El período inmediatamente posterior al alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es uno de los momentos de mayor vulnerabilidad en la evolución de la enfermedad. La mortalidad y las rehospitalizaciones se concentran en los primeros 90 días, y sin embargo, durante décadas, la optimización farmacológica se ha pospuesto sistemáticamente. La mayoría de los pacientes eran dados de alta del hospital con dosis subóptimas de los fármacos modificadores del pronóstico, y la titulación, cuando se producía, tardaba meses. El ensayo STRONG-HF vino a cuestionar este paradigma con una pregunta sencilla y poderosa: ¿qué ocurre si hacemos exactamente lo contrario?
El ensayo STRONG-HF: qué demostró
STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization of Heart Failure Therapies, The Lancet, 2022; Mebazaa A et al.) fue un ensayo multinacional, abierto y aleatorizado que incluyó 1.078 pacientes hospitalizados por ICA en 87 centros de 14 países. El estudio se basó en un protocolo de titulación de alta intensidad que se comparó frente a un manejo basado en el cuidado habitual, con un objetivo claro: alcanzar las dosis óptimas de la triple terapia oral —inhibidores del sistema renina-angiotensina o sacubitrilo/valsartán, betabloqueantes y antagonistas del receptor mineralocorticoide— en las semanas siguientes al alta.
Los resultados fueron tan contundentes que el comité de seguridad recomendó detener el ensayo de forma anticipada por eficacia superior. En el brazo de alta intensidad, la tasa combinada de muerte por cualquier causa o rehospitalización por IC a 180 días fue del 15,2%, frente al 23,3% en el grupo de cuidado habitual (diferencia de riesgo ajustada: 8,1%; IC 95%: 2,9-13,2; p=0,0021). Además, los pacientes del brazo intensivo experimentaron una mejora significativa de la calidad de vida a los 90 días (Čelutkienė J et al., Circulation: Heart Failure, 2024). El beneficio se observó con independencia de la FEVI basal y de los niveles de NT-proBNP (Tomasoni D et al., JACC, 2023).
Un análisis secundario publicado en JAMA Cardiology (Cotter G et al., 2023) aportó un matiz relevante: cuanto mayor era el porcentaje de dosis óptima alcanzado, mejores eran los resultados clínicos, con los beneficios más pronunciados en los pacientes que superaban el 90% de la dosis máxima recomendada de los tres pilares farmacológicos.
El protocolo en semanas: cómo se hace
La mecánica del brazo de alta intensidad de STRONG-HF es reproducible y está bien definida. Antes del alta, los pacientes recibían al menos el 50% de la dosis óptima de los tres grupos farmacológicos. A partir de ahí, el protocolo establecía cuatro visitas ambulatorias programadas en los dos meses siguientes al alta, con controles clínicos, analítica y determinación de NT-proBNP en cada una de ellas.
Los indicadores de seguridad del ensayo definían umbrales claros para pausar la titulación: no escalar inhibidores del sistema renina-angiotensina ni antagonistas del receptor mineralocorticoide si la presión arterial sistólica era inferior a 95 mmHg, el potasio sérico superaba 5,0 mmol/l o la tasa de filtrado glomerular caía por debajo de 30 ml/min/1,73 m². En el caso de los betabloqueantes, un ascenso del NT-proBNP superior al 10% respecto al valor pre-alta obligaba a aumentar el diurético y retrasar una semana el escalado de la dosis. Con este esquema, al final del seguimiento, aproximadamente el 50% de los pacientes del brazo intensivo había alcanzado la dosis óptima completa de inhibidores del sistema renina-angiotensina o sacubitrilo/valsartán y betabloqueantes, mientras que más del 80% lograba la dosis plena del antagonista del receptor mineralocorticoide.
De la evidencia a la práctica: ¿funciona en el mundo real?
Tras la publicación del estudio STRONG-HF y su incorporación como recomendación de Clase I (nivel de evidencia B) en la actualización de las guías ESC de insuficiencia cardiaca de 2023, la pregunta que se planteó la comunidad cardiológica fue inevitable: ¿es esto replicable fuera de un ensayo clínico?
