Desnutrición y caquexia en el paciente cardiológico hospitalizado: declaración científica de la AHA

La desnutrición representa un problema prevalente y con frecuencia infradiagnosticado en los pacientes hospitalizados por enfermedades cardiovasculares (ECV) agudas. Las estimaciones sitúan su prevalencia entre el 20% y el 60% en función de los criterios diagnósticos y la población analizada, con cifras que ascienden al 75-90% en la insuficiencia cardiaca (IC) avanzada o agudamente descompensada. La American Heart Association (AHA) ha publicado una declaración científica exhaustiva que aborda el diagnóstico, la fisiopatología y el soporte nutricional de los pacientes ingresados por condiciones cardiacas agudas, desde los síndromes coronarios agudos (SCA), las arritmias o la enfermedad valvular hasta el shock cardiogénico y la cirugía cardiaca, siendo la IC la condición más ampliamente estudiada en la literatura.

La descompensación cardiovascular aguda agrava con frecuencia las deficiencias nutricionales previas, lo que a su vez empeora el pronóstico. Sin embargo, la desnutrición sigue sin reconocerse ni tratarse en la práctica clínica habitual, especialmente en personas mayores con ECV, y la integración del soporte nutricional en los circuitos asistenciales permanece subóptima.

Diagnóstico y herramientas de cribado

Los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) constituyen la referencia diagnóstica actual y han demostrado valor pronóstico independiente en pacientes con ECV, correlacionando con peor función física y mayor mortalidad. Su aplicación requiere un proceso en dos etapas: cribado inicial con herramientas validadas como el Nutritional Risk Screening 2002, el Mini Nutritional Assessment-Short Form o el Malnutrition Universal Screening Tool, seguido de una evaluación formal que gradúa la desnutrición en estadio 1 (moderada) y estadio 2 (grave) mediante criterios fenotípicos y etiológicos. La albumina, aunque marcador pronóstico potente, se considera hoy un indicador pobre de estado nutricional porque se ve influida por la inflamación, la función hepática y el estado de hidratación, además de su vida media larga (aproximadamente 3 semanas), lo que la hace insensible a los cambios agudos en la ingesta.

El documento revisa una amplia batería de herramientas de cribado —CONUT, GNRI, MNA-SF, NRS-2002, MST, MUST, mNUTRIC, PNI, SGA, SNAQ, SARC-F, entre otras— con sus componentes, puntuaciones, aplicabilidad en poblaciones cardiovasculares y limitaciones. Ninguna ha sido diseñada específicamente para el paciente cardiológico, y muchas de ellas pueden verse sesgadas por la sobrecarga de volumen característica de la IC.

Distinción entre desnutrición, caquexia, sarcopenia y fragilidad

Estas cuatro entidades son fenotípicamente distintas pero fisiopatológicamente interrelacionadas. La sarcopenia se define como la pérdida de masa muscular y función relacionada con la edad, exacerbada por enfermedades crónicas como la ECV. La fragilidad es un estado de vulnerabilidad aumentada. La caquexia cardiaca se define como un síndrome catabólico en pacientes con IC sintomática, caracterizado por pérdida de masa muscular y pérdida de peso edema-libre involuntaria (≥5% del peso previo a la IC), en el que la ingesta de macronutrientes puede ser suficiente o insuficiente. A diferencia de la desnutrición, donde la corrección de la ingesta puede revertir el cuadro, la caquexia cardiaca responde principalmente al tratamiento de la cardiopatía subyacente mediante terapia médica dirigida por guías, dispositivos implantables o trasplante cardiaco.

Fisiopatología y factores de riesgo

En la IC, el estado de bajo gasto o congestivo deteriora la absorción de nutrientes e induce disfunción gastrointestinal, anorexia y saciedad precoz. La disfunción neurohormonal de la IC con FEVI reducida, la inflamación crónica, las demandas de sustrato del miocardio en fallo y las anomalías de perfusión mesentérica forman la base fisiopatológica de la caquexia cardiaca. Los factores de riesgo de desnutrición en el ingreso cardiológico incluyen edad avanzada, escasa ingesta oral, polimedicación (digoxina, amiodarona, mexiletina), órdenes repetidas de dieta absoluta para procedimientos, menús hospitalarios poco apetecibles y limitaciones de los propios consejos dietéticos restrictivos (sodio, azúcares, grasas saturadas) que pueden empeorar la ingesta proteínico-calórica.

