La insuficiencia cardiaca (IC) afecta a más de 64 millones de personas en todo el mundo y su carga aumenta de forma progresiva con la edad. A partir de los 50 años, el riesgo vitalicio de desarrollarla se sitúa en torno al 25%, con un incremento especialmente pronunciado a partir de los 70 años. A diferencia de lo que podría esperarse, dicho riesgo es prácticamente igual en hombres y mujeres (24,5% frente a 23,3% según el estudio PREVEND a 25 años de seguimiento), aunque con diferencias relevantes en el fenotipo predominante: los hombres presentan mayor propensión a la IC con FEVI reducida, mientras que las mujeres desarrollan con más frecuencia IC con FEVI conservada.
Esta revisión de estado del arte aborda de manera integral la epidemiología, los mecanismos fisiopatológicos vinculados al envejecimiento y las estrategias de manejo más actuales en el paciente anciano con IC, poniendo el foco en un grupo poblacional que, pese a representar la mayoría de los casos reales, ha estado históricamente infrarepresentado en los grandes ensayos clínicos.
Epidemiología y tendencias actuales
Los datos del atlas de la Heart Failure Association de la ESC (2021-2023), basados en el European HF Survey, sitúan la prevalencia mediana de IC en Europa en un 1,9%, con variaciones que oscilan entre el 1,2% en España y más del 3,0% en Estonia. La mortalidad anual mediana a un año es del 14,5%. En Estados Unidos, el informe HF Stats 2025 confirma que el riesgo vitalicio ha ascendido al 24% y que desde 2012 la mortalidad relacionada con la IC muestra una tendencia ascendente, revirtiendo las ganancias obtenidas hasta 2010.
La mortalidad estimada a un año en pacientes ambulatorios con IC crónica es del 13,5%, cifra que asciende al 35% en mayores de 65 años durante el primer año tras el alta hospitalaria. La prevalencia de IC en el grupo de 65 a 70 años alcanzaba el 4,3% en 2012 y podría llegar al 8,5% en 2030. Estos datos reflejan el impacto del envejecimiento poblacional y del incremento en la prevalencia de obesidad, diabetes, hipertensión y fibrilación auricular, factores que en la población más joven predicen un aumento progresivo de la carga futura de la enfermedad.
Factores de riesgo y comorbilidades
Con el envejecimiento aumenta de forma paralela la carga de comorbilidades, de modo que la multimorbilidad es la norma y no la excepción en el anciano con IC. En una cohorte europea, el 71% de los casos incidentes de IC con FEVI reducida en mujeres y el 60% en hombres fueron atribuibles a ocho factores de riesgo (hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, infarto de miocardio y diabetes mellitus). La hipertensión y la hipercolesterolemia resultaron los factores más potentes para la IC con FEVI reducida, mientras que la hipertensión y la obesidad lo fueron para la IC con FEVI conservada.
El síndrome cardiovascular, renal y metabólico (CKM) aumenta drásticamente con la edad: en adultos de 20 a 44 años, el estadio 3/4 de CKM se observa en el 2,1% de los casos, frente al 55,3% en mayores de 65 años, lo que subraya la urgencia de una estrategia preventiva integrada y transversal.
Mecanismos moleculares del envejecimiento cardiaco
El corazón envejecido presenta alteraciones moleculares y celulares específicas que aumentan su vulnerabilidad a la IC. Los autores describen cuatro ejes fisiopatológicos fundamentales:
- Alteración de la autofagia y la proteostasis: la actividad autofágica disminuye con la edad, favoreciendo la acumulación de proteínas y orgánulos disfuncionales. En la IC con FEVI conservada, la autofagia está aún más profundamente suprimida que en la IC con FEVI reducida. El incremento de la actividad autofágica en pacientes con miocardiopatía dilatada se ha asociado con remodelado inverso del ventrículo izquierdo y mejora clínica. Fármacos como tafamidis y acoramidis, que restauran la proteostasis, han demostrado beneficio en la amiloidosis cardiaca por transtiretina, un paradigma de enfermedad por proteotoxicidad que afecta predominantemente al varón anciano.
- Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo: las mitocondrias ocupan casi un tercio del volumen de los cardiomiocitos y su disfunción es un rasgo definitorio del envejecimiento y de la IC. En la IC con FEVI reducida predomina el deterioro de la oxidación de ácidos grasos; en la IC con FEVI conservada, la afectación mitocondrial es más marcada en el músculo esquelético. Diversas estrategias terapéuticas dirigidas a la función mitocondrial —como elamipretide, MitoQ, coenzima Q10 o precursores de NAD— muestran resultados prometedores en modelos preclínicos, aunque los ensayos clínicos aún no ofrecen evidencia definitiva para su uso generalizado.
- Inflammaging y senescencia celular: el envejecimiento se asocia a una inflamación crónica de bajo grado que infiltra progresivamente el miocardio. La senescencia celular genera un fenotipo secretor proinflamatorio cuyos marcadores se correlacionan con la gravedad de la IC. En modelos preclínicos, los agentes senolíticos ejercen efectos cardioprotectores tanto en la IC con FEVI reducida como en la IC con FEVI conservada.
- Hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP): las mutaciones CHIP afectan hasta al 40% de los individuos mayores de 70 años y confieren un riesgo cardiovascular comparable al de la hipertensión, la diabetes tipo 2, el tabaquismo o la hipercolesterolemia. Las mutaciones en ASXL1, TET2 y JAK2 se asocian a un incremento del 25% en el riesgo de IC de nueva aparición, y predicen de forma independiente un peor pronóstico tanto en la IC con FEVI reducida como en la IC con FEVI conservada.
Estos mecanismos de envejecimiento acelerado no están abordados por el tratamiento médico actualmente recomendado, lo que abre una ventana de oportunidad terapéutica relevante para la próxima década.
Eficacia y seguridad del tratamiento médico en el anciano
A partir de metaanálisis de datos individuales de grandes ensayos aleatorizados, la revisión demuestra que la eficacia de los cuatro pilares del tratamiento de la IC —inhibidores del SRAA, betabloqueantes, antagonistas del receptor de mineralocorticoides e iSGLT2— se mantiene con la edad, sin que los términos de interacción entre tamaño del efecto y edad alcancen significación estadística en ningún caso.
Para los iSGLT2 (dapagliflozina y empagliflozina), el cociente de riesgo para muerte cardiovascular u hospitalización por IC fue de 0,79 en menores de 65 años y de 0,77 en mayores de esa edad. Para sacubitrilo/valsartán, los datos del PARADIGM-HF muestran un HR de 0,78 en menores de 55 años y de 0,86 en mayores de 75 años, diferencia no significativa que en términos de beneficio absoluto puede mantenerse o incluso aumentar dado el mayor riesgo basal del anciano. Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides —incluyendo finerenona en el metaanálisis conjunto de RALES/EMPHASIS y TOPCAT/FINEARTS— muestran eficacia preservada en los mayores de 75 años. Los datos disponibles para vericiguat también son consistentes con la preservación del efecto en los grupos de edad avanzada.
Sin embargo, los efectos adversos son más frecuentes en el anciano: la hiperpotasemia con antagonistas del receptor de mineralocorticoides en pacientes con enfermedad renal concomitante, el riesgo de hipotensión sintomática o el descenso inicial de la tasa de filtrado glomerular requieren una monitorización más estrecha. Este último no debe interpretarse como motivo de retirada del tratamiento, ya que identifica precisamente a los pacientes con mayor beneficio absoluto a largo plazo.
Tratamiento con dispositivos en el anciano
Los resincronizadores cardiacos están indicados en pacientes con bloqueo de rama izquierda y duración del QRS superior a 150 ms, y la edad avanzada por sí sola no debe ser criterio de exclusión. Por el contrario, la indicación de desfibrilador automático implantable en mayores de 85 años —o de 80 con comorbilidades significativas— exige una valoración individual cuidadosa que sopese la prevención de la muerte súbita frente a los riesgos competitivos derivados de otras enfermedades no cardiacas. El estudio HF-OPT demostró que muchos pacientes con IC de nuevo diagnóstico mejoran su FEVI tras 6 meses de optimización del tratamiento médico, lo que refuerza la necesidad de esperar antes de tomar decisiones sobre el implante.
Las intervenciones valvulares percutáneas como el TAVI o la reparación borde a borde mitral o tricúspide están especialmente diseñadas para pacientes de edad avanzada con elevado riesgo quirúrgico, y la edad no debe ser obstáculo para su indicación. En cuanto a las asistencias ventriculares izquierdas, el ensayo ARIES-HM3 demostró que la omisión del ácido acetilsalicílico en pacientes con el dispositivo HeartMate 3 reduce las complicaciones hemorrágicas sin incrementar los eventos isquémicos, lo que podría ampliar el acceso a esta terapia en el paciente mayor.
