¿Cuál es el rango óptimo de potasio en insuficiencia cardiaca?

La hiperpotasemia es, junto con la hipotensión, el principal motivo por el que dejamos de optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, cuando uno busca la evidencia que sostiene los umbrales que manejamos a diario, el terreno resulta sorprendentemente blando: sabemos que los extremos son malos, pero no cuál es el rango que deberíamos perseguir de forma activa.

El trabajo de Ono y colaboradores, publicado en European Heart Journal, es el intento más ambicioso hasta la fecha de responder a esa pregunta. Se trata de un metaanálisis de datos individuales que reúne 12 ensayos clínicos aleatorizados: 32.346 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr) y 13.723 con fracción de eyección preservada (IC-FEp), casi 46.000 pacientes en total. Los autores clasificaron el potasio sérico basal en seis categorías (menos de 3,5; 3,5-4,0; 4,0-4,5; 4,5-5,0; 5,0-5,5; y 5,5 mmol/l o más) y analizaron como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa, con la muerte cardiovascular, la muerte súbita, la muerte por fallo de bomba y las hospitalizaciones como objetivos secundarios. La mediana de seguimiento fue de 24,2 meses en IC-FEr y de 36,8 meses en IC-FEp.

Los resultados dibujan una relación en J invertida en la IC-FEr, y hay tres mensajes que merecen destacarse.

El primero es que el peligro está sobre todo abajo. Un potasio inferior a 3,5 mmol/l se asoció a un incremento del riesgo de muerte con una razón de riesgos ajustada de 1,49 (IC 95% 1,27-1,76). Es un tamaño de efecto considerable para un parámetro que en la práctica corregimos con cierta desgana, muchas veces con un suplemento oral y sin revisar la causa.

El segundo es que el rango óptimo se sitúa entre 4,2 y 5,0 mmol/l, y —dato relevante— es el mismo para IC-FEr y para IC-FEp. Disponer de una diana única y concreta simplifica mucho el mensaje clínico.

El tercero es probablemente el más incómodo: la elevación leve del potasio, entre 5,0 y 5,5 mmol/l, no se asoció a peores resultados en la IC-FEr. Es decir, justamente la cifra que en la consulta dispara la reducción de dosis o la retirada del antagonista del receptor mineralocorticoide o del inhibidor del sistema renina-angiotensina no identifica, por sí sola, a un paciente de peor pronóstico.

Este hallazgo converge, por una vía metodológica completamente distinta, con el ensayo POTCAST, que evaluó una estrategia proactiva de situar el potasio en el rango alto-normal (4,5-5,0 mmol/l) en pacientes portadores de desfibrilador. Que un ensayo de intervención y un metaanálisis de datos individuales de casi 46.000 pacientes acaben señalando prácticamente la misma diana refuerza notablemente la señal.

Conviene, no obstante, leer el trabajo con las cautelas que impone su diseño. Es un análisis observacional realizado dentro de ensayos clínicos: establece asociación, no causalidad. El potasio analizado es el basal, no la trayectoria a lo largo del seguimiento, y sabemos que la variabilidad intraindividual de este ion es alta. Las poblaciones de ensayo están seleccionadas —suelen ser más jóvenes y con mejor función renal que el paciente que vemos en consulta—, lo que limita la extrapolación al paciente con enfermedad renal crónica avanzada. Y existe un riesgo evidente de confusión residual: la hipopotasemia es también un marcador de dosis altas de diurético de asa, de congestión y de activación neurohormonal, de modo que parte del exceso de mortalidad observado puede reflejar la gravedad subyacente más que un efecto directo del potasio.

Con esas limitaciones sobre la mesa, ¿qué me llevo a la consulta? Tres cosas. Primera: dejar de considerar aceptable un potasio de 3,6 mmol/l en un paciente con insuficiencia cardiaca; es una cifra que merece intervención y búsqueda de causa. Segunda: adoptar 4,2-5,0 mmol/l como objetivo explícito, del mismo modo que manejamos objetivos de presión arterial o de frecuencia cardiaca. Y tercera, la más relevante desde el punto de vista pronóstico: ante un potasio de 5,0-5,5 mmol/l en un paciente que está recibiendo tratamiento modificador de la enfermedad, el reflejo de suspender debería dar paso a una evaluación ordenada —revisar la dieta, los suplementos y los fármacos concomitantes, valorar las condiciones de la extracción y considerar las estrategias disponibles para mantener el tratamiento como los quelantes de potasio—, porque la evidencia sugiere que el riesgo lo asume el paciente al perder el fármaco, no al tolerar una elevación leve del potasio.