Varón de 41 años. Sin factores de riesgo cardiovascular conocidos. Sin antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatía hereditaria. Deportista recreacional en actividad regular (bici, correr y nadar, no competitivo) aunque confiesa llevar casi 2 años sin entrenar por paternidad reciente y exceso de trabajo.

Consulta porque se hace una ergometría convencional en medicina privada porque quiere volver a retomar el deporte y resulta positiva desde el punto de vista eléctrico, sin criterios clínicos, hemodinámicos ni electrocardiográficos de severidad. Le hacen un TAC coronario que muestra un origen anómalo de la Cx del seno coronariano derecho con salida independiente y trayecto retroaórtico. Resto de coronarias normales y sin calcio parietal.

Le han recomendado acudir a nuestro centro para ampliar estudio y obtener asesoría deportiva.

ECG y ecocardiograma normales.

ERGOESPIROMETRIA:

• Espirometría basal normal
• FC pico de 186 lpm, (que corresponde al 104% de su predicho)
• VAM 13 km/h (con 1% de inclinación)
• ECG positiva por descenso de ST a altas cargas de -2.5 mm en V4-V6 con inmediata recuperación a los pocos segundos de la recuperación
• Ausencia de arritmias
• VO2 pico de 38 ml/min/kg (3.04 l/min) que equivale al 101.6% de su predicho

A la vista del resultado de la CPET ¿qué consejo le damos a nuestro paciente?

A la paciente de la semana pasada, te recuerdo (mujer de 71 años, natural de Perú, que acude por un síncope súbito, sin pródromos ni palpitaciones ni dolor torácico, con golpe fuerte en costillas y varias fracturas. Sus padres murieron a más de 80 años. Su hermana murió súbitamente, ella cree que por un “aneurisma”. El ecocardiograma hecho de urgencia es normal y un ECG anodino con alteraciones inespecíficas de la repolarización), durante su ingreso se realiza un ECG de control estando asintomática (solo dolor costal por su golpe) ¿Qué te parece?

Paciente mujer de 71 años, natural de Perú, que acude por un síncope súbito, sin pródromos ni palpitaciones ni dolor torácico, con golpe fuerte en costillas y varias fracturas. Sus padres murieron a más de 80 años. Su hermana murió súbitamente, ella cree que por un “aneurisma”. El ecocardiograma hecho de urgencia es normal. Tiene este ECG. ¿Qué te parece?

Paciente de 71 años con miocardiopatía isquémica parcialmente revascularizada y FEVi del 35%, en situación de insuficiencia cardíaca crónica estable en NYHA II-III, remitido para valoración funcional y pronóstica. El paciente está correctamente tratado, con cuádruple terapia, incluyendo betabloqueo con 2.5 mg de bisoprolol al día. La espirometría basal es normal. Realiza una prueba en cicloergómetro, con un protocolo de 7.5 W/min y hace un tiempo total de prueba de 13 min y 10 segundos. ¿Qué os parece su prueba?

Paciente de 65 años ingresa en cardiología para realizar un “acto médico” programado. Porta un desfibrilador automático subcutaneo. El ECG que se le el día del ingreso es el siguiente. ¿Qué enfermedad cardiaca es el origen de sus males? ¿Qué síntomas esperarías a la vista del ECG? ¿Alguna idea de qué le vamos a hacer a este paciente?

Caso clínico interactivo de hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca: un varón de 64 años con diabetes y enfermedad renal crónica, que toma los cuatro pilares a la dosis objetivo, llega al control con un potasio de 5,6 mmol/L. En seis decisiones se confirma la cifra, se busca la causa, se ajusta el tratamiento sin perder los pilares y se decide si hace falta un quelante de potasio.

Caso clínico interactivo: una mujer de 77 años con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida vuelve a la consulta con 4,1 kg más que hace dos semanas. En cada paso se decide dónde y cómo se descongestiona, y el caso enseña cómo responden su peso, el sodio en orina y la diuresis.

