¿Podemos bajar dosis o suspender tratamientos en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca?

El manejo de la farmacoterapia en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca presenta desafíos únicos debido a la coexistencia de múltiples enfermedades, la fragilidad y los cambios en la tolerancia a los medicamentos. Esta revisión sistemática y metaanálisis aborda la viabilidad y los riesgos asociados con la titulación descendente y la discontinuación de tratamientos farmacológicos en adultos mayores con insuficiencia cardíaca.

Introducción: Polifarmacia y fragilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca

En los últimos años, la farmacoterapia para la insuficiencia cardíaca ha demostrado ser fundamental para reducir las hospitalizaciones y mejorar la supervivencia. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, el uso extendido de múltiples medicamentos (polifarmacia) incrementa el riesgo de efectos adversos graves, lo que puede afectar negativamente la calidad de vida. Según estudios previos, hasta el 75 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca viven con fragilidad, lo que reduce su capacidad de tolerar las terapias estándar.

Uno de los principales retos en el manejo de estos pacientes es equilibrar los beneficios de las terapias recomendadas con el riesgo de efectos adversos. De esta necesidad surge el concepto de deprescripción, que implica la reducción o suspensión de medicamentos en situaciones donde los daños superan los beneficios, bajo supervisión médica rigurosa para evitar efectos de retirada. El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad y los riesgos relacionados con estas intervenciones en adultos mayores con insuficiencia cardíaca.

Métodos: Un enfoque integral en la evidencia

Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las guías PRISMA 2020. Se incluyeron tanto ensayos controlados aleatorios como estudios observacionales que abarcaban diferentes clases terapéuticas para la insuficiencia cardíaca. La búsqueda de datos se realizó en múltiples bases de datos hasta marzo de 2023, abarcando estudios que incluyeron pacientes de 50 años o más con insuficiencia cardíaca crónica estable. Los resultados clave incluyeron la mortalidad, las hospitalizaciones y la prevalencia de efectos adversos tras la reducción o discontinuación de los medicamentos.

Resultados principales

En total, se incluyeron 33 estudios, de los cuales 6 eran ensayos controlados aleatorizados (536 participantes) y 27 estudios observacionales (810.499 participantes). Las intervenciones más comunes se centraron en la reducción o discontinuación de inhibidores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes, diuréticos y digoxina.

1. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: La titulación descendente en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica mostró ser un 76 % más viable que la continuación del tratamiento (razón de riesgo 1,76; intervalo de confianza del 95 % 1,14-2,73). No se observó un incremento significativo en la mortalidad (razón de riesgo 0,64; intervalo de confianza del 95 % 0,30-1,64).

2. Betabloqueantes: La discontinuación en pacientes con fracción de eyección preservada no mostró diferencias en viabilidad en comparación con la continuación (razón de riesgo 1,00; intervalo de confianza del 95 % 0,68-1,47). Sin embargo, la discontinuación en pacientes con fracción de eyección reducida se asoció con un aumento significativo en la mortalidad y las hospitalizaciones.

3. Diuréticos: Los pacientes fueron un 25 % más propensos a reintroducir diuréticos tras su discontinuación (razón de riesgo 0,75; intervalo de confianza del 95 % 0,66-0,86), lo que sugiere la dificultad de mantener su retirada sin que se presenten síntomas adversos como la sobrecarga de volumen.

4. Digoxina: La discontinuación de digoxina estuvo asociada con un incremento de 5,5 veces en el riesgo de hospitalización en comparación con su continuación. Este hallazgo subraya el riesgo significativo que implica la interrupción de esta medicación en ciertos subgrupos de pacientes.

Consideraciones sobre la fragilidad

El estudio enfatiza la falta de evidencia específica sobre el impacto de la discontinuación de medicamentos en pacientes frágiles. Solo un estudio observacional incluyó el estado de fragilidad en su análisis, pero no reportó resultados específicos para este subgrupo, destacando la necesidad urgente de más investigaciones que evalúen cómo la fragilidad influye en la capacidad de los pacientes para tolerar la retirada de fármacos.

Riesgos asociados a la discontinuación

Un hallazgo constante en la mayoría de los estudios fue que la discontinuación de ciertos medicamentos, como los betabloqueantes y los inhibidores del sistema renina-angiotensina, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, aumentaba significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones. Esto sugiere que la deprescripción en este grupo debe considerarse con extrema precaución y siempre bajo una estrecha supervisión médica. Por otro lado, la discontinuación de medicamentos en pacientes con fracción de eyección preservada no mostró resultados adversos significativos, lo que sugiere que este subgrupo podría beneficiarse más de estrategias de reducción o retirada de fármacos.

Implicaciones clínicas

Este análisis revela que la deprescripción es factible en ciertos pacientes mayores con insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Sin embargo, el riesgo de efectos adversos graves, como hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y aumento de la mortalidad, debe evaluarse cuidadosamente en pacientes con fracción de eyección reducida. La decisión de reducir o discontinuar la farmacoterapia debe basarse en un enfoque individualizado, considerando no solo el estado clínico actual del paciente, sino también su fragilidad, comorbilidades y preferencias personales.

La revisión destaca la necesidad de ensayos clínicos adicionales que incluyan específicamente a pacientes frágiles para proporcionar una mejor guía sobre la deprescripción en este grupo vulnerable.

Conclusión

La revisión sistemática y el metaanálisis concluyen que la reducción y discontinuación de medicamentos en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca puede ser factible en ciertos contextos, pero los riesgos asociados varían significativamente según la clase terapéutica y el perfil clínico del paciente. En particular, la discontinuación de digoxina y betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe abordarse con cautela debido a su asociación con mayores tasas de hospitalización y mortalidad. Se requiere más investigación, especialmente centrada en la fragilidad, para optimizar las estrategias de manejo en estos pacientes.