VExUS, valoración ecográfica de la congestión

La congestión es el aumento de presión retrógrada que produce el exceso de volumen intravascular que no puede manejar un corazón con insuficiencia cardíaca. Aunque ambos se refieren a congestión, es necesario diferenciar la sobrecarga de volumen (congestión intravascular) de la redistribución vascular (congestión intersticial), ya que la congestión intravascular podemos evaluarla mediante la ecografía venosa (VExUS) mientras que para evaluar la congestión intersticial usaremos preferentemente ecografía pulmonar (líneas B, derrame pleural).

Una descongestión incompleta se asocia a mayor eventos clínicos adversos globales y renales. La valoración de la vena cava inferior o de las líneas B pulmonares son aplicaciones comunes de la ecocardiografía, pero no evalúan de forma directa las consecuencias hemodinámicas de la congestión. Dado que la congestión produce alteraciones en el flujo venoso de órganos abdominales como el riñón y el hígado, estas alteraciones se pueden medir y se asocian con la disfunción de estos órganos y con eventos clínicos adversos, permitiéndonos así dirigir el tratamiento.

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VExUS, valoración ecográfica de la congestión.

La congestión venosa es un desafío crítico en la medicina cardiovascular y renal. La acumulación de presión en las venas sistémicas puede llevar a complicaciones significativas, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal. A lo largo de los años, las herramientas tradicionales para diagnosticar la congestión no han sido suficientes, resultando en tratamientos inadecuados y readmisiones hospitalarias frecuentes. Sin embargo, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) ha demostrado ser una solución prometedora para evaluar con precisión la congestión venosa.

¿Qué es VExUS y cómo funciona?

El sistema de puntuación Venous Excess Ultrasound (VExUS) es una herramienta de ultrasonido que evalúa la congestión venosa sistémica al observar la dilatación de la vena cava inferior (VCI) y las ondas Doppler en las venas hepáticas, portales y renales. Este enfoque ha ganado terreno desde su introducción en 2020 y está revolucionando el diagnóstico de la congestión venosa en condiciones críticas como la insuficiencia cardíaca y la lesión renal aguda (LRA).

VExUS se basa en el principio de que los cambios en las ondas Doppler venosas reflejan el grado de presión que enfrenta el sistema venoso. Cuanto más anormales sean estas ondas, mayor será la congestión venosa. Este sistema ayuda a los médicos a identificar rápidamente si el paciente está experimentando una sobrecarga de líquidos, lo que puede guiar las decisiones de tratamiento, como la administración de diuréticos o la restricción de líquidos.

Beneficios de VExUS en el Diagnóstico de la Congestión Venosa

Uno de los principales beneficios de VExUS es su capacidad para ofrecer una evaluación más precisa de la congestión venosa en tiempo real. Esto es especialmente útil en pacientes con insuficiencia cardíaca, donde una mala decongestión puede aumentar el riesgo de complicaciones renales y reingresos hospitalarios. Al utilizar la ecografía Doppler, los médicos pueden medir cómo el cuerpo responde al tratamiento de decongestión y ajustar la terapia en consecuencia.

Estudios recientes han demostrado que el uso de VExUS para guiar la decongestión en pacientes con insuficiencia cardíaca y LRA puede mejorar significativamente los resultados, logrando una decongestión más rápida y eficaz en comparación con los métodos tradicionales. Además, el sistema VExUS no se limita a pacientes con insuficiencia cardíaca; también ha mostrado ser útil en entornos de cuidados intensivos generales, incluyendo pacientes sometidos a cirugía cardíaca y aquellos en la UCI por causas diversas.

Evaluación Técnica del Ultrasonido VExUS

El ultrasonido VExUS implica varias etapas técnicas importantes que requieren una comprensión detallada por parte del médico:

1. Evaluación de la Vena Cava Inferior (VCI): La medición del diámetro de la VCI es crucial para determinar si la presión venosa derecha está elevada. Un diámetro mayor a 2 cm sugiere una presión elevada en la aurícula derecha y, por lo tanto, congestión venosa.

