La educación del paciente en rehabilitación cardíaca es, en casi todas las unidades españolas, trabajo de enfermería. La guía ESC 2026 le dedica un apartado entero, con sus recomendaciones, sus clases y sus niveles de evidencia, y lo apoya sobre un dato que conviene tener presente en cada sesión: entre el 40% y el 80% de lo que le explicamos a un paciente se olvida de inmediato. Esta píldora recorre ese bloque completo, desde lo que hay que escuchar antes de educar hasta las poblaciones que nunca llegan al programa.
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La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca se publicó el 28 de agosto de 2026, simultáneamente en European Heart Journal y en European Journal of Preventive Cardiology: 131 recomendaciones, 30 tablas y 675 referencias [1]. Ya repasamos las 131 recomendaciones y lo que cambian en la práctica clínica. Aquí entramos en un solo bloque y lo agotamos.
La guía no reparte tareas por profesión. Cuando aparece una clase de recomendación (I, IIa, IIb, III) y un nivel de evidencia (A, B1, B2, C), eso es literalmente lo que dice el documento. Cuando digamos quién ejecuta esa tarea en una unidad española, es lectura editorial de CardioTeca y va señalado como tal.
1 Antes de educar, escuchar: lo que sólo puede decir el paciente
La guía abre con la perspectiva del paciente, antes de hablar de indicaciones, de seguridad o de ejercicio. La queja que más se repite no es el esfuerzo ni el horario: es no saber qué va a pasar. Y lo que la mayoría pide no es una cifra de consumo de oxígeno, sino independencia funcional y volver a la vida previa al episodio, de modo que fijar los objetivos con ellos, y no para ellos, es lo que hace que el programa les parezca relevante. La guía describe además el estado emocional típico de esas semanas: pérdida de confianza en el propio cuerpo, culpa por conductas pasadas como fumar o comer mal, y miedo a la recurrencia. Sin información clara, el paciente se vuelve ansioso, se deprime y se desengancha.
Las medidas que reporta el paciente
Los resultados referidos por el paciente describen su salud tal y como la cuenta él: síntomas, estado funcional, calidad de vida y conductas como el autocuidado y la adherencia. Se miden con cuestionarios validados, los PROM. Las experiencias referidas por el paciente son otra cosa: la relación con los profesionales y la satisfacción con las instalaciones, y se miden con los PREM.
Hay tres tipos de PROM. Los genéricos permiten comparar con otras enfermedades o con la población general, pero en insuficiencia cardíaca son menos sensibles al cambio. Los específicos de enfermedad captan mejor las manifestaciones clínicas y el paciente los percibe como más relevantes. Y los específicos de dominio miden una conducta concreta. La guía prefiere los específicos de enfermedad, combinados si se puede con uno genérico. El argumento de peso es que estos resultados son predictores independientes de mortalidad al año y de acontecimientos cardíacos en distintos diagnósticos cardiológicos [2], y también de reingreso; su uso rutinario mejora el control de síntomas, la calidad de vida y la comunicación, y la aceptación de los pacientes en rehabilitación cardíaca es alta. La condición que pone la guía es que se implanten como herramienta y no como carga.
Para los cuestionarios de experiencia, la guía pide expresamente que los datos no los recoja el profesional que atiende a ese paciente. No es burocracia: nadie va a puntuar mal la comunicación con la enfermera que tiene delante y que le va a ver otra vez el jueves. Si en la unidad se pasan encuestas de experiencia, conviene que las administre alguien ajeno al equipo asistencial.
| Recomendación sobre resultados referidos por el paciente | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Valorar resultados que reflejen salud física y mental en todo paciente con indicación de rehabilitación, para seguir la evolución, evaluar el tratamiento, facilitar la comunicación y reforzar la decisión compartida | I | A |
| Usar cuestionarios validados y adecuados a la enfermedad y al entorno, preferentemente específicos de enfermedad y, si es posible, combinados con una medida genérica | I | C |
| Valorar las experiencias referidas por el paciente en todos los que hacen rehabilitación, para vigilar la calidad asistencial desde su punto de vista | I | C |
| Incluir estos resultados, con herramientas validadas, en toda investigación clínica | I | C |
La normativa de la Sociedad Europea de Cardiología exige, para otorgar nivel de evidencia A, beneficio demostrado con P < 0,005 en al menos dos estudios aleatorizados sin sesgos importantes. Aquí no se cumple, y la propia guía lo declara en una nota al pie: existe una vía excepcional que permite el nivel A cuando el efecto es clínicamente obvio y más del 90% del grupo de trabajo vota a favor. Es lo que ocurrió, con el argumento de que difícilmente se diseñarán estudios aleatorizados para probar la utilidad general de preguntarle al paciente cómo está. Conviene saberlo, porque no es lo mismo un nivel A obtenido de dos estudios que uno obtenido por votación, y la guía es transparente al respecto.