Caso clínico interactivo de insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: una mujer de 71 años con diabetes y enfermedad renal crónica, desde su primer ingreso hasta la revisión de los tres meses. En cada paso se decide la descongestión antes del alta, los cuatro pilares, el hierro, la visita del potasio y la titulación, con la guía ESC 2026 y las fichas técnicas.

Paciente de 58 años que hace una hora ha empezado con sensación de dolor torácico opresivo. Se le hace un ECG que muestra lo siguiente. ¿Crees que el dolor es de origen cardiológico?

Tres residentes que acaban de comenzar a rotar en mi unidad discuten apasionadamente sobre las gráficas del paciente que acabamos de realizar. Uno de ellos defiende que se trata de una hipertensión pulmonar, otro que se trata de una insuficiencia cardíaca y otro que el problema es evidentemente respiratorio. Yo no les he contado nada del paciente, como tampoco os lo hago a vosotros. ¿Con quién os posicionáis y por qué?

Paciente de 45 años, en tto con fármacos para la ansiedad, que se queja de palpitaciones paroxísticas que duran unos segundos y desaparecen de manera espontánea. Usted, tras una exploración física normal, realiza este ECG con poca fe. ¿Puedes saber la causa de sus palpitaciones?

Tres capítulos sobre diagnóstico, anticoagulación y profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, con tablas de dosis, olvidos y cambios de fármaco.

Nicolás Manito revisa un interesante artículo publicado en Cardiorenal Medicine que propone un algoritmo práctico para iniciar y titular las terapias según el grado de función renal.

Paciente que viene a la consulta para un preoperatorio. Cuenta alguna palpitación aislada. Se realiza este ECG. Incluso desenchufando la cama sigue saliendo así. ¿A qué es debido este trazado tan vibrado?

Varón de 66 años, hipertenso, fumador y diabético, con deterioro funcional progresivo de varios meses de evolución, que se queja sobre todo de disnea con esfuerzos cada vez menores. Valorado en consultas de cardiología, se hace un ECG anodino y un ecocardiograma con leve hipertrofia septal, disfunción diastólica y valvulopatía degenerativa leve sin repercusión. Su médico, sospechando etiología isquémica, le pauta un parche de nitrato y AAS, y le solicita ergoespirometría y analítica. Viene a hacer la prueba 2 meses después. Refiere estar peor, además de llevar varias semanas con molestias abdominales y deposiciones oscuras. Antes de hacer la prueba miramos la analítica que le pidieron, donde destaca: Hb 11.2, creatinina 1.4, urea 87, NT pro BNP 614. Os dejo su prueba.

Paciente de 83 años que viene por astenia de unos días de evolución. También se queja de disnea cuando trata de caminar por el parque de al lado de su casa en trayectos que hace no mucho podía realizar. El ECG muestra lo siguiente...

Paciente octogenario, sin antecedentes cardiológicos de interés, más allá de una HTA que está en tratamiento. Viene por cansancio de varios meses de evolución. Se le realiza un ECG que es el siguiente. La máquina sugiere unos cuántos diagnósticos, ¿estás de acuerdo con algún diagnóstico de la máquina?

En base a la prueba mostrada, ¿serías capaz de, razonadamente:

1. Argumentar a qué procedimiento se le ha sometido al paciente recientementey 2. Sugerir la causa de su deterioro funcional?

Paciente fumador muy importante de 76 años que acude por palpitaciones… y tiene este ECG. ¿Qué te parece?

Paciente de 76 años, con antecedentes de IAM, que ingresa por síncope de perfil cardiogénico. A las 3 AM de la madrugada le avisan porque se ha registrado lo siguiente en la monitorización telemétrica. Ha durado unos segundos de duración, ha cedido espontáneamente. No ha producido síntomas pues el paciente está durmiendo. Cuando le han despertado, el paciente está bien y niega síntomas.

