La regurgitación mitral secundaria (RMS) es la etiología más frecuente de insuficiencia mitral en adultos y uno de los principales determinantes de rehospitalizaciones y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. A diferencia de la enfermedad mitral primaria, emerge como consecuencia del remodelado ventricular o auricular, con una válvula mitral estructuralmente normal. Este documento de posicionamiento del European Journal of Heart Failure revisa en profundidad las indicaciones actualizadas del tratamiento transcatéter, integrando los resultados de los ensayos aleatorizados más recientes y las recomendaciones de las guías europeas de 2025.

La reparación mitral transcatéter mediante la técnica de aproximación borde a borde (M-TEER) ha experimentado una evolución notable tanto en seguridad procedimental como en nivel de evidencia clínica. El documento sitúa esta técnica dentro de un algoritmo terapéutico escalonado que parte del tratamiento médico optimizado y la resincronización cardiaca, y ofrece una ruta clínica actualizada para la selección individualizada de candidatos.

Fisiopatología y clasificación de la regurgitación mitral secundaria

La RMS resulta del desequilibrio entre las fuerzas de tracción aumentadas sobre los velos y la reducción de las fuerzas de cierre, en presencia de una válvula mitral sin alteración estructural intrínseca. Según la clasificación de Carpentier, predominan dos mecanismos: el tipo I, con movimiento valvular normal secundario a dilatación anular, y el tipo IIIb, con restricción del movimiento por remodelado ventricular o auricular.

El documento diferencia dos fenotipos con implicaciones clínicas y terapéuticas relevantes. La RMS ventricular (vRMS), consecuencia del remodelado del ventrículo izquierdo en la miocardiopatía isquémica o dilatada, predomina en varones (59%) y se asocia con el perfil de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (ICFEVIr). La RMS auricular (aRMS) deriva de la dilatación auricular izquierda y la disfunción del anillo mitral, es más frecuente en mujeres (67%) y se vincula con la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada y la fibrilación auricular. La vRMS conlleva el peor pronóstico, con una razón de riesgo de mortalidad de 3,45 frente a pacientes sin RMS; en la aRMS esta razón es de 1,88. La progresión a insuficiencia cardiaca avanzada alcanza el 83% a 5 años en la vRMS y el 59% en la aRMS.

Diagnóstico y evaluación ecocardiográfica

La evaluación de la RMS exige un abordaje multiparamétrico. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la técnica inicial de referencia, pero la cuantificación precisa de la gravedad, el subtipo y la anatomía para el intervencionismo requieren con frecuencia la ecocardiografía transesofágica (ETE) tridimensional. Esta permite valorar el área real del orificio regurgitante, la longitud de los velos, el ángulo de tenting y la localización del jet.

El método PISA bidimensional, ampliamente utilizado para calcular el área del orificio regurgitante efectivo (EROA) y el volumen regurgitante, presenta limitaciones inherentes en la RMS: el orificio suele ser elongado o en hendidura, y las condiciones de bajo flujo favorecen la infraestimación de la gravedad. Los umbrales clásicos de RMS grave (EROA ≥0,4 cm², volumen ≥60 ml) pueden resultar inadecuados; en pacientes con ICFEVIr, un EROA ≥0,3 cm² o un volumen ≥45 ml pueden definir RMS grave. Los datos del registro EuroSMR con más de 1.800 pacientes no encuentran correlación entre la EROA y la mortalidad, lo que cuestiona su utilidad pronóstica aislada. La resonancia magnética cardiaca se reserva para los casos con discordancia clínico-ecocardiográfica y ofrece la cuantificación volumétrica y de fracción regurgitante más precisa, además de la caracterización tisular miocárdica.

Tratamiento médico y resincronización como primer escalón

El tratamiento médico óptimo dirigido por guías (GDMT) sigue siendo el pilar fundamental. Las cuatro clases farmacológicas que modifican la mortalidad en la ICFEVIr —inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e iSGLT2— han demostrado reducir también la gravedad de la RMS. En la insuficiencia cardiaca aguda con RMS, los vasodilatadores intravenosos son la primera opción en ausencia de hipotensión; los vasopresores deben usarse a la dosis mínima por su efecto desfavorable sobre la regurgitación.