2 Cambiar una conducta tiene método: COM-B y entrevista motivacional
Una vez diagnosticada, la enfermedad cardiovascular es una condición de por vida que gestiona sobre todo el propio paciente. La guía se apoya en la rueda del cambio de conducta y en su núcleo, el sistema COM-B: para que una conducta cambie tienen que darse tres cosas a la vez. Nombrarlo no sirve de nada; traducirlo, sí.
| Componente | Qué significa en la guía | Cómo se explora en la consulta |
|---|---|---|
| Capacidad | Conocimiento, habilidades y capacidad real para iniciar el cambio | ¿Sabe qué fármaco toma y para qué? ¿Sabe usar el pastillero, tomarse la presión? ¿Puede físicamente hacer lo que le pedimos? |
| Oportunidad | Factores externos que permiten o impiden el cambio | ¿Tiene con quién dejar a su madre para venir? ¿Le cuadra con el turno? ¿Quién cocina en casa? ¿Puede pagar el transporte? |
| Motivación | Procesos internos que dirigen la conducta | ¿Para qué quiere estar mejor? ¿Qué le importa recuperar? ¿Qué intentó antes y por qué falló? |
Sobre ese armazón, la secuencia de una intervención eficaz es fijar objetivos y planificar acciones, seguir con automonitorización y retroalimentación, y sostenerlo con apoyo psicológico y social. Los instrumentos están al alcance de cualquier unidad: un podómetro para la actividad, un registro de consumo para el tabaco, un diario de comidas para la nutrición.
Trabajar varias conductas a la vez funciona mejor que una sola. Una revisión sistemática con metaanálisis mostró que las intervenciones dirigidas a cambiar varias conductas conjuntamente mejoraron a la vez la dieta, la actividad física, la adherencia a la medicación y el consumo de alcohol [3]. La costumbre de «primero dejamos el tabaco y ya luego vemos la dieta» no está respaldada.
No todas las técnicas rinden igual. Una revisión general con 865.000 personas con enfermedades no transmisibles identificó los componentes que más aportan y conviene priorizar: usar una fuente creíble, graduar las tareas, el acompañamiento humano y la personalización. Van además de los objetivos y la planificación, la retroalimentación, el apoyo social y los recordatorios digitales [4].
Para la conversación, la guía propone la entrevista motivacional: un enfoque pragmático basado en que el paciente tome un papel activo, con dos pilares, reforzar la motivación interna y apoyar la autoeficacia. Se articula con cuatro herramientas, preguntas abiertas, afirmaciones, reflexiones y resúmenes, y el tono debe ser no enjuiciador, no directivo y abierto. Un matiz: «no directivo» no significa no informar, significa que la información se ofrece y el paciente decide qué hacer con ella. La diferencia entre «tiene usted que dejar de fumar» y «¿le interesa que veamos qué opciones hay para dejarlo?» parece cosmética y no lo es: la primera cierra la conversación y la segunda la abre.
3 Educación del paciente en rehabilitación cardíaca: qué funciona y cuándo empieza
La guía define la educación del paciente como una intervención planificada, centrada en el paciente y basada en pruebas, que empieza lo antes posible tras el diagnóstico, en la fase hospitalaria, y se prolonga en el seguimiento a largo plazo. Los contenidos habituales son el ejercicio y su prescripción, la nutrición, la adherencia a la medicación, el control de factores de riesgo, el bienestar psicosocial y la prevención secundaria; y uno que suele olvidarse y el documento menciona expresamente, la vacunación. Las formas de entregarlo merecen leerse como catálogo de lo posible: material escrito (folletos, tarjetas y diarios de automonitorización), vídeos, encuentros clínicos, soluciones digitales y talleres prácticos de medida de la presión arterial o de control glucémico, pensados para adquirir habilidades y no sólo conocimientos.
Sobre conductas. Un metaanálisis con cerca de 25.000 pacientes con enfermedad coronaria mostró que la educación mejoró todas las conductas estudiadas (dejar de fumar, adherencia a la medicación, actividad física, dieta y conocimiento de la enfermedad) antes de los 6 meses y entre los 6 y los 12. Los programas de 3 meses o más mejoraron el conocimiento y la actividad física más que los cortos. Quien mejoró su dieta a corto plazo tuvo el triple de probabilidad de mantenerla, y la de sostener la adherencia a la medicación y la actividad física se multiplicó por más de dos [5].
Sobre el ánimo. Otra revisión sistemática con metaanálisis del mismo grupo mostró que la educación en prevención secundaria mejoró la ansiedad y los síntomas depresivos a corto y a largo plazo, con independencia de la intensidad: redujo la depresión clínica un 35% y la ansiedad un 60%. Los programas de más de 3 meses redujeron los síntomas depresivos, cosa que no ocurrió con la ansiedad [6].
Sobre empezar en el hospital. Una revisión sistemática con 43 estudios, de los que 32 con 6.057 participantes entraron en el metaanálisis, mostró que la educación iniciada durante el ingreso aumentó el conocimiento y la calidad de vida y redujo el riesgo de reingreso, con mejoras pequeñas pero significativas en colesterol LDL, presión arterial, asistencia al programa y adherencia a la medicación [7].