Intervenciones nutricionales en el ingreso

El estudio EFFORT demostró que el soporte nutricional individualizado guiado por dietista-nutricionista registrado (DNR) en pacientes hospitalizados con riesgo de desnutrición redujo significativamente los eventos adversos clínicos compuestos a 30 días (OR ajustado 0,79 [IC 95%, 0,64-0,97]; P=0,023) y la mortalidad a los 30 días (OR 0,65 [IC 95%, 0,47-0,91]; P=0,011) frente al cuidado estándar. Un análisis post hoc en pacientes con IC crónica mostró una reducción de la mortalidad a 30 días todavía más pronunciada (OR 0,44 [IC 95%, 0,26-0,75]; P=0,002). El estudio PICNIC, realizado en España, confirmó que una intervención nutricional individualizada liderada por DNR redujo el compuesto de rehospitalizaciones y mortalidad, y mejoró la calidad de vida en pacientes hospitalizados con IC y riesgo de desnutrición.

Soporte nutricional en la unidad de cuidados intensivos cardiacos

Las guías generales de cuidados intensivos se aplican habitualmente al paciente crítico cardiológico dado que los datos específicos de la unidad de cuidados intensivos cardiacos son limitados. El inicio de la nutrición enteral (NE) dentro de las 48 horas del ingreso es la norma en la mayoría de los pacientes estables, siempre que el requerimiento de vasopresores esté en tendencia descendente y la perfusión de órganos diana sea adecuada. La NE es más coste-efectiva que la nutrición parenteral (NP) y se asocia a menor mortalidad, menor tasa de infecciones y menor duración de la ventilación mecánica. La NP se reserva para pacientes con disfunción gastrointestinal grave, dosis altas de vasopresores que comprometen la perfusión intestinal o cuando la NE no alcanza el 70% de los objetivos nutricionales tras la primera semana; si la NE no puede iniciarse en el día 7, la NP está indicada.

En el shock cardiogénico, los efectos de la congestión venosa intestinal y el uso de vasopresores —especialmente vasopresina— aumentan el riesgo de isquemia mesentérica, por lo que puede ser razonable retrasar la NE en pacientes con shock en progresión, acidosis o hipoxemia no controladas, o sangrado gastrointestinal activo. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, la NE puede iniciarse de forma segura incluso con vasopresores a dosis bajas o moderadas. En pacientes con soporte circulatorio mecánico tipo ECMO venoarterial existe un riesgo de isquemia mesentérica de hasta el 5-9%, por lo que puede ser apropiado retrasar la NE y utilizar objetivos hipocalóricos con mayor aporte proteico.

Objetivos proteicos y controversia

La recomendación general de 0,8 g·kg⁻¹·día⁻¹ puede ser insuficiente para muchos pacientes cardiológicos ingresados. Estudios de recambio proteico en IC sugieren que al menos 1,1 g·kg⁻¹·día⁻¹ puede ser beneficioso en pacientes con pérdida muscular. Sin embargo, los ensayos EFFORT Protein y PRECISe en pacientes críticos con ventilación mecánica no demostraron beneficio con ingestas elevadas (≥2,0-2,2 g·kg⁻¹·día⁻¹) y documentaron mayor mortalidad en presencia de insuficiencia renal o peor calidad de vida a 180 días. Las guías actuales de la Society of Critical Care Medicine y ASPEN recomiendan objetivos individualizados de 1,2-2,0 g·kg⁻¹·día⁻¹. En pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3-5 sin diálisis, el aporte proteico debe limitarse a 0,60-0,80 g·kg⁻¹·día⁻¹, aunque evidencia observacional más reciente sugiere que ingestas de hasta 1,6 g·kg⁻¹·día⁻¹ podrían no asociarse a mayor mortalidad.

Nutrición perioperatoria y ayuno preprocedimiento

El ensayo SCOFF demostró la no inferioridad de no realizar ayuno antes de cateterismo cardiaco diagnóstico o procedimientos de dispositivos bajo sedación consciente, con una reducción significativa del compuesto de complicaciones (hipotensión, aspiración, hiperglucemia e hipoglucemia: 2,0% frente a 19,1% en el grupo con ayuno) y mayor satisfacción del paciente. Esto respalda una tendencia creciente hacia la eliminación de los requisitos de dieta absoluta para estos procedimientos. En cirugía cardiaca, la detección y optimización nutricional preoperatoria es clave; albumina <3,0 g/dL y prealbúmina ≤20 mg/dL se utilizan como marcadores de fase aguda para iniciar el soporte nutricional al menos una semana antes de la intervención. La NE postoperatoria debe iniciarse en las primeras 24-48 horas apuntando a un 80% de los objetivos calóricos y proteicos.

Soporte tras el alta y reducción de rehospitalizaciones

Las comidas médicamente adaptadas (medically tailored meals, MTM), vinculadas al movimiento Food Is Medicine, ofrecen una intervención escalable para apoyar la adherencia dietética y reducir las rehospitalizaciones cardiovasculares tras el alta. El estudio GOURMET-HF observó una tendencia hacia la mejora en rehospitalizaciones y mortalidad con una dieta DASH adaptada tras el alta por IC. El ensayo GOURMET-VA (NCT05996328) ampliará estos datos. La rehabilitación cardiaca constituye una plataforma clave para integrar el asesoramiento nutricional de alta calidad en la atención ambulatoria.

