Los marcadores urinarios representan herramientas valiosas pero infrautilizadas en el manejo de la insuficiencia cardiaca. La recolección de muestras de orina es sencilla y económica, y su composición refleja tanto el estado de la función renal como la activación neurohormonal e inflamatoria.
El sodio urinario y el volumen urinario proporcionan información crucial sobre la respuesta diurética en la insuficiencia cardiaca aguda, mientras que la albuminuria sirve como marcador tanto de congestión como de riesgo cardiovascular a largo plazo, especialmente en presencia de diabetes y enfermedad renal crónica.
Sodio urinario como guía terapéutica
El sodio urinario spot es un marcador clave de la respuesta diurética en la insuficiencia cardiaca aguda. Las guías de la ESC recomiendan valores >50-70 mEq/L a las 2 horas y/o diuresis >100-150 ml/h durante las primeras 6 horas tras la infusión diurética como indicadores de respuesta adecuada.
En el ensayo PUSH-HF, que incluyó 310 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, un algoritmo guiado por sodio urinario produjo mayor natriuresis y diuresis sin impactar la estancia hospitalaria ni la mortalidad a 180 días. El ensayo ENACT-HF confirmó estos hallazgos en 401 pacientes, demostrando que la terapia guiada por sodio urinario incrementó la natriuresis, la diuresis y acortó la estancia hospitalaria.
Los puntos de corte propuestos arbitrariamente para identificar una respuesta diurética adecuada son >70 mmol/L a las 2 horas. Un sodio urinario post-diurético bajo puede reflejar la activación persistente de vías de retención de sodio, indicando la necesidad de intensificar la terapia diurética en la mayoría de casos.
Volumen urinario y diuresis
El volumen urinario es un marcador simple y clínicamente significativo de la función renal en la insuficiencia cardiaca. En el contexto agudo, un volumen urinario bajo a pesar de la terapia diurética adecuada, conocido como resistencia diurética, puede señalar una perfusión renal deficiente, activación neurohormonal y síndrome cardiorrenal progresivo.
Un volumen urinario reducido (<100 ml/h o <500 ml/24h) se asocia con sobrecarga de líquidos persistente, aumento de la presión venosa central y mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y rehospitalización. Por el contrario, una respuesta diurética adecuada o enérgica, reflejada por natriuresis temprana y sostenida y aumento del volumen urinario, es un marcador pronóstico favorable.
Albuminuria como marcador de riesgo
La albuminuria es un marcador de compromiso de la integridad glomerular, permeabilidad y disfunción endotelial. El aumento de la presión venosa central, la congestión venosa renal y el incremento de la presión intraglomerular permiten que la albúmina se filtre hacia la orina, mientras que la activación neurohormonal promueve la fibrosis renal y altera la barrera de filtración glomerular.
Las guías de práctica clínica clasifican los niveles de la ratio albúmina-creatinina urinaria (UACR) como moderadamente elevada (microalbuminuria: 30-300 mg/g o 3-29 mg/mmol) y severamente elevada (macroalbuminuria: ≥300 mg/g o ≥30 mg/mmol). Incluso con función renal normal, la presencia de macroalbuminuria se reconoce como población de alto riesgo.
Mayor excreción de albúmina se asocia con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en las comunidades. En individuos de alto riesgo con diabetes y/o enfermedad renal crónica, la presencia de microalbuminuria se asocia con un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar insuficiencia cardiaca.
Efectos de las terapias dirigidas por guías
Ciertas terapias fundamentales para la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica o la diabetes tipo 2 mejoran la salud renal, aumentando la natriuresis y reduciendo la albuminuria y el declive de la función renal a largo plazo. Los inhibidores del SRAA pueden mejorar la eficacia diurética, mientras que los inhibidores SGLT2 añaden diuresis impulsada por glucosuria.
Los IECA/ARA-II, los inhibidores SGLT2 y la finerenona han reducido la albuminuria en la enfermedad renal crónica, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2, observándose la mayoría de la reducción en las primeras 4 semanas de inicio. Una reducción del 30% en UACR durante un período de 6 meses se ha sugerido como marcador sustituto para una reducción del 30% en el riesgo de progresión de enfermedad renal crónica y cardiovascular.
Aplicación clínica práctica
En la práctica clínica, la natriuresis y la albuminuria no se miden rutinariamente. En una encuesta global sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda, el sodio urinario spot fue medido infrecuentemente o nunca por ≥85% de los médicos, aunque estos marcadores se miden más comúnmente en centros académicos que en no académicos.
Para pacientes en riesgo de insuficiencia cardiaca con hipertensión y diabetes, se recomienda la medición anual de UACR. Si persiste macroalbuminuria durante ≥3 meses o la función renal cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m², se establece el diagnóstico de enfermedad renal crónica.
En pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda con sobrecarga de volumen, el sodio urinario y el volumen urinario deben medirse 2 horas después de iniciar diuréticos intravenosos. Si el sodio urinario es <70 mmol/L o el volumen urinario <150 ml/h, debe intensificarse el tratamiento diurético.
Mensajes clave
- El sodio urinario spot >70 mmol/L a las 2 horas indica respuesta diurética adecuada en insuficiencia cardiaca aguda
- La albuminuria es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y de progresión de enfermedad renal crónica
- Los inhibidores SGLT2, IECA/ARA-II y finerenona reducen la albuminuria y mejoran los resultados renales y cardiovasculares
- El volumen urinario <100 ml/h sugiere resistencia diurética y peor pronóstico
- La monitorización rutinaria de marcadores urinarios está infrautilizada en la práctica clínica actual
Relevancia clínica
Los marcadores urinarios ofrecen información valiosa para la estratificación de riesgo, guía terapéutica y monitorización de la respuesta al tratamiento en todo el espectro de la insuficiencia cardiaca. Su implementación puede mejorar el manejo de la descongestión en la fase aguda y la prevención de eventos cardiovasculares en la fase crónica.
Aplicación práctica
En la insuficiencia cardiaca aguda, la medición seriada de sodio urinario y volumen urinario guía la optimización de la terapia diurética. En la insuficiencia cardiaca crónica, especialmente con diabetes o enfermedad renal crónica, la albuminuria sirve como biomarcador para iniciar terapias nefroprotectoras y monitorizar la respuesta.
Impacto en la práctica clínica
La implementación sistemática de marcadores urinarios puede facilitar la toma de decisiones clínicas basada en evidencia, optimizar el uso de diuréticos, reducir las rehospitalizaciones y mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca. Los ensayos en curso evaluarán la utilidad clínica de la terapia diurética protocolizada guiada por marcadores urinarios.
Referencias:
- European Journal of Heart Failure. - Urinary markers in heart failure – types, timing and thresholds. European Journal of Heart Failure expert consensus document
Ramón Bover Freire