Hay que decir también lo que no salió. Una revisión Cochrane no encontró beneficio de las intervenciones educativas aisladas sobre mortalidad, morbilidad ni hospitalización. La conclusión de la guía no es que educar no sirva, sino que la educación tiene que convivir con el resto de componentes, ejercicio y apoyo psicológico incluidos: es la naturaleza multimodal del programa la que produce el efecto. Y cierra con un argumento de sentido común clínico: la eficacia de un tratamiento y de una guía sólo llega hasta donde llega la adherencia del paciente, de modo que prescribir a quien no sabe por qué, cómo ni cuándo tomar su medicación sirve de poco.
| Recomendación sobre autocuidado, cambio de conducta y educación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Estrategias de autocuidado con técnicas de cambio de conducta: fijar objetivos y planificar, automonitorización y retroalimentación, y apoyo psicológico y social | I | B1 |
| Educación con objetivos concretos sobre la enfermedad y el control de factores de riesgo | I | B1 |
| Tener en cuenta la alfabetización en salud y la digital, y establecer intervenciones para reforzarla | I | B2 |
| Intervenciones educativas en enfermedad coronaria y fibrilación auricular para reducir ansiedad y síntomas depresivos | IIa | B2 |
| Intervenciones psicoeducativas en el portador de desfibrilador para mejorar su calidad de vida | IIb | B2 |
| Método teach-back para mejorar la comprensión y el autocuidado | IIb | C |
4 Alfabetización en salud y teach-back: el techo silencioso y la herramienta que lo levanta
La guía define la alfabetización en salud como el conocimiento, la confianza y la comodidad para acceder a información sanitaria, entenderla, valorarla, recordarla y usarla, y la sitúa como requisito previo para que alguien pueda gestionar su propia salud. La barrera principal de cualquier programa educativo es la distancia entre la alfabetización del paciente y el material que le damos, empezando por el lenguaje médico.
La declaración científica de la American Heart Association que cita la guía enumera cinco, y cada una tiene solución distinta [8]: 1) dificultad para acceder a los servicios sanitarios; 2) material educativo con lenguaje técnico y sin ilustraciones; 3) comunicación entorpecida por el lenguaje médico y académico, con el agravante de que quien tiene baja alfabetización no pregunta lo fundamental; 4) regímenes terapéuticos complejos, con dosis, horarios, elecciones dietéticas, síntomas y efectos adversos; y 5) barreras de idioma y culturales, sobre todo en personas refugiadas, migrantes y con competencia lingüística limitada.
Que esto importa está medido. Una revisión sistemática con metaanálisis mostró que una alfabetización baja se asocia de forma significativa a mayor mortalidad, más reingresos y peor calidad de vida en el paciente cardiovascular [9]. Y en una cohorte amplia, cada punto de mejora en las escalas se acompañó de 12 a 20 minutos semanales más de actividad física ajustada por intensidad, y de una probabilidad entre un 24% y un 72% mayor de no ser fumador. La encuesta paneuropea EUROASPIRE V describió niveles muy dispares entre países, y su mensaje es justamente ese: hay que dar información accesible a distintos niveles de alfabetización, no un único material para todos.
Una revisión de intervenciones para reforzar la alfabetización en salud en prevención secundaria de la enfermedad coronaria identificó cuatro [10]:
1. Implicar a la pareja o a un familiar en la educación: reduce la depresión, aumenta el conocimiento y mejora la actividad física.
2. Incorporar a iguales, es decir, a pacientes veteranos: puede disminuir la ansiedad, aumentar la autoeficacia y mejorar las conductas de salud.
3. Usar el método teach-back: ayuda a entender la información y se asocia a menos reingresos.
4. Ofrecer seguimiento estructurado después del alta: puede mejorar el uso apropiado de los servicios sanitarios y reducir reingresos.
Hay además una idea que trasciende la consulta: la guía habla de desarrollar una organización alfabetizada en salud, es decir, que el centro haga su información accesible y ayude al paciente a moverse por el sistema, y que se implique a los propios pacientes en el codiseño de los materiales. Un folleto revisado por tres pacientes antes de imprimirse es una intervención de alfabetización, aunque no lo parezca. Y una preocupación específica cuando el programa es digital: la brecha no es sólo tener o no tener internet y dispositivo, es también saber manejarlos y saber navegar el flujo de información. Un programa a distancia que no incorpore pasos para aumentar la alfabetización digital deja fuera precisamente a quien más lo necesita.
