La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD, acute decompensated heart failure en la literatura internacional) sigue siendo una de las primeras causas de hospitalización y de mortalidad cardiovascular. Y, sin embargo, la clasificamos con esquemas que apenas han cambiado en tres lustros. Un grupo internacional de expertos liderado por Chioncel, Mebazaa y Metra acaba de publicar en Cardiac Failure Review una revisión que señala el problema de fondo: las clasificaciones vigentes ofrecen una fotografía fija de un síndrome que es, por definición, dinámico [1].
Su propuesta, la clasificación TACCITT, intenta integrar lo que falta: el tiempo, la causa, las comorbilidades y, sobre todo, la trayectoria del paciente. Merece la pena entender por qué.
Por qué las clasificaciones actuales se quedan cortas
A diferencia del SCA o de los síndromes aórticos agudos, donde la elevación del ST o la afectación de la aorta ascendente disparan un algoritmo binario, la ICAD no cuenta con un único parámetro biológico o hemodinámico que la defina. Es, ante todo, un diagnóstico clínico.
Los autores repasan la evolución de las clasificaciones de la guía ESC entre 2008 y 2021 [2], y ninguna sale indemne:
- De novo frente a agudización de IC crónica. Sencilla, pero no orienta ni el tratamiento ni el destino del paciente. La mortalidad intrahospitalaria es similar entre ambas; la mortalidad al año, en cambio, es mayor en la agudización crónica. ¿Y qué significa esto? Que cada hospitalización por IC es, en sí misma, un predictor de mortalidad a largo plazo.
- Presión arterial sistólica al ingreso. Los umbrales propuestos en 2012 (menos de 85, 85 a 110 y más de 110 mmHg) nunca se validaron en ensayos aleatorizados. La PAS es un proceso que cambia en las primeras horas, no un número fijo en un punto temporal.
- Congestión y perfusión. Útil para estratificar riesgo, pero entre el 6% y el 9% de los pacientes de los registros recientes no encajan en ninguna de las cuatro categorías, y el esquema no distingue congestión derecha de izquierda.
- Perfiles clínicos. ICAD, shock cardiogénico, edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca derecha aguda. Reflejan la valoración a pie de cama, pero presentan gran variabilidad geográfica y solapamiento entre fenotipos.
Mención aparte merece la FEVI. En la fase aguda aporta menos de lo que cabría esperar: la gravedad de la congestión y la respuesta a la descongestión son similares en FEVI reducida y conservada. De hecho, el beneficio de optimizar el tratamiento tras la estabilización aparece en todo el espectro de FEVI, como mostraron STRONG-HF [3], EMPULSE con empagliflozina [4] y el análisis combinado de PIONEER-HF y PARAGLIDE-HF con sacubitrilo/valsartán [5]. La FEVI conserva valor, eso sí, en el estado de bajo gasto, donde una fracción muy deprimida apoya el uso de inotrópicos y la retirada transitoria de betabloqueantes.
TACCITT: una clasificación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en siete ejes
El núcleo de la revisión es un esquema multidimensional cuyo acrónimo resume siete dominios: desencadenantes (Triggers), etiologías (Aetiologies), comorbilidades (Comorbidities), fenotipos clínicos (Clinical phenotypes), ámbito asistencial (Individual settings of care), trayectorias (Trajectories) y tratamiento de base (Therapies).
La lógica es atractiva. En lugar de etiquetar al paciente con una categoría estática al ingreso, TACCITT lo sitúa en varios ejes a la vez y permite reclasificarlo según cómo responda. Distingue, por ejemplo, entre ICAD primaria, en la que la IC es el motivo del ingreso e impulsa la progresión cardíaca, e ICAD secundaria, en la que la descompensación surge durante un ingreso por infección, SCA o cirugía no cardíaca. La primera exige optimización completa del tratamiento y seguimiento estructurado; la segunda, un abordaje centrado en corregir el factor precipitante.
Sobre los desencadenantes, los autores introducen un matiz clínico relevante. Salvo excepciones como el infarto o la rotura de una estructura cardíaca, la mayoría son leves o moderados. Lo más plausible es que sea el deterioro progresivo del sustrato cardíaco lo que vuelve al corazón vulnerable. Es más, algunos supuestos desencadenantes, como la FA o una PAS elevada, pueden ser en realidad manifestaciones de ese deterioro o de la activación neurohormonal, y no su causa.
