Estudio HERMeS: la telemonitorización reduce eventos graves en la fase vulnerable de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardiaca es una importante causa de morbimortalidad cardiovascular, particularmente tras una descompensación. Hasta la fecha, algunos métodos de monitorización remota invasiva y no invasiva han demostrado su utilidad para mejorar el pronóstico de la enfermedad, aunque sus resultados son limitados.

El estudio HERMeS ha evaluado el potencial de la tecnología móvil combinando telemonitorización y teleintervención estructurada en el riesgo de eventos y calidad de vida de pacientes en fase vulnerable tras una descompensación de insuficiencia cardiaca.

Se trata de un estudio fase 3, randomizado, controlado, abierto con asignación de eventos por un comité ciego, realizado entre 2018 y 2022 en 9 centros hospitalarios y un área de atención primaria dotados de programas especializados de seguimiento de IC de España con un seguimiento de 24 semanas.

Se incluyeron de forma consecutiva pacientes ≥ 18 años con diagnóstico de IC de acuerdo con los criterios vigentes de diagnóstico de las guías de práctica clínica, en la planificación del alta hospitalaria por descompensación o en los primeros 30 días posteriores tras ésta, independientemente de su FEVI y su entorno de tratamiento (Unidades de IC, Servicios de Cardiología, Medicina Interna u Hospitalización Domiciliaria). Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo moderado o severo sin cuidador competente, aquellos sin soporte social o institucionalizados.  

De forma balanceada de acuerdo a su fragilidad, se aleatorizaron en modo 1:1 a seguimiento convencional: citas presenciales (al menos cuatro sin límite máximo) con asistencia que al menos debía incluir enfermería especializada con educación para la medición de variables críticas de seguimiento (TA, FC o peso) e instrucciones para contactar con el equipo médico en caso de cambios significativas o control telemático: plataforma PIRENe, con telemonitorización diaria de variables y cuestionarios de salud y teleintervención proactiva por videoconferencia de acuerdo a alarmas preestablecidas.

El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular o empeoramiento de insuficiencia cardiaca, entendido como necesidad de tratamiento diurético endovenoso, ingreso hospitalario o complicación de un ingreso por otra causa cardiovascular o no cardiovascular. Los objetivos secundarios fueron los componentes del primario, hospitalización de > 24 horas de duración por cualquier causa, por insuficiencia cardiaca, por causa cardiovascular y no cardiovascular, visitas urgentes por IC y mortalidad por IC, por causa no cardiovascular y total.

Además, se analizó el número de contactos (planeados, no planeados y total) de ambos grupos, el número de alarmas en el control telemático, la adherencia al sistema electrónico y los cambios en los dos grupos en la prescripción del tratamiento óptimo.

Se incluyeron 506 pacientes (255 seguimiento telemático, 251 convencional) con una edad media de 73 años, 41% mujeres, 59% varones. El 42% tenían FEVI preservada, un 30% etiología isquémica y su comorbilidad era elevada (índice Charlson medio global 3.3). El 27% presentaba criterios de fragilidad y un 55% tenía soporte de un cuidador competente. El nivel educativo y habilidades tecnológicas fueron mayoritariamente bajos. La distribución de variables por grupos fue equilibrada.

El seguimiento finalizó prematuramente en 36 pacientes (14%) del grupo de seguimiento convencional y en 51 pacientes (20%) del grupo telemático (28 por renuncia o dificultades con el entorno digital).

Tras 6 meses, el objetivo primario compuesto se alcanzó en 43 pacientes (17%) del grupo en control telemático comparado con 102 (41%) en seguimiento convencional (HR 0.35, IC 95% 0.24-0.50, p<0.0001, reducción del riesgo relativo del 65%, NNT 3.8).  Se observaron reducciones significativas en sus dos componentes: HR empeoramiento de IC 0.30 (IC 95% 0.20-0.44, p<0.0001, reducción del riesgo relativo 70%) y HR mortalidad cardiovascular 0.46 (IC 95% 0.22-0.99, p=0.047, reducción del riesgo relativo del 54%). Asimismo, se apreciaron diferencias significativas a favor del grupo en seguimiento telemático en todos los objetivos secundarios incluyendo hospitalización por cualquier causa a expensas de reducción de hospitalización por IC, mortalidad por insuficiencia cardiaca y mortalidad total.

Los resultados fueron homogéneos entre subgrupos preespecificados de acuerdo con edad, fragilidad, FEVI y otras variables clínicas y psicosociales.

La valores de calidad de vida y autocuidado valorados basalmente con cuestionarios específicos fueron similares entre ambos grupos. Los pacientes incluídos en el seguimiento telemático presentaron mayores incrementos en el seguimiento.

En el análisis post-hoc se observó que el número de contactos con el equipo médico y de episodios de descompensación tratados y controlados con diuréticos orales fue significativamente mayor en el grupo de seguimiento telemático, planteando que la proactividad en la detección y tratamiento de los signos precoces de descompensación juega un papel clave en el beneficio de este modelo. No hubo diferencias en el uso del resto de tratamientos de la IC con impacto en la morbimortalidad.

Durante las 24 semanas de seguimiento, el sistema PIRENe generó 1.2 alarmas por paciente y semana (en total 11012, 29% de ellas con relación a posible evolución adversa según valores de variables o cuestionarios de seguimiento).  La adherencia a la transmisión de datos de los pacientes del grupo de seguimiento remoto fue del 77%.

En conclusión, el estudio HERMeS ha demostrado en práctica clínica real que una estrategia de seguimiento telemático basada en telemonitorización y teleintervención estructurada por videoconferencia sobre pacientes en fase vulnerable tras un ingreso por insuficiencia cardiaca reduce de forma significativa reingresos y mortalidad cardiovascular y total. Aunque se necesitan más datos para abordar la brecha digital o diseñar nuevos flujos de trabajo, en una medicina cada vez más interconectada es un hito que señala un camino a seguir.