Teach-back, los cinco pasos
Aquí está la cifra que sostiene todo el bloque: se estima que entre el 40% y el 80% de la información sanitaria que se comunica a un paciente se olvida de forma inmediata [11]. El teach-back es una técnica bien definida y contrastada en entornos y poblaciones muy distintos [12], y consiste en cerrar el círculo de la explicación en cinco pasos.
| Paso | Qué se hace |
|---|---|
| 1. Explicar con claridad | Trocear la información en secciones cortas y explicar una sola cosa cada vez |
| 2. Pedirle que lo explique con sus palabras | No «¿lo ha entendido?», sino «cuénteme cómo se lo va a tomar en casa» |
| 3. Comprobar la comprensión | Escuchar qué ha entendido de verdad, no qué ha repetido |
| 4. Aclarar y corregir con suavidad | La responsabilidad de no haberse explicado bien es de quien explica |
| 5. Cerrar el círculo | Volver a pedirle que lo explique, hasta que lo repita bien, y sólo entonces pasar a la siguiente sección |
La guía explica cómo trasladarlo cuando no hay nadie delante. Dos vías: combinar la intervención digital con consultas presenciales o por vídeo, y en el material escrito incluir preguntas de comprobación al final de cada apartado, de opción múltiple, que el paciente puede repetir hasta acertarlas todas. No es un examen ni un filtro: es la misma técnica puesta por escrito, y poder reintentar sin penalización forma parte del diseño.
5 Deshabituación tabáquica: el componente con más nivel de evidencia de toda la guía
Ningún otro componente de la rehabilitación cardíaca llega con dos recomendaciones de clase I con nivel A. El tabaquismo pasivo ya multiplica por 1,3 el riesgo de enfermedad coronaria; en la mujer, el riesgo atribuible al tabaco es un 25% más alto que en el hombre; y aplicar leyes antitabaco en comunidades y lugares de trabajo redujo la incidencia de infarto agudo de miocardio un 20% en 12 meses, con un efecto que se acentúa con el tiempo.
En un estudio de cohortes con 8.770 participantes, los exfumadores importantes que lo habían dejado en los últimos 5 años tuvieron menor riesgo de enfermedad cardiovascular incidente que los fumadores activos (cociente de riesgos instantáneos 0,61; intervalo de confianza del 95%, 0,49–0,76).
Un metaanálisis de datos individuales de 503.905 participantes mayores de 60 años halló que fumar adelanta la mortalidad cardiovascular 5,5 años, con un riesgo multiplicado por 2,07 en los fumadores actuales y por 1,37 en los exfumadores [13]. Nunca es tarde, y el beneficio persiste en el paciente mayor.
Y en enfermedad coronaria establecida, una revisión sistemática de estudios de cohortes mostró que dejar de fumar reduce el riesgo relativo de muerte un 36% [14].
| Qué se pregunta en la valoración | Para qué sirve la respuesta |
|---|---|
| Tipo de producto: cigarrillos, puros, cigarrillos electrónicos, tabaco sin humo | Orienta el consejo y detecta el consumo dual, que es el que hay que deshacer |
| Frecuencia y duración del consumo | Cuantifica la exposición y sirve de referencia para el seguimiento |
| Grado de dependencia a la nicotina | Condiciona la indicación y la intensidad del tratamiento farmacológico |
| Número de intentos previos y estrategias usadas | Evita repetir lo que ya falló y rescata lo que funcionó a medias |
| Motivación, con los cinco estadios del cambio | Precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento: la intervención es distinta en cada uno |
La guía insiste en que la conversación sea abierta y no enjuiciadora y en que hay que buscar activamente las barreras para dejarlo. Nombra tres: el estrés, el miedo a engordar y la falta de apoyo social. Ninguna se resuelve diciéndole al paciente que fumar es malo. Y añade dos perfiles que necesitan apoyo más intensivo o especializado: el paciente con depresión y el paciente con enfermedad pulmonar.
Lo conductual es el pilar, con tres técnicas: entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual y retroalimentación personalizada. La entrevista motivacional trabaja específicamente la ambivalencia, que es el estado real de la mayoría de los fumadores: quieren y no quieren dejarlo a la vez. Una revisión Cochrane encontró que las intervenciones psicosociales promueven la abstinencia hasta el año en pacientes con cardiopatía [15]. Y el dato de dosis: como las intervenciones más intensivas consiguen más abstinencia, la guía pide que duren al menos un mes. La farmacoterapia incluye terapia sustitutiva de nicotina, vareniclina, bupropión y citisiniclina (cytisine), y combinarla con la intervención conductual aumenta la probabilidad de éxito por encima de cualquiera de las dos por separado. El seguimiento es donde se pierde el trabajo hecho: visitas periódicas, grupos de apoyo entre iguales y acceso a líneas telefónicas de ayuda y material educativo.
| Recomendación sobre deshabituación tabáquica | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Intervención de deshabituación como componente integral de la rehabilitación cardíaca | I | A |
| Farmacoterapia con terapia sustitutiva de nicotina, vareniclina, bupropión o citisiniclina en el fumador que participa en el programa | I | A |
| Consejo conductual estructurado, individual o en grupo, para todos los fumadores | I | B1 |
| Programas integrales que incluyan consejo conductual, farmacoterapia y apoyo continuado | I | B1 |
| Adaptar la intervención educativa a los factores de riesgo y a las comorbilidades del paciente | I | C |
| Redes de apoyo durante el proceso y citas de seguimiento tras terminar el programa | IIa | B2 |
| Intervenciones psicosociales de deshabituación en enfermedad coronaria, para la abstinencia a largo plazo | IIb | B2 |
| Cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar el tabaco, limitando su uso y evitando el consumo simultáneo con el convencional | IIb | C |
Los cigarrillos electrónicos y los de tabaco calentado emiten aerosoles con sustancias nocivas asociadas a efectos adversos, incluido un aumento del riesgo cardiovascular, y la guía dice que deben evitarse. El objetivo que hay que explicitar en la consulta es el cese completo de la nicotina, acompañando la salida de todas las formas de consumo. El uso a corto plazo del cigarrillo electrónico puede considerarse en entornos controlados como apoyo para dejarlo (IIb C), pero nunca en paralelo al tabaco convencional.