2. Evaluación Doppler de las Venas Hepáticas: El ultrasonido Doppler permite visualizar las ondas sistólicas y diastólicas en las venas hepáticas. Un patrón de onda alterado, como una reversión de la onda sistólica, puede ser un signo de congestión grave.

3. Evaluación Doppler de las Venas Portales y Renales: Las ondas Doppler en estas venas también proporcionan información valiosa sobre la gravedad de la congestión. Las alteraciones en las ondas renales y portales son indicativas de un sobrecarga de líquidos en el sistema venoso.

Avances en la Comprensión de la Congestión Venosa

El entendimiento de la congestión venosa ha evolucionado con el uso de VExUS. Tradicionalmente, los médicos se centraban en la "respuesta a fluidos" o la presión arterial media, pero con VExUS, hay un cambio hacia la evaluación de la congestión antes de administrar líquidos intravenosos. Esto ha dado lugar al concepto de "tolerancia a los fluidos", que resalta la importancia de no administrar líquidos a pacientes que ya están congestionados, evitando así el empeoramiento de su estado.

Por ejemplo, en un estudio reciente en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, aquellos que fueron tratados con una guía basada en VExUS lograron una decongestión más rápida y eficaz, lo que llevó a una reducción en las tasas de reingreso hospitalario y a mejores resultados en la función renal.

Desafíos Técnicos y Consideraciones para Evitar Errores

Si bien VExUS es una herramienta poderosa, su correcta aplicación requiere experiencia técnica. Las imágenes de la VCI y las ondas Doppler deben obtenerse de manera precisa para evitar errores que puedan conducir a diagnósticos incorrectos. Algunos desafíos comunes incluyen:

• Pitfalls en la Evaluación de la VCI: El diámetro de la VCI puede variar según el estado respiratorio del paciente y otros factores, como el uso de ventilación mecánica. Por lo tanto, es crucial que los médicos interpreten los resultados en el contexto clínico del paciente.

• Interferencias Anatómicas: Condiciones como la hipertensión portal o la cirrosis pueden alterar las ondas Doppler en las venas hepáticas y portales, lo que dificulta la interpretación correcta de los resultados. En estos casos, se recomienda una evaluación integral utilizando múltiples parámetros para confirmar el diagnóstico.

• Errores en la Interpretación del Doppler Renal: Los vasos renales pueden ser difíciles de visualizar debido a su pequeño tamaño, y las ondas Doppler pueden ser menos fiables en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. La familiaridad con los ajustes del equipo y la identificación correcta de las venas interlobulares renales son esenciales para evitar errores.

Aplicaciones Clínicas Futuras de VExUS

Dado el éxito de VExUS en entornos críticos, su uso podría expandirse a otras áreas de la medicina. Actualmente, se están realizando estudios para evaluar su efectividad en pacientes con insuficiencia hepática y otras condiciones que afectan el flujo venoso. A medida que la tecnología de ultrasonido avanza, es probable que se desarrollen sistemas de puntuación aún más precisos para ayudar a los médicos a diagnosticar la congestión con mayor confianza y precisión.

Conclusiones

El sistema VExUS ha revolucionado el manejo de la congestión venosa en pacientes con insuficiencia cardíaca, renal y otras condiciones críticas. Su capacidad para proporcionar una evaluación no invasiva y en tiempo real de la congestión lo convierte en una herramienta invaluable para los médicos que buscan mejorar los resultados clínicos y reducir las readmisiones hospitalarias. Sin embargo, su éxito depende de la correcta adquisición e interpretación de las imágenes por parte de profesionales capacitados. Como toda técnica avanzada, su aprendizaje y aplicación efectiva requerirán un compromiso continuo con la educación y el entrenamiento.