Intervenciones farmacológicas

Ningún fármaco aprobado ha demostrado eficacia específica en la caquexia cardiaca. Los estimulantes del apetito (megestrol, mirtazapina, cannabinoides) aumentan el peso graso sin incremento de masa magra. Los agentes anabólicos (hormona del crecimiento, testosterona) muestran efectos anabólicos inconsistentes en IC. Fármacos en investigación —análogos de ghrelina como anamorelin, moduladores selectivos del receptor androgénico, anticuerpos anti-GDF-15 o bloqueantes de ActRIIB como bimagrumab— se están evaluando principalmente en caquexia oncológica, con escasos datos en ECV.

Mensajes clave

• La desnutrición afecta al 20-60% de los pacientes cardiovasculares hospitalizados y se asocia de forma independiente a mayor mortalidad, rehospitalizaciones y peor función física; su infradiagnóstico sigue siendo un problema clínico relevante.
• Los criterios GLIM constituyen el estándar diagnóstico recomendado y deben aplicarse en un proceso de dos etapas: cribado inicial con herramienta validada, seguido de evaluación formal con criterios fenotípicos y etiológicos.
• Es imprescindible distinguir desnutrición, caquexia cardiaca y sarcopenia, ya que difieren en reversibilidad e intervención óptima: la desnutrición puede corregirse mejorando la ingesta, mientras que la caquexia cardiaca solo mejora tratando la cardiopatía subyacente.
• En la unidad de cuidados intensivos cardiacos, la NE debe iniciarse en las primeras 48 horas siempre que la situación hemodinámica lo permita; la NP se reserva para cuando la NE sea insuficiente o esté contraindicada, y debe iniciarse si no se puede comenzar la NE antes del séptimo día.
• Los ensayos en pacientes críticos con ventilación mecánica no han demostrado beneficio con aportes proteicos superiores a 2,0 g·kg⁻¹·día⁻¹, e incluso se han asociado a mayor mortalidad en presencia de insuficiencia renal; los objetivos individualizados en el rango 1,2-2,0 g·kg⁻¹·día⁻¹ son los actualmente recomendados.

Relevancia clínica

Esta declaración científica de la AHA sistematiza por primera vez de forma integral el abordaje nutricional del paciente cardiológico agudo hospitalizado, con especial atención al entorno de cuidados intensivos cardiacos. Proporciona un marco diagnóstico unificado basado en criterios GLIM, delimita conceptualmente la caquexia cardiaca frente a la desnutrición y la sarcopenia, y actualiza las recomendaciones de soporte nutricional en situaciones clínicas de alta complejidad como el shock cardiogénico, la parada cardiaca, el soporte circulatorio mecánico y la cirugía cardiaca. La evidencia disponible, aunque limitada en calidad para la población cardiológica específica, apunta a beneficios clínicamente relevantes del soporte nutricional individualizado sobre la mortalidad y las rehospitalizaciones.

Aplicación práctica

Todo paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos cardiacos debe recibir una valoración nutricional completa al ingreso mediante herramientas validadas. Los pacientes con cribado positivo deben evaluarse según criterios GLIM con participación del DNR, quien elaborará un plan individualizado con objetivos calóricos, proteicos, de micronutrientes y de electrolitos. La NE debe priorizarse sobre la NP e iniciarse precozmente salvo inestabilidad hemodinámica significativa. En planta de hospitalización convencional, la instauración de una dieta nutricionalmente densa, culturalmente adecuada y no excesivamente restrictiva constituye una medida básica de seguridad del paciente. Tras el alta, la integración del asesoramiento nutricional en la rehabilitación cardiaca y la consideración de MTM en pacientes con alto riesgo de desnutrición o rehospitalización pueden mejorar los resultados clínicos a largo plazo.

Impacto en la práctica clínica

La declaración subraya la necesidad urgente de integrar el DNR como miembro esencial del equipo cardiológico multidisciplinar, tanto en la unidad de cuidados intensivos cardiacos como en planta y en el seguimiento ambulatorio postalta. El documento proporciona una guía práctica de cribado y actuación con criterios de derivación al DNR claramente definidos. Destaca además la oportunidad de revisar los requisitos de ayuno preprocedimiento en el cateterismo cardiaco diagnóstico y los procedimientos de dispositivos, lo que podría reducir la desnutrición iatrógena intrahospitalaria. Por último, identifica lagunas de conocimiento prioritarias —entre ellas la falta de ensayos clínicos diseñados específicamente para intervenciones nutricionales en ECV aguda— que deben guiar la agenda investigadora en los próximos años.