la insuficiencia hepática, solo tras valorar el beneficio y el riesgo | Sin ajuste por el filtrado; en la hemodiálisis, durante la sesión. Contraindicada en la hepatopatía descompensada |
| Contraindicaciones apartado 4.3 | Hipersensibilidad, también la grave a otro hierro parenteral; anemia no atribuida al déficit de hierro; sobrecarga de hierro o problemas en su utilización | Hipersensibilidad, también la grave a otro hierro parenteral; anemia no ferropénica; sobrecarga de hierro o problemas en su utilización; hepatopatía descompensada |
| Qué vigilar apartados 4.4 y 4.8 | Hipersensibilidad: observar al paciente al menos 30 minutos tras cada administración. Hipofosfatemia, frecuente: fosfato si se repiten dosis altas o en tratamientos largos; osteomalacia hipofosfatémica descrita tras la comercialización | Hipersensibilidad: observar al paciente al menos 30 minutos tras cada administración. Reacción de Fishbane, poco frecuente. Hipofosfatemia, poco frecuente |
| Estudios en insuficiencia cardiaca en el mapa de este ESPACIO | FAIR-HF (2009), CONFIRM-HF (2015), AFFIRM-AHF (2020), HEART-FID (2023) y FAIR-HF2 (2025). En AFFIRM-AHF, ingresos por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, razón de tasas 0,79 (IC 95% 0,62-1,01); HEART-FID y FAIR-HF2 no alcanzaron su criterio de significación · Ver en el mapa | IRONMAN (2022): FEVI ≤45%, abierto; ingresos recurrentes por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, razón de tasas 0,82 (IC 95% 0,66-1,02) · Ver en el mapa |
| Los dos juntos metaanálisis, Nat Med 2025 | Seis estudios, cinco con carboximaltosa férrica y uno con derisomaltosa férrica (7.175 pacientes): ingresos recurrentes y muerte cardiovascular a 12 meses, razón de riesgos 0,72 (IC 95% 0,55-0,89) | |
| Guía ESC 2026 | Igual en los dos: Hierro intravenoso en la FEVI reducida (<50%) sintomática con déficit de hierro: clase I, nivel de evidencia B1, para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida; clase IIa, nivel B1, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca. El texto nombra la carboximaltosa férrica o la derisomaltosa férrica | |
| Fichas | Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica del Reino Unido (emc) |
Tafamidis, acoramidis y vutrisirán Amiloidosis por transtiretina · diferencias, sin juicios
| Tafamidis | Acoramidis | Vutrisirán | |
|---|---|---|---|
| Cómo actúa | Estabilizador selectivo de la transtiretina | Estabilizador específico de la transtiretina | Silenciador de la transtiretina (ARN pequeño de interferencia) |
| Indicación ficha técnica, apartado 4.1 | Amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria con miocardiopatía, en adultos (cápsulas de 61 mg) | Amiloidosis por transtiretina nativa o variante con miocardiopatía, en adultos; no tiene otra indicación | Amiloidosis por transtiretina nativa o hereditaria con miocardiopatía, y hereditaria con polineuropatía en estadio 1 o 2, en adultos |
| Dosis y vía apartado 4.2 | 61 mg (una cápsula) una vez al día por vía oral, sin titulación | 712 mg (dos comprimidos de 356 mg) dos veces al día por vía oral, sin titulación | 25 mg por vía subcutánea una vez cada 3 meses, con un suplemento oral de vitamina A de unas 2.500 a 3.000 UI al día como máximo |
| Riñón e hígado apartado 4.2 | Sin ajuste en la insuficiencia renal ni en la hepática leve o moderada; datos limitados con aclaramiento ≤30 mL/min; precaución en la hepática grave | Sin ajuste por la función renal; datos limitados con aclaramiento <30 mL/min y ninguno en diálisis. No se recomienda en la insuficiencia hepática. En el primer mes baja el filtrado, de forma reversible | Sin ajuste con filtrado de 30 a <90 mL/min/1,73 m² ni en la insuficiencia hepática leve o moderada; sin estudios en la renal grave o terminal ni en la hepática grave |
| Contraindicaciones apartados 4.3 y 4.6 | Solo la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes | Hipersensibilidad y lactancia | Hipersensibilidad grave, como la anafilaxia |
| Qué vigilar apartados 4.4, 4.5 y 4.8 | Inhibe el transportador BCRP: con 61 mg al día, la exposición a la rosuvastatina se duplicó; vigilar sus sustratos. Diarrea, erupción y prurito, frecuentes | Diarrea (11,6%) y gota (11,2%), muy frecuentes. Precaución con los sustratos de CYP2C8 y CYP2C9 de margen estrecho | Baja la vitamina A sérica (un 63-70%): suplemento y valoración oftalmológica ante síntomas oculares. Reacción leve en la zona de inyección, frecuente |
| Estudio principal | ATTR-ACT (2018): 441 pacientes, 30 meses; mortalidad del 29,5% frente al 42,9% (HR 0,70; IC 95% 0,51-0,96) | ATTRibute-CM (2024): 632 pacientes, 30 meses; muerte o primera hospitalización cardiovascular, HR 0,645 (IC 95% 0,500-0,832), según la ficha técnica | HELIOS-B (2025): 655 pacientes, el 40% con tafamidis de base; muerte o acontecimientos cardiovasculares recurrentes, HR 0,72 (IC 95% 0,56-0,93) |
| Guía ESC 2026 | Igual en todos: Un silenciador de la transtiretina (vutrisirán) o un estabilizador (tafamidis o acoramidis) en la amiloidosis cardiaca por transtiretina variante o nativa en clase I-III de la NYHA: clase I, nivel de evidencia A. La guía señala que ningún estudio ha comparado directamente un silenciador con un estabilizador | ||
| En España CIMA, 12/10/2026 | Comercializadas las dos presentaciones de referencia, de uso hospitalario; seis genéricos autorizados y sin comercializar | Una presentación, comprimidos de 356 mg, comercializada y de uso hospitalario | Jeringa precargada de 25 mg, comercializada y de uso hospitalario |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica (CIMA) |
Diferencias sí, juicios de valor no: ni «mejor» ni «superior». Incluir a la competencia es lo que da credibilidad al ESPACIO; conviene que el patrocinador lo sepa desde la primera reunión.