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) tiene indicación clase I en pacientes con FEVI ≤35%, QRS ≥130 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda sintomáticos a pesar del GDMT optimizado. En el estudio CARE-HF, los pacientes con RMS moderada-grave obtuvieron una reducción numéricamente mayor del objetivo combinado de mortalidad y hospitalización con TRC que aquellos con RMS menos grave. La RMS moderada-grave persistente 6 meses tras la TRC se asoció independientemente con mayor mortalidad (HR 1,77; IC 95% 1,41–2,22).

Dispositivos transcatéter disponibles

La M-TEER aproxima percutáneamente el velo anterior y posterior de la válvula mitral mediante un sistema tipo clip. Dos dispositivos disponen actualmente de marcado CE: el MitraClip (Abbott) y el PASCAL (Edwards Lifesciences), ambos disponibles en múltiples tamaños para adaptarse a la diversidad anatómica. Los criterios de viabilidad incluyen un área del orificio mitral >4 cm², longitud del velo posterior >10 mm y ausencia de calcificación en la zona de tratamiento. La mortalidad a 30 días con M-TEER es inferior al 5%.

La sustitución valvular mitral transcatéter (TMVR) dispone de dos dispositivos con marcado CE: la prótesis Tendyne (Abbott, acceso transapical) y la Sapien M3 (Edwards Lifesciences, primer dispositivo transseptal aprobado). La mortalidad a 30 días con el acceso transapical alcanza hasta el 9%, por lo que se reserva para pacientes con anatomía no apta para M-TEER y riesgo quirúrgico prohibitivo. Múltiples plataformas de TMVR transseptal se encuentran en fases avanzadas de investigación, aunque las tasas de fracaso en la selección de candidatos siguen siendo elevadas (50%–80%) debido a discordancias anatómicas.

Resultados de los ensayos clínicos principales

El estudio COAPT demostró que la M-TEER añadida al GDMT reduce de forma significativa las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la mortalidad en pacientes con RMS grave y criterios estrictos de elegibilidad. El seguimiento a 5 años confirma el beneficio sostenido, aunque con una mortalidad acumulada del 57% y una tasa combinada de muerte o rehospitalización del 74%, lo que subraya el pronóstico adverso de esta población pese a la intervención.

RESHAPE-HF2 aleatorizó a 505 pacientes con ICFEVIr y RMS moderada-grave (EROA ≥0,2 cm²) a GDMT solo frente a M-TEER más GDMT. A 2 años, la M-TEER redujo significativamente el objetivo combinado de muerte cardiovascular o rehospitalización (HR 0,64; IC 95% 0,48–0,85; p=0,002) y las rehospitalizaciones aisladas (HR 0,59; IC 95% 0,42–0,82; p=0,002). La calidad de vida a 1 año mejoró con una diferencia media en la puntuación KCCQ de 10,9 puntos (p<0,001). La mortalidad por cualquier causa mostró una reducción numérica sin alcanzar significación estadística, posiblemente atenuada por el mayor cumplimiento del GDMT en esta cohorte y el cruce de un 15% de pacientes del grupo control. Un análisis preespecificado demostró que los pacientes con hospitalización previa por insuficiencia cardiaca en el año anterior obtenían mayor beneficio pronóstico de la M-TEER (p de interacción=0,03).

El ensayo MATTERHORN comparó M-TEER frente a cirugía de la válvula mitral en 210 pacientes con RMS y riesgo quirúrgico aumentado. El objetivo primario compuesto a 1 año (muerte, rehospitalización, recurrencia de RMS grado >2+, implante de asistencia ventricular o ictus) ocurrió en el 17% del grupo M-TEER y en el 23% del quirúrgico, demostrando la no inferioridad de la técnica transcatéter (p<0,001). El objetivo de seguridad a 30 días fue significativamente mejor con M-TEER (15% frente a 55%; p<0,001). La recurrencia de RMS grado >2+ a 1 año fue del 9% con M-TEER frente al 2% con cirugía, aunque también dentro de los márgenes de no inferioridad predefinidos. Las guías europeas de 2025 han elevado la recomendación de M-TEER a clase I para la RMS aislada, mientras que la cirugía aislada recibe indicación clase IIb nivel C.