Y finalizamos con nuestro paciente del último mes. Recordamos, paciente varón de 52 años, hipertenso, con ligera hipertrofia septal y FEVi normal. Síndrome ansioso con clara personalidad hipocondríaca. Practica ciclismo de manera recreacional, 2-3 días por semana, haciendo rutas de montaña de unos 50-60 km, "a su ritmo", con buena tolerancia. Desea hacer una revisión preventiva, porque está muy preocupado por "las cosas que oye que pasan a veces a los deportistas". En las 2 CPET previas, las fugas de la VE nos impidieron extraer conclusiones adecuadas. ¿Qué os parece esta prueba?

Este ECG es menos “brutal” que los de las semanas anteriores, pero merezca la pena que te aprendas el patrón y lo tengas siempre en la cabeza. Paciente de 40 años. Ha sido dada de alta hace 7 días por neumonía covid. Acude con más fatiga que cuando se fue de alta.

Paciente de 40 años, asintomático, con alguna palpitación aislada cuando está nervioso.

Seguimos con el paciente de hace 2 semanas. Recordamos, paciente varón de 52 años, hipertenso, con ligera hipertrofia septal y FEVi normal. Síndrome ansioso con clara personalidad hipocondríaca. Practica ciclismo de manera recreacional, 2-3 días por semana, haciendo rutas de montaña de unos 50-60 km, "a su ritmo", con buena tolerancia. Desea hacer una revisión preventiva, porque está muy preocupado por "las cosas que oye que pasan a veces a los deportistas".

En la CPET previa, hecha en cicloergómetro con un protocolo en rampa de 25 W/min, alcanzó una carga pico de 240 W, a pesar de lo cual el VO₂es muy bajo. Pero la VE apenas subió porque tenía la mascarilla mal ajustada. Repetimos la prueba a la media hora de la anterior, con la mascarilla mejor ajustada. La ventilación se incrementa claramente mucho más. ¿Qué os parece ahora la prueba?

Otro de esos ECGs que uno no necesita información clínica para diagnosticarlo.

Durante estas próximas semanas vamos a ver 4 ECGs de patologías poco frecuentes pero que hay que saberse de memoria, por la que repetimos el ECG muchas veces para que os los aprendáis bien. Son ECGs de saber identificar más que de saber “leer estructuradamente”. ECGs con un “pattern recognition” que es preciso aprenderse. Aquí va el primero.

Paciente varón de 52 años, hipertenso, con ligera hipertrofia septal y FEVi normal. Síndrome ansioso con clara personalidad hipocondríaca. Practica ciclismo de manera recreacional, 2-3 días por semana, haciendo rutas de montaña de unos 50-60 km, "a su ritmo", con buena tolerancia. Desea hacer una revisión preventiva, porque está muy preocupado por "las cosas que oye que pasan a veces a los deportistas". Hace una CPET en cicloergómetro, con un protocolo en rampa de 25 W/min, alcanzado una carga pico de 240 W. Con esta prueba, ¿podemos dejarle tranquilo y decirle que siga haciendo bici? ¿merece la pena preocuparle? ¿harías alguna exploración adicional?

Paciente de 80 años, diagnosticada de fibrilación auricular crónica. Acude por astenia y disnea de esfuerzo. No le apetece caminar. No ha presentado síncope. Este es su ECG.

Paciente de 88 años, portador de marcapasos monocameral, diagnosticado de extrasístoles ventriculares benignos, que acude con malestar general, disnea y molestia torácica que empezaron ayer, hace 12h. Le haces un ECG que muestra lo siguiente.

Paciente mujer de 71 años, con valvulopatía reumática con doble lesión mitral ligera e insuficiencia aórtica ligera-moderada, FEVi normal, sin datos sugerentes de HTP, portadora de marcapasos desde hace 6 meses por BAV completo. Presenta disnea de esfuerzo de larga evolución, con mareos también al caminar, que se han agudizado en el último año. Le dijeron que con el marcapasos mejoraría, pero no ha sido así. Se realiza una CPET en cicloergómetro. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

Paciente que viene a la consulta porque hace unos días, coincidiendo con un virus ha estado fatigado, pero se ha recuperado de manera espontánea. Hace 6 meses estuvo sintomático con dolor torácico durante uno o dos días, que achacó a un virus.