Los primeros datos de vida real ofrecen una respuesta que, con matices, es esperanzadora. Un estudio observacional multicéntrico publicado en Journal of Clinical Medicine en mayo de 2025 (Bánfi-Bacsárdi F et al.) evaluó la implantación de un programa de titulación rápida de seis semanas en cinco centros de cardiología en Hungría, con 90 pacientes consecutivos (96% con IC con FEVI reducida). Al alta, casi todos los pacientes recibían los cuatro pilares de la terapia —incluidos los iSGLT2—, pero las dosis diana eran prácticamente testimoniales: solo el 2% alcanzaba la dosis objetivo de la terapia fundacional de insuficiencia cardiaca. Tras las seis semanas del programa, el 51% había alcanzado las dosis objetivo, el 78% recibía al menos el 50% de las dosis diana y no se registró ningún acontecimiento adverso grave. Un hallazgo de especial relevancia clínica: entre dos y cuatro meses después del programa, el 51% de los pacientes con IC con FEVI reducida evolucionó a la categoría de IC con FEVI mejorada (Bánfi-Bacsárdi F et al., J Clin Med, 2025).
En una línea similar, un estudio de vida real austriaco publicado en PLOS One (Weidenhammer A et al., 2025) sobre 900 pacientes ambulatorios con IC con FEVI reducida grave concluyó que el 75% era elegible para la titulación de todos los grupos de GDMT hacia dosis diana, y que en los pacientes que la alcanzaban, la mortalidad al año era del 2,6%.
Una experiencia que ilustra el antes y el después procede del Chelsea and Westminster NHS Foundation Trust (Reino Unido), donde se implantó una consulta de titulación rápida liderada por farmacéuticos prescriptores en el contexto de una unidad virtual de insuficiencia cardiaca. El estudio, con diseño pre-post publicado en PLOS Digital Health (2025), incluyó 86 pacientes y siguió el protocolo de STRONG-HF con incrementos del 25% de dosis por semana durante cuatro semanas. Los resultados mostraron mejoras significativas en la puntuación de terapia médica óptima, en los valores de FEVI y en la clase funcional NYHA, y pusieron de manifiesto que la participación del farmacéutico prescriptor permite descargar al cardiólogo y acelerar el proceso sin comprometer la seguridad.
Las unidades de insuficiencia cardiaca son un elemento clave en la optimización del tratamiento al alta, teniendo un papel fundamental la enfermería especializada. El estudio ETIFIC, el primer ensayo clínico multicéntrico, controlado y aleatorizado que comparó la seguridad y la efectividad de la titulación de las dosis de betabloqueantes, IECA/ARA-II y antagonistas del receptor mineralocorticoide realizado por enfermeras de IC con la titulación llevada a cabo por cardiólogos de IC, demostró la hipótesis de no inferioridad en cuanto a la dosis, los eventos adversos y los resultados clínicos, alcanzando las enfermeras de IC dosis superiores de betabloqueantes e IECA, con un número inferior del total de hospitalizaciones y de las hospitalizaciones por IC, precisando un mayor número de visitas ambulatorias.
Por otro lado, la comorbilidad de los pacientes con IC en el mundo real puede representar una limitación para la implementación rápida del tratamiento médico, pero ello no debe condicionar que no se adopten las estrategias necesarias para intentar introducir todos los grupos terapéuticos. En concreto, por lo que respecta a la insuficiencia renal, el Registro Cardioren puso de manifiesto que en pacientes con IC y FE<40%, recibieron triple o cuádruple terapia más del 70% y 60% de los pacientes con FGe ≥45 ml/min/1,73 m², y que la implementación fue moderada (triple >40% y cuádruple >30%) en los que tenían un FGe <45 ml/min/1,73 m². Ello refuerza la necesidad del trabajo en equipos multidisciplinares para ofrecer estrategias de seguimiento estructurado y especializado, facilitando la adopción de tratamientos con impacto pronóstico.
STRONG-HF en Latinoamérica: una región con retos propios
Latinoamérica estuvo presente en el diseño de STRONG-HF a través de la participación del Instituto Cardiovascular de Rosario (Argentina), liderado por el Dr. Rafael Díaz, uno de los investigadores del ensayo. Sin embargo, la región comparte un reto estructural que dificulta la extrapolación directa de los resultados: la fragmentación de los sistemas de salud, la heterogeneidad en el acceso a fármacos como sacubitrilo/valsartán o iSGLT2, y la limitada disponibilidad de NT-proBNP en centros de menor complejidad.
En este contexto, el registro ROBUST-HF (Registry Of Best Up-titration Strategies in Acute Heart Failure; NCT05865665), promovido por Heart Initiative, tiene como objetivo trasladar la estrategia de titulación rápida a la práctica global, con especial atención a centros de países de renta media y baja. El registro, actualmente en fase de reclutamiento, recopilará datos de patrones de cuidado postalta en múltiples países, entre ellos varios latinoamericanos.