6 Que el paciente llegue: las barreras reales, ordenadas por quién puede resolverlas
Sólo entre el 9% y el 50% de los pacientes con indicación llega a participar, y comparada con el resto de tratamientos de prevención secundaria, la derivación a rehabilitación es uno de los peor implantados. En Europa los programas existen en el 91% de los países, pero hay una sola plaza por cada siete pacientes que la necesitan y harían falta unos tres millones de plazas más al año; en el mundo, sólo uno de cada 18 pacientes tiene acceso, con tasas de derivación o asistencia entre el 4,5% y el 71,1% según el país. Sobre España, el registro AULARC ya había puesto cifras a un problema muy parecido. La aportación más útil de este apartado es que ordena las barreras en cuatro niveles y a cada una le pone su solución, lo que permite separar lo que se arregla desde la unidad de lo que no.
| Nivel | Barreras | Soluciones que propone la guía |
|---|---|---|
| Sistema sanitario | Disponibilidad insuficiente de programas; falta de cobertura universal o de financiación pública | Cobertura sanitaria universal que incluya la rehabilitación; políticas nacionales que obliguen a ofrecerla; inversión sostenida; difusión de su beneficio económico |
| Profesional que deriva | Desconocimiento de la rehabilitación y de sus beneficios; tiempo y disponibilidad limitados para derivar | Sistemas de derivación automática estructurados; formación continuada e inclusión de la rehabilitación en los planes de estudios |
| Programa | Falta de financiación para la infraestructura y el equipo multidisciplinar; falta de adaptación a las necesidades individuales, sobre todo de mujeres, mayores, minorías étnicas y pluripatológicos | Aumentar la disponibilidad; ofrecer modalidades flexibles y centradas en la persona, presenciales, virtuales o remotas |
| Paciente | Transporte y distancia; costes directos y pérdida de ingresos por asistir; baja alfabetización en salud; no percibir la necesidad y desconocer que existe | Modalidades flexibles; reforzar la alfabetización con apoyo familiar y de iguales; aumentar el conocimiento con recursos culturalmente apropiados; recomendación explícita del médico responsable; garantizar que todos reciben invitación a la valoración inicial |
Dos datos de acceso que no se suelen citar. Los países con mejores densidades de programas, como Canadá, Suiza y el Reino Unido, son también los que tienen políticas de financiación de la rehabilitación. Y en el análisis de regresión de la auditoría nacional británica, mejorar el acceso en plazo aumentaría la inscripción un 14,3% y la finalización un 1,9%: la distancia entre esas dos cifras dice que abrir la puerta resuelve el problema de entrar, pero no el de quedarse.
En un estudio prospectivo y controlado con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria en 11 hospitales, la derivación automática combinada con una conversación con un profesional multiplicó por 8,41 la utilización del programa: 85,8% de derivación y 73,5% de inscripción, frente al 32,2% y el 29,0% de la derivación habitual. La derivación automática sola alcanzó un cociente de 3,27 (70,2% y 60,0%) y la conversación sola, 3,35 (59,0% y 50,6%) [16]. Ninguna de las dos por separado se acerca a lo que consiguen juntas.
Y recibir una invitación para acudir a la valoración inicial se identificó como determinante de la participación tanto en hombres (razón de posibilidades 4,22) como en mujeres (4,03) [17].
La guía explica por qué funciona el contacto humano: no saber que la rehabilitación existe es una de las barreras que más citan los pacientes que no completan el programa, y la recomendación explícita de un profesional, cara a cara y explicando en qué consiste y qué esperar, es lo que la derriba. La revisión Cochrane más reciente añade tres cosas que funcionan: modalidad híbrida, telerrehabilitación en domicilio, e intervenciones basadas en teoría del comportamiento, como las cartas de motivación o las llamadas y visitas estructuradas tras el alta [18]. Con una advertencia que la propia revisión hace: los componentes de muchas de ellas estaban tan mal descritos que no se pueden reproducir, y la certeza es baja para la inscripción y moderada para la adherencia y la finalización.