Trayectorias intrahospitalarias: cuatro respuestas, cuatro pronósticos
Aquí está, a mi juicio, la aportación más útil para el día a día. Según la respuesta a la descongestión inicial y de rescate, los pacientes siguen una de estas cuatro trayectorias:
| Trayectoria intrahospitalaria | Frecuencia | Pronóstico |
|---|---|---|
| Respuesta precoz con mejoría clínica y buena diuresis | 70-80% | Favorable; candidata ideal a titulación precoz del tratamiento |
| Respuesta inicial seguida de deterioro (empeoramiento intrahospitalario de IC) | 10-15% | Mortalidad elevada hasta 180 días; marcador de gravedad |
| Síntomas refractarios desde el inicio, con intensificación inmediata | Variable | Fisiología de IC avanzada; frecuente intolerancia al tratamiento |
| Curso descendente continuo | Variable | Muerte frecuente en las primeras horas del ingreso |
La lectura práctica es directa. La primera trayectoria es la candidata ideal para iniciar y titular precozmente el tratamiento. Las dos últimas son presentaciones típicas de IC avanzada, donde muchos pacientes no toleran el tratamiento y donde conviene plantear el soporte circulatorio mecánico temporal como puente a la recuperación, al dispositivo de asistencia ventricular o al trasplante.
Un apunte sobre la resistencia a diuréticos: la necesidad de escalar dosis o de combinar clases debe interpretarse como un marcador de gravedad y de descongestión incompleta, no como un objetivo terapéutico. Con la notable excepción de la empagliflozina, las estrategias de diurético añadido mejoraron la descongestión a costa de más efectos adversos, incluido el empeoramiento de la función renal.
Trayectorias a largo plazo: la insuficiencia cardíaca avanzada no es la regla
Pasado el ingreso, la evolución es muy heterogénea. Una minoría sigue un curso descendente hacia la IC avanzada, con eventos recurrentes y mal pronóstico. La mayoría, sin embargo, mantiene un patrón remitente-recurrente: tiene descompensaciones, pero conserva estabilidad a largo plazo.
Los datos desmontan cierto fatalismo. En un seguimiento a tres años con 10.363 pacientes, solo el 9%, los «ingresadores frecuentes», siguieron una trayectoria descendente con una media de 2,35 hospitalizaciones al año; el 90% restante tuvo apenas 0,5 ingresos anuales. En cohortes poblacionales, la incidencia acumulada de IC avanzada fue del 6,0%, 9,1% y 11,5% a los 2, 4 y 6 años del diagnóstico. Y cerca de la mitad de los pacientes con FEVI reducida mejoran su fracción en el seguimiento.
¿Y qué significa esto? Que clasificar por trayectoria permite anticipar el riesgo. Predicen un curso descendente la edad avanzada, el sexo masculino, una FEVI basal baja, la etiología isquémica, la disfunción renal y la carga de comorbilidades. La estabilidad, en cambio, se asocia a mayor FEVI basal, sexo femenino, péptidos natriuréticos más bajos y ausencia de comorbilidades extensas.
Qué cambia en tu consulta
El cambio de mentalidad que propone TACCITT es sencillo de enunciar. Ante una nueva descompensación, la pregunta no es solo «¿en qué perfil clínico está hoy?», sino «¿dónde está este paciente en su trayectoria?».
Una recaída en un paciente remitente-recurrente apunta a identificar y controlar el desencadenante: mejor control de la hipertensión si la PAS es alta, inmunización si las infecciones se repiten. Un episodio repetido en un paciente con trayectoria descendente señala progresión de la enfermedad y obliga a plantear la derivación a un programa de IC avanzada antes de que sea tarde. El tratamiento de base de partida, ya sea cuádruple terapia óptima, subóptima o intolerancia, completa el retrato y marca el margen real de mejora.
Implicaciones para la investigación
La revisión cierra con una idea que explica buena parte de la frustración del campo. Pese a la enorme inversión, la mayoría de los ensayos en ICAD han fracasado, en parte porque sus criterios de inclusión reflejan un fenotipo estático de ingreso y no la realidad dinámica y multifactorial de la descompensación.
Al capturar el momento temporal, el mecanismo dominante y la trayectoria, un esquema como TACCITT permitiría reclutar poblaciones más homogéneas en puntos de inflexión definidos y emparejar la intervención con el mecanismo predominante. Es una hipótesis de diseño, no una herramienta validada, pero apunta en una dirección razonable.
Adoptar una clasificación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada que integre desencadenantes, etiología, comorbilidades, perfil clínico y trayectoria, como propone el esquema TACCITT para la acute decompensated heart failure, no es un ejercicio académico. Es la condición para individualizar el tratamiento, anticipar el riesgo de IC avanzada y diseñar de una vez ensayos capaces de dar resultados positivos.
Referencias
- Chioncel O, Mebazaa A, Collins SP, et al. A contemporary perspective on acute decompensated heart failure classification: a state-of-the-art review from an international expert group. Card Fail Rev. 2026;12:e11.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400(10367):1938-52.
- Tromp J, Kosiborod MN, Angermann CE, et al. Treatment effects of empagliflozin in hospitalized heart failure patients across the range of left ventricular ejection fraction: results from the EMPULSE trial. Eur J Heart Fail. 2024;26(4):963-70.
- Morrow DA, Velazquez EJ, Desai AS, et al. Sacubitril/valsartan in patients hospitalized with decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2024;83(12):1123-32.
Ramón Bover Freire
