Revisión sistemática de la ultrafiltración en el síndrome cardiorrenal: Perspectivas terapéuticas

La insuficiencia cardíaca sigue siendo uno de los mayores retos clínicos en la medicina actual, con descompensaciones frecuentes que no solo afectan la calidad de vida de los pacientes, sino que también representan una carga significativa para los sistemas de salud. En este escenario, el manejo del síndrome cardiorrenal, donde la disfunción cardíaca y renal se entrelazan, plantea desafíos aún mayores. El enfoque terapéutico habitual para los síntomas congestivos es la terapia con diuréticos; sin embargo, en muchos pacientes, existen alteraciones hemodinámicas y/o de parámetros renales que impiden una escalada suficiente de la terapia diurética para lograr una descongestión adecuada. Además de la posibilidad de empeorar los parámetros renales y, en ocasiones, contribuir a la hipotensión, los diuréticos de asa con frecuencia causan alteraciones electrolíticas durante la eliminación de líquidos. Así, dosis altas de diuréticos, especialmente cuando la respuesta es pobre, pueden llevar a un deterioro renal y peores resultados clínicos en pacientes con congestión.

A lo largo de los años, se han explorado diversas estrategias para abordar el mejor enfoque terapéutico para este síndrome. Entre ellas, la ultrafiltración ha emergido como una técnica efectiva y prometedora. Esta técnica consiste en un proceso de eliminación de líquidos y solutos a través de membranas semipermeables, y ha mostrado ser beneficiosa para mejorar la sobrecarga de volumen y los síntomas asociados con el síndrome cardiorrenal. Este reciente trabajo de revisión sistemática aborda de manera exhaustiva el papel de la ultrafiltración como una alternativa terapéutica para aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y resistencia a diuréticos. La revisión incluye 13 estudios con 1100 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda. De estos, 568 recibieron tratamiento farmacológico estándar y 532 recibieron terapia de UF, en algunos casos combinada con diuréticos y en otros suspendiendo los diuréticos durante la técnica. Los principales hallazgos en los pacientes tratados con ultrafiltración fueron una tendencia hacia reducción en los niveles de creatinina al alta, mayor pérdida de peso y extracción de volumen. La ultrafiltración también se asoció de forma significativa a una reducción de la tasa de reingreso, sin impacto negativo en morbilidad y mortalidad.

Debe tenerse en cuenta que la ultrafiltración produce una eliminación mecánica de fluido isotónico respecto al plasma, por tanto, elimina más sodio que los diuréticos, sin producir la activación neurohormonal que estos producen y contribuyendo a reducir la presión hidrostática en la nefrona, evitando así la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Esto favorece la preservación de la función renal y la descongestión más efectiva, con mayores pérdidas de volumen y peso. En algunos estudios la ultrafiltración se ha asociado a empeoramiento de función renal. Es posible que la clave de estas diferencias este en las tasas de ultrafiltración utilizadas, que deben ser individualizadas en función del paciente, ya que la reposición intravascular lleva tiempo y las tasas altas de ultrafiltración pueden llevar a una hipovolemia relativa con hipotensión asociada. En estos aspectos también influye la modalidad de ultrafiltración utilizada.

En este metaanálisis se incluyeron estudios que analizan, además de la ultrafiltración convencional, la ultrafiltración con acceso periférico. Estos dispositivos periféricos son accesibles en las plantas de hospitalización convencional, permiten utilizar accesos venosos periféricos y funcionan con tasas de ultrafiltración lenta extrayendo el líquido de forma que dé tiempo a permitir el relleno intravascular. No existen en la literatura muchos trabajos que se centren únicamente en esta modalidad de UF. Nuestro grupo ha publicado previamente la comparación en insuficiencia cardíaca aguda de ultrafiltración de acceso periférico vs tratamiento diurético en 56 pacientes en práctica clínica real, encontrando que la UF, en comparación con el tratamiento convencional, produce una mayor descongestión y protección renal, reduce la carga total de diuréticos y acorta la duración de la estancia hospitalaria (López-Vilella R, et al. Therapeutic approach in heart failure with poor diuretic response: peripheral ultrafiltration vs. conventional treatment. ESC Heart Fail. 2023 Aug;10(4):2290-2297). Recientemente se ha publicado una serie más corta con ultrafiltración en un entorno hospitalario comunitario realizada por cardiólogos generales en 30 pacientes, encontrando resultados similares, con pérdida significativa de volumen, sin efectos renales adversos, con reducción de reingresos y un beneficio clínico subjetivo notable (Chinta VR, et al. Curr Probl Cardiol. 2024 Oct;49(10):102716).

En cuanto a los reingresos hospitalarios, frecuentes tras el ingreso por IC, los pacientes sometidos a terapia de ultrafiltración muestran en el presente metaanálisis tasas de reingreso más bajas. La mayor pérdida neta de sodio, la menor actividad neurohormonal y la mayor sensibilidad renal después de la ultrafiltración a los diuréticos debido a las “vacaciones diuréticas” explicarían la reducción de los reingresos hospitalarios a 30 días.

Finalmente, no se encuentra relación entre la ultrafiltración y la mortalidad. En la mayoría de los estudios revisados, el efecto de la ultrafiltración sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días o menos es incierto o nulo. Esto puede deberse en parte a la alta mortalidad en la insuficiencia cardíaca aguda, donde muy pocas estrategias terapéuticas han demostrado ser efectivas en su reducción, y la complejidad de esta patología. Por otro lado, el tratamiento con diuréticos tampoco ha demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia cardíaca aguda.

A pesar de estas limitaciones, este trabajo representa un esfuerzo valioso por sintetizar el conocimiento disponible y ofrecer una visión crítica del potencial de la ultrafiltración en el manejo del síndrome cardiorrenal, y destaca la importancia de considerar la ultrafiltración como una opción terapéutica viable en estos pacientes. Por todo ello La ultrafiltración no solo promete descongestión efectiva y predecible, sino que también se perfila como una herramienta con el potencial de mejorar indicadores clave como la función renal y la reducción de reingresos hospitalarios, sin afectar la mortalidad.