7 Que se quede, y que vuelvan los que nunca vienen
La adherencia varía muchísimo entre países, del 4% al 62%. Las barreras documentadas no son fisiológicas: no percibir la necesidad ni conocer el programa, cansancio y dolor con el ejercicio, preferir entrenar en casa por su cuenta, conflictos con el horario laboral y falta de personalización. En las mujeres que sí se inscriben, las tres mayores son la distancia, el transporte y las responsabilidades familiares. Lo que se ha probado contra eso: un metaanálisis halló eficacia moderada de las intervenciones dirigidas a promover participación y adherencia, sobre todo cuando se entregan a distancia; en la comparación entre domicilio y centro, de 19 estudios que informaron de adherencia 9 no encontraron diferencias, 6 favorecieron el domicilio y 1 el centro; y con tecnología móvil, la adherencia con aplicación fue 1,4 veces mayor que en los controles.
| Recomendación para mejorar la participación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Recomendación explícita del programa por el médico responsable y el resto del equipo | I | B2 |
| Derivación automática, con herramientas electrónicas, acompañada de una conversación individual con un profesional, en síndromes coronarios agudos y crónicos | I | B2 |
| Que todo paciente con síndrome coronario agudo o crónico reciba una invitación a la valoración inicial | I | B2 |
| Aumentar la disponibilidad de programas | I | C |
| Adaptar el programa a la mujer con síndrome coronario, disección coronaria espontánea o insuficiencia cardíaca | IIa | B1 |
| Telerrehabilitación o modalidad híbrida como alternativa a la presencial, para mejorar inscripción y adherencia | IIa | B1 |
| Intervenciones conductuales centradas en la persona y basadas en teoría, dirigidas a las barreras y a la motivación | IIb | B2 |
La mujer: se deriva menos, se inscribe menos y abandona más
La derivación es sustancialmente menor en mujeres, con cifras especialmente bajas en algunas situaciones como la miocardiopatía de Takotsubo. Las que participan suelen ser mayores que los hombres, con más frecuencia viudas y con más limitación funcional de partida, y las razones de la menor adherencia están identificadas: responsabilidades de cuidados, transporte, dificultades económicas y una carga mayor de ansiedad y depresión tras el episodio. A eso se suma algo que no pertenece a la rehabilitación pero la condiciona: tras un episodio coronario agudo, las mujeres reciben con menos frecuencia el tratamiento recomendado por las guías, tanto farmacológico como invasivo, y alcanzan menos los objetivos de colesterol LDL. El programa es eficaz en ambos sexos, aunque algunos trabajos apuntan a mejoras algo menores en capacidad de esfuerzo en ellas, y la información sobre situaciones que las afectan sobre todo a ellas (disección coronaria espontánea, isquemia sin lesiones coronarias obstructivas, cardiopatía congénita del adulto) sigue siendo escasa.
| Área | Acciones que propone la guía |
|---|---|
| Derivación | Formar a los profesionales para reconocer las barreras de género y subrayar la importancia del programa en la mujer; informarla pronto, durante el ingreso o en la consulta; ofrecer ayuda con el transporte o alternativa a distancia; simplificar el circuito de derivación; incorporar disparadores automáticos en la historia clínica electrónica; colaborar con organizaciones comunitarias, centros vecinales y grupos de apoyo; usar mentoras o embajadoras que animen a participar; vigilar de forma periódica las tasas de derivación y asistencia por sexo y usar esos datos para detectar huecos |
| Adherencia | Horarios flexibles, apoyo con el cuidado de los hijos, recursos de salud mental y telerrehabilitación supervisada |
| Eficacia | Intervenciones personalizadas que tengan en cuenta los factores de riesgo, las necesidades y las preferencias propias de la mujer, incluidos programas específicamente femeninos |
Una revisión sistemática describió qué programas dirigidos a mujeres existen y cómo se usan [19], y tres estudios aleatorizados recogidos en la revisión Cochrane muestran que los adaptados al género con orientación motivacional mejoran la participación. Lo que todavía no se sabe es qué componente concreto de esa adaptación produce el efecto.
El mayor, el joven y el que no puede pagar el autobús
El paciente mayor está infrarrepresentado pese a tener más enfermedad cardiovascular, y una de las causas que señala la guía es una suposición de los propios clínicos, no respaldada por los datos, de que se va a beneficiar menos; a eso se suman las barreras logísticas y económicas. Cuando el programa se adapta, la adherencia mejora, y quien lo completa obtiene mejoras en forma física, bienestar psicológico, mortalidad cardiovascular y reingresos. Las adaptaciones que nombra son concretas: intensidad más baja, progresión gradual, contenido educativo simplificado, material adaptado cuando hay deterioro cognitivo, consejo dietético con aporte proteico alto y sesiones en grupo, que mejoran la adherencia por la interacción social. Sugiere además incorporar geriatría al equipo. En esa línea ya comentamos la rehabilitación multidisciplinar posinfarto en adultos mayores.
El paciente joven, por debajo de 55 años, es el grupo que menos atención recibe y tiene perfil propio. La enfermedad le impacta con más fuerza en los proyectos vitales, las rutinas y la identidad, lo que se traduce en malestar psicológico, aislamiento social y problemas laborales y familiares que acaban reduciendo la calidad de vida y la adherencia [21]. Su perfil de riesgo también es distinto: más tabaquismo, obesidad y dislipemia, con estrés psicosocial, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz y factores no clásicos como la inflamación, la predisposición genética (por ejemplo, lipoproteína(a) elevada) y el consumo de drogas. Participa menos, en parte por una percepción muy concreta, que la rehabilitación cardíaca es cosa de gente mayor, y en parte porque el horario no le cuadra con el trabajo, los estudios o la familia y faltan programas pensados para su edad, con herramientas digitales y apoyo psicosocial.