Consideraciones específicas y planificación avanzada
La IC con FEVI conservada predomina en el anciano, y la amiloidosis cardiaca —especialmente por transtiretina de tipo salvaje— es una causa subyacente frecuente en este grupo, con presentación clásica de hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de la conducción y disfunción diastólica. Su búsqueda activa en pacientes ancianos con IC con FEVI conservada es esencial dado el creciente arsenal terapéutico disponible. Los glucósidos cardiacos como la digitoxina pueden tener valor añadido en el anciano con IC con FEVI reducida e hipotensión o fibrilación auricular; el ensayo DIGIT-HF demostró una reducción significativa del endpoint primario (mortalidad total o primera hospitalización) sin heterogeneidad por edad.
La planificación anticipada del final de la vida es un componente esencial del manejo de la IC en el anciano y debe abordarse precozmente, incluyendo la posibilidad de desactivar la función desfibriladora del dispositivo cuando la situación clínica lo justifique, manteniendo la función de marcapasos. El cuidado paliativo no es sinónimo de abandono terapéutico, sino una reorientación hacia la calidad de vida y el control sintomático, compatible con el mantenimiento de fármacos que previenen las descompensaciones, como los diuréticos, los iSGLT2 y otros componentes del tratamiento médico bien tolerados.
Mensajes clave
- El riesgo vitalicio de IC es de aproximadamente el 25% en hombres y mujeres, con predominio de IC con FEVI reducida en varones y de IC con FEVI conservada en mujeres; esta última es la forma dominante en el anciano y tiene a la amiloidosis cardiaca como causa subyacente a descartar activamente.
- Los mecanismos moleculares del envejecimiento —alteración de la autofagia y la proteostasis, disfunción mitocondrial, senescencia celular y mutaciones CHIP— aceleran la progresión de la IC y representan dianas terapéuticas emergentes no cubiertas por el tratamiento actual.
- La eficacia de los cuatro pilares del tratamiento de la IC (betabloqueantes, inhibidores del SRAA, antagonistas del receptor de mineralocorticoides e iSGLT2) se mantiene con la edad avanzada; sin embargo, los efectos adversos son más frecuentes y requieren mayor vigilancia, especialmente en relación con la hiperpotasemia y la función renal.
- La indicación de resincronizador no debe limitarse por la edad, pero la de desfibrilador automático implantable en pacientes muy mayores o con comorbilidades significativas debe individualizarse, optimizando previamente el tratamiento médico durante al menos 6 meses.
- La planificación anticipada del cuidado y las decisiones de final de vida son parte integral del manejo de la IC en el anciano y deben abordarse de forma sistemática y precoz.
Relevancia y aplicación clínica
Esta revisión ofrece al cardiólogo clínico una perspectiva actualizada y estructurada sobre uno de los retos más relevantes de la medicina cardiovascular contemporánea: la IC en el anciano. La evidencia revisada refuerza que la edad cronológica por sí sola no debe ser criterio para limitar o retirar el tratamiento médico óptimo, ni para excluir al paciente de terapias intervencionistas de probado beneficio. Este mensaje cobra especial importancia en la práctica diaria, donde la percepción del riesgo de efectos adversos lleva con frecuencia a infratratamiento en este grupo.
Desde el punto de vista práctico, la revisión aporta herramientas concretas: criterios para la indicación personalizada de dispositivos, un marco conceptual para integrar el cuidado paliativo desde etapas tempranas, y la necesidad de buscar activamente amiloidosis cardiaca en el anciano con IC con FEVI conservada. La monitorización estrecha de la función renal y del potasio con el tratamiento médico, así como la evaluación individualizada del impacto de las comorbilidades en el cociente riesgo-beneficio de cada intervención, son aspectos de aplicación inmediata.
En el horizonte terapéutico, los mecanismos del envejecimiento cardiaco aquí descritos —autofagia, CHIP, senescencia celular— representan dianas potenciales para futuras estrategias farmacológicas específicas, lo que podría transformar el abordaje de la IC en el anciano durante la próxima década y cerrar la brecha entre la biología del envejecimiento y el tratamiento clínico disponible.
Referencias:
Ramón Bover Freire