Qué dicen los expertos
El Prof. Alexandre Mebazaa, al presentar los resultados de STRONG-HF en las Sesiones Científicas de la AHA 2022, señaló que el foco debía desplazarse de inmediato hacia la educación y la implementación del protocolo en la práctica clínica real (HCPLive, noviembre 2022). En el congreso de la Heart Failure Association de la ESC de 2023, en la sesión «Innovative biomarker enabled strategy for rapid GDMT optimization — From STRONG evidence to practice», subrayó el papel central del NT-proBNP como herramienta de navegación de la titulación: cuando el paciente está estable, los niveles permanecen bajos; cuando hay congestión que empeora, suben, y ese es el momento de frenar y ajustar el diurético antes de continuar escalando (Roche Diagnostics CarDiaLogue, 2023).
Un análisis de dosis-respuesta publicado en JAMA Cardiology (Cotter G et al, 2023) amplió este mensaje: cuando el paciente tolera dosis más altas de GDMT, deben hacerse todos los esfuerzos para escalar rápidamente a las dosis óptimas de los tres y muy probablemente los cuatro pilares farmacológicos de la IC. Desde la perspectiva europea, el Dr. Frank Ruschitzka (Hospital Universitario de Zúrich) señaló en el 4.º Summit Mexicano de Insuficiencia Cardiaca (2025) que el reto actual de la IC no es ya científico sino organizativo y cultural (Medscape en Español, septiembre 2025).
Estudios clínicos que siguen el rastro de STRONG-HF
La influencia de STRONG-HF sobre la investigación posterior ha sido considerable. Más allá de los análisis post hoc del propio ensayo —que han explorado subgrupos por FEVI, fibrilación auricular, función hepática y perfil de riesgo—, han surgido varios proyectos que intentan extender, adaptar o implementar su estrategia.
ROBUST-HF (NCT05865665) es la iniciativa de mayor alcance: un registro observacional prospectivo y multinacional promovido por Heart Initiative, con reclutamiento activo, que busca sistematizar la implementación global de la titulación rápida de los cuatro pilares de la GDMT postalta.
DIGNITY (Digital Solutions in Heart Therapy; NCT06942221), actualmente en marcha en Suiza, evalúa si una estrategia guiada por telemedicina puede replicar los resultados de STRONG-HF reduciendo la carga de visitas presenciales.
CORTAHF, presentado en el congreso de la ESC en agosto de 2024 y publicado en European Journal of Heart Failure, explora la interacción entre descongestión temprana e intensiva y titulación farmacológica, abordando una de las preguntas que STRONG-HF dejó parcialmente abierta.
Barreras y retos de implementación
La brecha entre el ensayo y la vida real tiene varias dimensiones. En el plano de la elegibilidad, un análisis retrospectivo sobre 94 pacientes ingresados por ICA reveló que solo el 7,1% cumplía estrictamente los criterios de inclusión de STRONG-HF (International Journal of Cardiology, 2024). Los criterios de exclusión —tasa de filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m², presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm o potasio superior a 5,0 mEq/l— dejan fuera a una proporción relevante de los pacientes con ICA.
A ello se suma la carga asistencial que implica el seguimiento estrecho. La inercia terapéutica, el temor a los efectos adversos y la falta de protocolos estandarizados entre niveles asistenciales son obstáculos reconocidos. Los modelos liderados por unidades virtuales de IC emergen, el papel de la enfermería de las unidades de IC toma mayor relevancia, y en algunos entornos asistenciales el papel de los farmacéuticos puede ser de relevancia.
Mensajes clave
- STRONG-HF demostró que la titulación rápida de la GDMT en las semanas posteriores al alta por ICA reduce en un 34% el riesgo relativo de muerte o rehospitalización a 180 días, con beneficio consistente independientemente de la FEVI.
- Las guías ESC de IC de 2023 han incorporado esta estrategia como recomendación de Clase I (nivel de evidencia B), lo que la convierte en un estándar de cuidado exigible, no en una opción.
- Los primeros datos de vida real confirman la viabilidad y seguridad del protocolo: es posible alcanzar dosis diana en la mayoría de los pacientes en seis semanas sin eventos adversos graves.
- La principal barrera no es la seguridad del protocolo sino la inercia terapéutica y la carga organizativa. Los modelos multidisciplinares se confirman como el eje asistencial viable para superar estos obstáculos.
Referencias:
Sonia Mirabet