Sobre el nivel socioeconómico, la revisión Cochrane recoge un estudio aleatorizado en el que los pacientes que recibieron incentivos económicos completaron más sesiones y tuvieron casi el doble de probabilidad de terminar el programa [20]. Con la cautela que merece un único trabajo, apunta a algo que se dice poco: para una parte de los pacientes, no acudir es un problema de dinero, no de motivación. Y sobre etnia y origen, en Estados Unidos la participación es menor entre pacientes negros, sobre todo por menor derivación, y la diferencia persiste tras ajustar por factores socioeconómicos; las barreras comunicadas son la discriminación percibida, la información escasa y experiencias sanitarias previas negativas. En minorías del sur de Asia pesan el idioma y las creencias culturales. En Europa la asociación es más débil, pero los datos son escasos.
Y después del programa: preparar el alta desde el primer día
El objetivo del programa no es la satisfacción durante las 12 semanas, sino que el paciente salga con herramientas, conocimiento y confianza para sostener la prevención secundaria, con consejo adaptado a sus preferencias y a sus normas culturales: la dieta tiene que contar con la cocina real de esa casa. El núcleo son las habilidades de autocuidado, es decir, enseñarle a reconocer los signos de alarma, a gestionar su medicación y a vigilar sus síntomas. Y aparecen dos cosas que no están en ningún otro sitio del documento. Una, la resiliencia psicológica: muchos salen con miedo persistente a otro episodio, y el apoyo emocional, los grupos de iguales y el refuerzo positivo, celebrando los hitos que el propio paciente se fija, ayudan a reconstruir la confianza en el cuerpo. Dos, la planificación anticipada de decisiones, sobre todo en insuficiencia cardíaca, para aclarar qué es lo que más importa a esa persona (funcionar en el día a día, la independencia, el alivio de los síntomas, la seguridad) e identificar a un representante; tenida pronto, con el paciente estable y acompañado, esa conversación reduce la incertidumbre, alivia la carga de los familiares y evita que las decisiones futuras las tome una crisis.
Lectura editorial de CardioTeca, no recomendación de la guía. Un teach-back al final de cada bloque educativo: dos minutos y sin material. Tres preguntas COM-B en la primera visita: qué sabe hacer, qué se lo impide y para qué lo quiere, anotadas, para que el plan salga de ahí y no de la plantilla. Una llamada antes del alta, con la derivación ya lanzada: es la intervención con más efecto medido de todo el documento, y en la mayoría de los hospitales españoles esa llamada la hace enfermería. Y contar la derivación y la asistencia por sexo: la guía lo pide, y es un dato que la unidad ya tiene aunque no lo mire.
Resumen
| Concepto | Lo que hay que retener |
|---|---|
| Resultados referidos por el paciente | Clase I. Preferir cuestionarios específicos de enfermedad. Las encuestas de experiencia no las recoge quien atiende a ese paciente |
| El nivel A de esa recomendación | Obtenido por la vía excepcional de la Sociedad Europea de Cardiología, con más del 90% de votos del grupo de trabajo, no por dos estudios aleatorizados. La guía lo declara |
| COM-B | Capacidad, oportunidad y motivación. Sin las tres, la conducta no cambia. Se explora con tres preguntas en la primera visita |
| Educación | Autocuidado I B1, educación con objetivos I B1, alfabetización I B2, teach-back IIb C. Empieza en el ingreso y los programas de 3 meses o más rinden más |
| Alfabetización en salud | Baja alfabetización, más mortalidad y más reingresos. Cuatro intervenciones sin coste: pareja, iguales, teach-back y seguimiento estructurado |
| Tabaco | Intervención y farmacoterapia, ambas I A. Mínimo un mes de duración. Dejar de fumar reduce el riesgo de muerte un 36% en enfermedad coronaria |
| Captación | Derivación automática más conversación con un profesional: por 8,41 la participación. Invitación a la valoración inicial: razón de posibilidades 4,22 y 4,03 |
| Barreras | Cuatro niveles: sistema, profesional que deriva, programa y paciente. Sólo dos se resuelven desde la unidad |
| Poblaciones que no llegan | Mujer, mayor, joven de menos de 55 años, nivel socioeconómico bajo y minorías étnicas, cada una con barreras y soluciones propias |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el modelo COM-B y cómo se aplica en la consulta de enfermería?
COM-B es el núcleo de la rueda del cambio de conducta, el modelo en el que se apoya la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca. Sostiene que para que una conducta cambie tienen que darse a la vez tres condiciones: capacidad (conocimiento, habilidades y capacidad física real), oportunidad (los factores externos que lo permiten, desde el turno de trabajo hasta quién cocina en casa) y motivación. En la consulta se traduce en tres preguntas: qué sabe hacer, qué se lo impide y para qué lo quiere. Sobre esa base, la intervención eficaz fija objetivos, sigue con automonitorización y retroalimentación, e incluye apoyo psicológico y social. Es una recomendación de clase I con nivel de evidencia B1.