Preguntas abiertas y aspectos pendientes

El consenso identifica varios interrogantes sin resolver. El momento óptimo de la M-TEER en la secuencia terapéutica con el GDMT y la TRC sigue sin estar bien definido. Un aspecto de creciente interés es el papel facilitador de la M-TEER sobre la optimización del tratamiento médico: un 38% de los pacientes experimenta mejoría hemodinámica suficiente tras el procedimiento para permitir la iniciación o el aumento de dosis de fármacos previamente no tolerados, lo que se traduce en menor mortalidad y menores rehospitalizaciones. En cuanto a la fibrilación auricular concomitante, los datos son observacionales y no permiten establecer la secuencia óptima entre ablación y M-TEER. En el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda o el shock cardiogénico, los resultados son desfavorables y la indicación debe restringirse a centros expertos en casos muy seleccionados.

Mensajes clave

• La RMS es heterogénea y su abordaje debe individualizarse según el fenotipo (ventricular o auricular), la gravedad real por evaluación multimodal y el estadio de la insuficiencia cardiaca.
• El GDMT optimizado —sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e iSGLT2— junto con la TRC cuando esté indicada, es el primer escalón obligatorio antes de considerar la M-TEER.
• RESHAPE-HF2 amplía las indicaciones de M-TEER a pacientes con RMS de gravedad moderada-grave, con especial beneficio en quienes presentan rehospitalizaciones previas o progresión documentada de la enfermedad.
• MATTERHORN demuestra que la M-TEER es no inferior a la cirugía en pacientes con RMS y riesgo quirúrgico aumentado, con un perfil de seguridad perioperatoria significativamente mejor.
• La cuantificación aislada de la EROA por ETT bidimensional puede infraestimar la gravedad real; se impone un abordaje holístico que integre clínica, función y tamaño ventricular, biomarcadores como el NT-proBNP y evaluación multimodal.

Relevancia y aplicación clínica

Este consenso consolida el posicionamiento de la M-TEER como intervención de primera línea en pacientes con insuficiencia cardiaca y RMS persistente pese al tratamiento médico y de resincronización optimizado. La elevación de su recomendación a clase I en las guías europeas de 2025 refleja la solidez de la evidencia acumulada. En la práctica clínica, el mensaje más relevante es que la indicación de M-TEER no debe limitarse a los pacientes que cumplen estrictamente los criterios COAPT de RMS grave: el contexto clínico, el historial de rehospitalizaciones, el fenotipo de RMS y la tolerancia al GDMT son factores determinantes en la toma de decisiones.

La evaluación en el seno de un equipo multidisciplinar —cardiología intervencionista, unidad de insuficiencia cardiaca, imagen cardiaca y, en casos seleccionados, cirugía cardiaca— es imprescindible. Las herramientas de estratificación pronóstica específicas para la RMS, como el EuroSMR risk score —basado en NT-proBNP, hemoglobina, área de la aurícula derecha, clase NYHA, presión arterial pulmonar sistólica y edad—, pueden contribuir a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio y a excluir a aquellos en estadios demasiado avanzados. En pacientes con FEVI muy deprimida, dilatación ventricular severa, hipertensión pulmonar significativa o disfunción ventricular derecha, el beneficio de la M-TEER es más incierto y la decisión debe tomarse con especial cautela, contemplando en paralelo el soporte circulatorio mecánico, el trasplante cardiaco o los cuidados paliativos.

En conjunto, este documento ofrece una ruta asistencial actualizada que impulsa una intervención más precoz y en un espectro más amplio de pacientes de los que hasta ahora se consideraban candidatos a M-TEER, al tiempo que aporta el marco conceptual necesario para integrar los nuevos datos en la práctica clínica cotidiana.