Introducción y objetivo del estudio
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (IC FEVIp) en población geriátrica supone para los clínicos un reto para su manejo, teniendo en cuenta el manejo paralelo de las múltiples comorbilidades que suelen tener nuestros pacientes. Esta complejidad ha supuesto la dificultad de prescripción de los fármacos eficaces clásicamente en la IC. En el caso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (i-SGLT2) han mostrado seguridad en los estudios realizados hasta ahora, aunque quedan algunas dudas sobre su efecto en la vida real. Este estudio busca esclarecer su asociación con el objetivo combinado de ingresos por IC y mortalidad por cualquier causa
Métodos y resultados
Este grupo parisino incluyó 298 pacientes mayores de 80 años (edad media de 90 años) hospitalizados entre abril de 2021 y julio de 2023 por IC FEVIp agudizada. Se recogió su grado de comorbilidad según la escala de Charlson y la optimización del tratamiento al alta: bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II), betabloqueantes, diuréticos e i- SGLT2. Se realizó seguimiento durante 1 año tras el ingreso, midiendo hospitalización por IC o mortalidad por cualquier causa.
Nos presentan una muestra muy longeva (59 % mayores de 90 años y el 7 % más de 100 años), con una puntuación media de Charlson fue de 8,29 que refleja un pronóstico vital malo debido a comorbilidades, comparable a la de nuestros pacientes con IC ingresados en Medicina Interna o Cardiología: HTA en un 80%, 56% con deterioro cognitivo y 54 % con desnutrición (23,8 % desnutrición grave que definen por valores de albúmina <3gr/dl). El 34 % presentaba filtrado glomerular (FG) <50 ml/min/1,73 m². La media de presión arterial sistólica fue de 130 mm Hg, el NT-proBNP 6937 ng/L, y la dosis promedio de furosemida intravenosa fue 130 mg/día. En cuanto al tratamiento, al alta el 56,7 % estaba betabloqueado, el 43,6 % tomaba IEA/ARA II, el 48,6 % furosemida y el 49,6 % inhibidores del SGLT2. La mortalidad a 1 año fue del 28,1 % (n = 84) y la tasa de hospitalización por IC fue del 22,8 % (n = 68). Se comparó a los 148 pacientes tratados con i-SGLT2 con los 150 no tratados, equilibrados en características basales.
El análisis multivariante asoció el uso de inhibidores del SGLT2 con una reducción del riesgo del objetivo compuesto (tasas de eventos totales del 29,7 % (n = 44) en los tratados con i-SGLT2 frente al 56,6 % (n = 85) en los no tratados (p < 0,001). Los IECA/ARAII también asociaron una reducción del riesgo: 33,0 % de eventos (n = 43) frente a los no tratados 51,1 % (n = 86) de manera estadísticamente significativa. El resto de las variables (betabloqueantes, furosemida, FEVI, FG y la puntuación de Charlson) no mostraron asociaciones significativas con el resultado compuesto. Asociaron un peor pronóstico la desnutrición grave (albúmina <3 g/dl), presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y las dosis altas de furosemida intravenosa.
Discusión y conclusiones
Resulta convincente la asociación entre el uso de i-SGLT2 y la reducción de eventos clínicos en pacientes muy ancianos con IC FEVIp y alta comorbilidad. La reducción del 57 % en el riesgo combinado supera los beneficios observados en estudios previos, probablemente debido a que un mayor riesgo basal amplifica los beneficios de los fármacos eficaces. Las razones para justificar su eficacia podrían ser sus efectos pleiotrópicos de los i-sglt2 como la mejoría de la función miocárdica, la reducción de la inflamación y la mejoría del eje cardiorrenal; cualquiera de estas vías está más frecuentemente alterada en la edad avanzada.
El efecto protector del uso de IECA/ARA II probablemente se deba a la prevalencia de TAS elevada en esta cohorte. No sorprende la ausencia de beneficio del betabloqueo, debido al probable efecto potenciador sobre la insuficiencia cronotropa frecuentemente asociada a la IC con FEVIp del paciente anciano. Tampoco la furosemida redujo eventos, y sí hubo relación entre dosis más altas de y peores resultados, probablemente porque la IC grave precisó mayores dosis y no tanto debido a un posible efecto perjudicial directo de la furosemida.
Aunque estos resultados tendrán que ser refrendados en estudios con mayor tamaño muestral, existen puntos muy fuertes como que es un estudio prospectivo multicéntrico, en una población muy geriátrica muy enferma, que representa muy bien a nuestros pacientes ingresados; alta comorbilidad y mal pronóstico, con un seguimiento largo sin grandes pérdidas de seguimiento (4%) y alta mortalidad de >25%.
La principal debilidad es que cada médico elegía el poner o no los i-sglt2, provocando un sesgo de selección que seguramente pueda explicar mejores resultados en los tratados: probablemente todos tengamos más reticencias en añadir tratamiento al paciente más frágil. En este sentido llama la atención que no hubiera diferencias de mortalidad en relación con el índice de Charlson, aunque sí por la desnutrición grave. Hay que tener también en cuenta el sesgo de supervivencia, pues podríamos definir a los pacientes como grandes supervivientes al inicio del estudio y tras la hospitalización.
Referencias:
- JACC Heart Fail. - Real-World Outcomes of SGLT2 Inhibitors in Very Elderly Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
Daniel Mesado Martínez