¿Qué son las medidas de resultado referidas por el paciente y qué recomienda la guía ESC 2026?
Son cuestionarios validados con los que el propio paciente informa de sus síntomas, su estado funcional, su calidad de vida y sus conductas de salud. La guía recomienda con clase I valorarlos en todo paciente con indicación de rehabilitación cardíaca, cubriendo salud física y mental, y preferir los específicos de enfermedad combinados con uno genérico, porque los genéricos son menos sensibles al cambio en poblaciones como la insuficiencia cardíaca. Los cuestionarios de experiencia son otra cosa, y la guía pide expresamente que esos datos no los recoja el profesional que atiende a ese paciente. El argumento de fondo es que estos resultados son predictores independientes de mortalidad al año, de acontecimientos cardíacos y de reingreso.
¿Sirve de algo educar al paciente durante el ingreso, antes del alta?
Sí, y está medido. Una revisión sistemática de 43 estudios, de los que 32 con 6.057 participantes entraron en el metaanálisis, mostró que la educación en prevención secundaria iniciada en el hospital aumentó el conocimiento y la calidad de vida y redujo el riesgo de reingreso, con mejoras pequeñas pero significativas en colesterol LDL, presión arterial, asistencia al programa y adherencia a la medicación. La guía ESC 2026 sitúa el inicio de la educación lo antes posible tras el diagnóstico. Además, informar durante el ingreso de en qué consiste el programa y qué esperar de él es una de las intervenciones que más mejora la inscripción posterior.
¿Cómo se valora a un paciente fumador y cuánto debe durar la intervención?
La valoración recoge cinco cosas: el tipo de producto (cigarrillos, puros, cigarrillos electrónicos, tabaco sin humo), la frecuencia y la duración del consumo, el grado de dependencia a la nicotina, los intentos previos y las estrategias que usó en ellos, y la motivación medida con los cinco estadios del cambio (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento). Hay que buscar activamente las barreras, que la guía identifica como estrés, miedo a engordar y falta de apoyo social, y tener presente que el paciente con depresión o con enfermedad pulmonar necesita apoyo más intensivo. Sobre la duración, la guía es explícita: deben durar al menos un mes. La intervención de deshabituación y la farmacoterapia son ambas de clase I con nivel de evidencia A.
¿Qué barreras impiden que un paciente llegue a rehabilitación cardíaca?
La guía las ordena en cuatro niveles. Sistema sanitario: pocos programas y falta de cobertura o financiación pública. Profesional que deriva: desconocimiento del programa y falta de tiempo. Programa: falta de financiación para la infraestructura y el equipo multidisciplinar, y falta de adaptación a las necesidades individuales, sobre todo de mujeres, mayores, minorías étnicas y pluripatológicos. Paciente: transporte y distancia, costes directos y pérdida de ingresos por asistir, baja alfabetización en salud, y no percibir la necesidad ni saber que el programa existe. Sólo entre el 9% y el 50% de los indicados llega a participar. Las soluciones se reparten igual: unas dependen de una decisión política y otras se montan dentro de la unidad.
¿Por qué participan menos mujeres en rehabilitación cardíaca y qué se puede hacer?
Porque se las deriva menos, se inscriben menos y abandonan más. Las que participan suelen ser mayores que los hombres, con más frecuencia viudas y con más limitación funcional, y las barreras de adherencia son las responsabilidades de cuidados, el transporte, las dificultades económicas y una carga mayor de ansiedad y depresión. La guía ESC 2026 propone acciones concretas: formar a los profesionales para reconocer estas barreras, informar a la mujer pronto durante el ingreso, ayudar con el transporte u ofrecer alternativa a distancia, incorporar disparadores automáticos de derivación en la historia electrónica, usar mentoras y vigilar las tasas por sexo. En adherencia: horarios flexibles, apoyo con el cuidado de los hijos, recursos de salud mental y telerrehabilitación supervisada. Adaptar el programa a la mujer es clase IIa con nivel de evidencia B1.
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La educación del paciente en rehabilitación cardíaca es, en la guía ESC 2026, un componente con recomendaciones propias y no un añadido informal al programa de ejercicio: autocuidado con técnicas de cambio de conducta y educación con objetivos concretos son clase I con nivel de evidencia B1, tener en cuenta la alfabetización en salud y la digital es clase I con nivel B2, y el método teach-back entra como clase IIb con nivel C. Alrededor de ese núcleo, la guía desarrolla el modelo COM-B y la entrevista motivacional, la deshabituación tabáquica con dos recomendaciones de clase I con nivel A, la captación mediante derivación automática acompañada de una conversación con un profesional, y las medidas concretas para que lleguen al programa las mujeres, los mayores, los pacientes jóvenes y quienes tienen un nivel socioeconómico bajo. Todo ello sostenido por un dato que ordena las prioridades de cualquier consulta de enfermería: entre el 40% y el 80% de la información sanitaria que se da a un paciente se olvida de forma inmediata.
Ramón Bover Freire
